呼吸暫停試驗(yàn)判定腦亡安全性及倫理問(wèn)題

1、呼吸暫停試驗(yàn)判定腦死亡安全性及倫理問(wèn)題,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第309臨床部ICU 馬朋林,Overview,腦死亡的判定 不同方法的比較 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 臨床研究 有關(guān)倫理問(wèn)題,1、腦死亡的判定,定義：包括腦干在內(nèi)的全腦功 能喪失不可逆 臨床判定： 1、深昏迷（原因明確） 2、腦干反射消失 3、無(wú)自主呼吸,自主呼吸的判定方法(1),

2、經(jīng)典脫機(jī)實(shí)驗(yàn)（2019 ANS） 純氧通氣10分鐘 (PaO2>200mmHg） 斷開呼吸機(jī)，以6 L/分鐘氧氣經(jīng)氣管 導(dǎo)管吹入8分鐘，待PaCO2上升超過(guò) 60 mmHg后（4~8分鐘）繼續(xù)觀察1 分鐘，記錄呼吸動(dòng)作。,,臨床并發(fā)癥,高碳酸血癥 低血壓 心率失常 肺動(dòng)脈高壓氣胸,低頻通氣：1-2次/分鐘機(jī)械通氣

3、 影響試驗(yàn)可靠性 達(dá)到目標(biāo)值時(shí)間延長(zhǎng),自主呼吸的判定方法(2),,人工CO2吸入（Lang） 縮短試驗(yàn)時(shí)間 增加試驗(yàn)敏感性 減少并發(fā)癥,自主呼吸的判定方法(3),,2、不同呼吸暫停試驗(yàn)方法比較,Part 1動(dòng)物試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組（腦死亡）：N=6對(duì)照組（非腦死亡）：N=4,雜種犬腦死亡動(dòng)物模型,呼吸暫停試驗(yàn)方法——傳統(tǒng)

4、方法,條 件：1. T>36.5℃；2. SBP>90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg；4.無(wú)藥物影響試驗(yàn)步驟：1. 純氧通氣10分鐘 (PaO2>200mmHg） 2. 斷開呼吸機(jī)，以6 L/分鐘氧氣經(jīng)氣管 導(dǎo)管吹入8分鐘，待PaCO2上升超

5、過(guò) 60 mmHg后（4~8分鐘）繼續(xù)觀察1 分鐘，記錄呼吸動(dòng)作。,呼吸暫停試驗(yàn)方法——吸入CO2方法,氣管插管末端連接‘T’型管，并分別與呼吸機(jī)回路及CO2氣體管路連接。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使PaCO2維持在35-40 mmHg，試驗(yàn)開始以100%純氧機(jī)械通氣10分鐘后（PaO2>200mmHg，預(yù)氧合）不斷離呼吸機(jī)，打開

6、CO2閥門向吸入氣中混入1.5 升/分鐘 CO2 1分鐘，使PaCO2上升超過(guò)60 mmHg后，斷開呼吸機(jī)，以6 升/分鐘氧氣經(jīng)氣管導(dǎo)管吹入，繼續(xù)觀察呼吸動(dòng)作1分鐘。,試 驗(yàn) 結(jié) 果（1）,圖 例 說(shuō) 明 試驗(yàn)A：傳統(tǒng)方法 A0：FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘 A1：脫機(jī)，吸入O2 6L/Min 4分鐘 A2：吸入O2 6L/Min 8分鐘試驗(yàn)B：吸入 CO2 法

7、 B0：FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘 B1：吸入CO21分鐘 B2：脫機(jī)，吸入O2 6L/Min 1分鐘,Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響,Apnea testing 對(duì)HR 的影響,Apnea testing 對(duì)Pawp 的影響,Apnea testing 對(duì)PAP 的影響,Apnea testing 時(shí)血?dú)庾兓?Apnea testing 時(shí)血?dú)庾兓?Apnea testing 時(shí)血?dú)?/p>

8、變化,A組：傳統(tǒng)方法, S1: FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘；S2：吸入O2 6L/Min 4分 鐘；S3：吸入O2 6L/Min 8分鐘B組：吸入CO2法，S1：FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘；S2：吸入CO21分鐘； S3：脫機(jī)，吸入O2 6L/Min 1分鐘。,試 驗(yàn) 結(jié) 果（2）,為排除血管活性藥物對(duì)觀察指標(biāo)的影響，本研究在麻醉、足量肌松劑（琥珀酰膽堿）靜脈滴注條件下

