抗休克藥

1、第六節(jié) 抗休克藥,休克是人體受到各種有害刺激的強(qiáng)烈侵襲時(shí)引起的有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程，為一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各種嚴(yán)重疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥。引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。,如果持續(xù)時(shí)間過(guò)久，

2、細(xì)胞代謝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，細(xì)胞膜及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。患者表現(xiàn)為頭暈、乏力、神志淡漠或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細(xì)數(shù)或測(cè)不到、血壓下降、尿量減少等。如果不及時(shí)采取有效的急救措施，病人將急轉(zhuǎn)到不可逆的階段，使生命器官的功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害而造成死亡。,產(chǎn)生休克的原因多種多樣，按病因可分為：1.心源性休克 由于心臟收縮功能?chē)?yán)重障礙，導(dǎo)致心排出量急劇減少。常見(jiàn)原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急

3、性心包填塞、心室射血障礙等。2.低血容量性休克 由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導(dǎo)致心排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。,3.分配失調(diào)性休克 由于周?chē)苁婵s功能失常，廣泛的末梢血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙，包括感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等。休克發(fā)生的根本原因是器官灌注不足，因此治療休克必須從改善和增加組織灌注入手。為此

4、，要保證足夠的循環(huán)血量，保證循環(huán)系統(tǒng)通暢和一定的灌注壓，而灌注壓主要取決于心臟泵血功能和適當(dāng)?shù)耐庵茏枇Α?治療休克應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段，采取相應(yīng)的措施。在病因治療的基礎(chǔ)上保證有效通氣量，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用心血管活性藥物以保證重要臟器的血液供應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，糾正代謝紊亂，改善細(xì)胞代謝等。目前隨著微循環(huán)理論及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。休克的治療已從傳統(tǒng)的單用升壓藥提高血壓的方法，轉(zhuǎn)向采用

5、綜合治療措施。,其藥物治療由單純以血管活性物質(zhì)改善微循環(huán)的方法，發(fā)展到聯(lián)合應(yīng)用血管內(nèi)皮保護(hù)劑、自由基清除劑、抗血小板藥、花生四烯酸代謝物拮抗藥、以及細(xì)胞能量合劑，穩(wěn)定細(xì)胞膜及基因治療，并取得一定的療效，降低了休克的死亡率。用于抗休克的藥物主要有：作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，包括擴(kuò)血管藥、縮血管藥和正性肌力藥物如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素，以及其他一些與抗休克有關(guān)的藥物如阿片受體阻斷劑、磷酸二酯酶,抑制劑、花生四烯酸代謝抑制劑、休克細(xì)胞因子拮

6、抗劑、內(nèi)毒素拮抗劑、抗氧自由基藥物、誘生型一氧化氮合酶特異性抑制劑等。目前，仍以作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物最為常用。在用藥選擇時(shí)應(yīng)充分考慮患者的病因、病理生理、持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥和病人體質(zhì)等情況。在病因治療的前提下，采取綜合治療的措施。,一、作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 （一）擴(kuò)血管藥物硝普鈉 Sodium nitroprusside 【作用與作用機(jī)制】 本品能直接擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前后負(fù)荷，降低左室射血阻力及左

7、室充盈壓，從而增加心排出量和組織血流灌注量，改善微循環(huán)。同時(shí)本品不增加心肌收縮力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普鈉能使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮及激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，舒張血管。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 硝普鈉性質(zhì)不穩(wěn)定，口服不吸收。靜脈滴注后立即達(dá)血藥高峰，其水平隨劑量而變化。靜脈滴注5分鐘見(jiàn)效，停藥后作用能維持2～15分鐘。本品由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)氰化物代謝為硫氰酸鹽，代謝物無(wú)擴(kuò)張血管活性，氰化物可參與維生素B

8、12的代謝過(guò)程。由于本品顯效快，作用持續(xù)時(shí)間短，因而可以通過(guò)調(diào)整滴速和劑量，使血壓控制在一定水平。代謝產(chǎn)物由腎排泄。,【適應(yīng)證】 主要適用于治療急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其適用于左室射血阻抗或左室充盈壓顯著增高（＞20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血壓危象。【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 1．短期適量應(yīng)用，無(wú)明顯不良反應(yīng)。本品的毒性反應(yīng)來(lái)自氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝物，如果氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫

9、氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常，,也可發(fā)生中毒。長(zhǎng)期或大量用藥，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽在血中濃度過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致甲狀腺功能低下，妨礙碘的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎功能減退時(shí)，排泄速度減慢，硫氰酸鹽的半衰期延長(zhǎng)，易蓄積中毒，出現(xiàn)惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神癥狀、視力模糊、譫妄、眩暈、氣短等癥狀。為防止蓄積中毒，持續(xù)滴注超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽的濃度，當(dāng)其濃度大于10mg/100ml時(shí)應(yīng)停藥。肝功能不全者慎用。,2．氰化物中毒或超極量時(shí)，可出現(xiàn)反

10、射消失、心音遙遠(yuǎn)、昏迷、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸表淺、瞳孔散大。此外還可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥、靜脈炎，代謝性酸中毒等。3．本品水溶液不穩(wěn)定，對(duì)光敏感，應(yīng)臨用前配制，并注意溶液配制時(shí)間超過(guò)4小時(shí)不宜使用，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。藥液對(duì)局部有刺激性，靜滴時(shí)謹(jǐn)防藥液外漏。,4．本品降壓作用迅速，給藥時(shí)應(yīng)密切觀察，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，不超過(guò)每分鐘10μg/kg,防止血壓下降過(guò)快過(guò)多，加重病人休克癥狀。5．腎功能不全應(yīng)用本品超過(guò)4

11、8小時(shí)，須每日測(cè)定氰化物、硫氰酸鹽濃度，保持氰化物不超過(guò)3mmol/L，硫氰酸鹽不超過(guò)100mg/L。,【劑量與用法】 用藥前充分補(bǔ)充血容量，將50mg溶于5%葡萄糖注射液3～5ml中，再用葡萄糖液500ml稀釋成100μg/ml的藥液，緩慢滴入。速度不超過(guò)每分鐘3μl/kg，并監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整滴速?！鞠嗷プ饔谩?與其它降壓藥合用使血壓劇降；與多巴酚丁胺合用，可增加心排出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓；與擬交感胺類(lèi)合用，本品降壓作用減弱。,

12、【臨床評(píng)價(jià)與選藥原則】 本品為強(qiáng)而短效的擴(kuò)血管藥，可改善心內(nèi)膜下心肌的血液供應(yīng)，減輕心肌缺氧，縮小梗死范圍。用藥后患者左室功能改善，心搏量增加，心臟指數(shù)增加，肺淤血改善，呼吸困難減輕，腎血流量增加，尿量增加，病死率降低。,多巴胺 dopamine【作用與作用機(jī)制】 本品是唯一可直接增加腎血流，改善腎功能的最常用擬腎上腺素藥物，既是交感神經(jīng)遞質(zhì)生物合成的前體，也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)之一，藥用多巴胺為人工合成品。本品對(duì)心血管系統(tǒng)的D1、α、

13、β受體有興奮作用，可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，還可以干擾醛固酮的合成，產(chǎn)生排鈉利尿的作用。小劑量時(shí)（每分鐘0.5～2.0μg/kg）作用于腎、腸系膜血管及冠狀動(dòng)脈的D1受體,使血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及尿鈉增加。中劑量（每分鐘2～10μg/kg）直接興奮D1、β1受體，同時(shí)促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心率、心搏出量增加，心肌耗氧量輕度增加，皮膚、粘膜血管收縮，腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，從而使休

14、克時(shí)血液分配合理。大劑量（每分鐘大于10μg/kg）由于α受體興奮占優(yōu)勢(shì)，外周血管、腎、腸系膜動(dòng)脈均收縮，使血壓和外周總阻力增加，腎血流下降、尿量減少。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 由于本品的血管收縮作用，不能皮下或肌內(nèi)注射，口服易在腸肝被破壞，不能達(dá)到有效血藥濃度，故一般靜脈滴注給藥。靜脈滴注后在體內(nèi)分布廣泛，不通過(guò)血-腦脊液屏障。靜脈注射5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)作用5～10分鐘，作用時(shí)效長(zhǎng)短與劑量不相關(guān)。半衰期約為2～7分鐘，進(jìn)入體內(nèi)的藥物約75%在