9、，觀察呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)犬（N=6）循環(huán)、血?dú)饧敖M織氧代謝的影響。,試驗(yàn)A：傳統(tǒng)方法 S1：FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘 S2：脫機(jī)，吸入O2 6L/Min 4分鐘 S3：吸入O2 6L/Min 8分鐘 S4：重新機(jī)械通氣后4分鐘試驗(yàn)B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%機(jī)械通氣10分鐘 S2：吸入CO21分鐘

10、 S3：脫機(jī)，吸入O2 6L/Min 1分鐘 S4：重新機(jī)械通氣后4分鐘,基礎(chǔ)值：試驗(yàn)A或B開始前所測(cè)定值,Apnea testing 時(shí)血?dú)庾兓?Apnea testing 時(shí)血?dú)庾兓?Apnea testing 時(shí)血?dú)庾兓?Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響,Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響,Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響,Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響,Apnea testing

11、 對(duì)血乳酸的影響,2、不同呼吸暫停試驗(yàn)方法比較,Part 2臨床研究,Apnea testing 臨床觀察,共進(jìn)行13例腦死亡病人呼吸暫停試驗(yàn) 其中試驗(yàn)結(jié)果: 陽(yáng)性12例 陰性1例,呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)HR的影響,N=12,呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)Pawp的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)MAP的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)PAP的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗(yàn)

12、對(duì)PO2的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)PCO2的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗(yàn)對(duì)pH的影響,N=12,病例 1,梁懷紅, 男, 41歲, 體重70kg 腦外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后腦疝,機(jī)械通氣24小時(shí)機(jī)械通氣條件： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH2O （吸入CO2 2L/Min，1.5Min),Apnea t

13、esting 時(shí)血?dú)庾兓ɡ?）,試驗(yàn)A 基礎(chǔ) S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234

14、 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6試驗(yàn)B 基礎(chǔ) S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2

15、 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2: 2L/Min,1 minute, 試驗(yàn)結(jié)果陰性（呼吸恢復(fù)）,Apnea testing 對(duì)循環(huán)的影響（例1）,試驗(yàn)A 基礎(chǔ)

16、S1 S2 S3 S4HR 85 81 96 -- 88MAP 88 94 110 -- 103 PAP 18 17

17、 25 -- 18NE 0.15 0.15 0.10 0 .10 (ug/kg/min)試驗(yàn)B 基礎(chǔ) S1 S2 S3 S4HR 79

18、78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 19 17 17 18NE 0.15 0.15

19、 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min),總 結(jié),傳統(tǒng)呼吸暫停試驗(yàn)方法——存在的問(wèn)題,1. 嚴(yán)重并發(fā)癥： 嚴(yán)重低血壓、呼吸性酸中毒、肺動(dòng) 脈高壓、室性心律失常、氣胸等2. 組織損害（尤其腦組織）3. 恐懼心理（8-10分鐘無(wú)通氣）,1. 傳統(tǒng)方法： MAP?, HR ?， PAP?，Lac ?2.

20、 吸入CO2：較傳統(tǒng)方法優(yōu)越 Testing 時(shí)間短； 對(duì)循環(huán)影響??； 不影響組織灌流,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果,與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致 對(duì)循環(huán)影響較動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小 兩種方法均能保證機(jī)體氧供 未見明顯低血壓、心律失常發(fā)生,臨床試驗(yàn)結(jié)果,兩種方法比較,傳統(tǒng)方法可引起輕微肺動(dòng)脈高壓吸入CO2法能

21、避免該問(wèn)題發(fā)生后者試驗(yàn)時(shí)間顯著縮短，提高安全性,有關(guān)腦死亡醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題,死亡概念轉(zhuǎn)變帶來(lái)的問(wèn)題 心臟停止搏動(dòng) 腦死亡腦死亡判定過(guò)程帶來(lái)的問(wèn)題 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者：OK 不符合者：加劇損害？？,家屬的知情權(quán)與選擇權(quán)醫(yī)療資源利用 個(gè)人利益 社會(huì)利益,謝 謝,docin/sans