15、體內(nèi)迅速被單胺氧化酶、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶及多巴胺β-羥化酶代謝，代謝產(chǎn)物由腎排泄，另有25%被腎上腺神經(jīng)末梢攝取，轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。,24小時(shí)內(nèi)排出約80%，尿中以代謝物為主。清除率234～330L/h?！具m應(yīng)證】 本品作用快而短，常用于治療感染性、心源性、創(chuàng)傷性休克，特別是伴有腎功不全、心排出量降低、周?chē)茏枇ι?，而血容量已補(bǔ)足的患者更為適宜。也可治療充血性心衰、心跳驟停、心臟手術(shù)、腦缺血急性期，急性無(wú)尿性腎衰等。,【不良

16、反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 不良反應(yīng)一般較輕、少，偶有惡心、嘔吐，劑量過(guò)大或滴速過(guò)快，可出現(xiàn)呼吸困難、心律失常、心絞痛、頭痛，采用慢滴速和停藥，癥狀即可消失。過(guò)量所致高血壓可用酚妥拉明拮抗。本品在每分鐘10～15μg/kg的劑量時(shí)，可引起肺毛細(xì)血管楔壓升高，可能并發(fā)肺血管充血，加重低氧血癥，加用酚妥拉明可減輕此不良反應(yīng)。靜脈滴注時(shí)，發(fā)生外漏可引起局部缺血、壞死。,可用酚妥拉明5～10mg加生理鹽水10ml作局部浸潤(rùn)注射。偶見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)異常、豎

17、毛反應(yīng)和血尿素氮升高。在用本品治療休克前，宜先補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。本藥在堿性溶液中失活，故不能加于堿性溶液中?？焖傩托穆墒СＮ醇m正前及嗜鉻細(xì)胞瘤禁用。本藥在單胺氧化酶作用下代謝失效，故應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的病人，應(yīng)將本品用量減少到常用量的1/10。心梗、動(dòng)脈硬化、高血壓及血管阻塞性疾病者須慎用。,在使用本品過(guò)程中，必須進(jìn)行血壓、心排血量、心電及尿量監(jiān)測(cè)?！緞┝颗c用法】 因休克病人對(duì)該藥反應(yīng)的個(gè)體差異大，故用量范圍廣。將本品20

18、mg加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，開(kāi)始1～5μg/min，使心排出量、腎血流量增加。較重病人開(kāi)始可用每分鐘5μg/kg，以后根據(jù)心排出量、尿量、血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量不宜超過(guò)每分鐘10μg/kg，心內(nèi)注射每次20mg。,【相互作用】 本品不宜與環(huán)丙烷或鹵化羥類(lèi)麻醉藥同用，以免心肌應(yīng)激性增加而致心律失常。氟哌啶醇和吩噻嗪類(lèi)可阻斷腎、腸系膜等臟器血管上的多巴胺受體，而拮抗本品對(duì)這些部位血管的作用，故不能同時(shí)應(yīng)用。與

19、胍乙啶、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用，可增強(qiáng)多巴胺的效應(yīng)，引起高血壓、心律失常等。,【臨床評(píng)價(jià)】 多巴胺是目前國(guó)內(nèi)外臨床最常用的抗休克藥物之一。作用較理想，是唯一能增加腎血流量，改善腎功能的擬腎上腺素藥物，能使休克患者的動(dòng)脈壓、心排出量、重要臟器血管的血流灌注量及尿量均增加。與異丙腎上腺素相比，本品具有增加心率的作用小、心肌耗氧較少、尿量增加較多及在劑量不大時(shí)很少引起心律失常等優(yōu)點(diǎn)。,異丙腎上腺素 Isoprenaline【作用與作用機(jī)制】

20、本品為非選擇性腎上腺素β受體激動(dòng)劑。對(duì)β1受體的作用使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排出量增加，傳導(dǎo)加速、收縮壓升高，對(duì)正位起搏點(diǎn)的興奮作用強(qiáng)，收縮期及舒張期縮短。對(duì)β2受體的作用可舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，使舒張壓下降，脈壓加大，增加組織灌注，改善微循環(huán)，舒張靜脈，使中心靜脈壓下降。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 口服無(wú)效，舌下給藥能擴(kuò)張局部血管，從粘膜靜脈叢迅速吸收，但不規(guī)則，吸入給藥，部分吸收，作用時(shí)間持續(xù)為2小時(shí)，24小時(shí)幾乎完全排出。進(jìn)入體內(nèi)

21、后可被肺、肝等組織內(nèi)的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）代謝失活，但單胺氧化酶（MAO）對(duì)其作用弱。其氧位甲基化代謝產(chǎn)物3-甲基異丙腎上腺素有阻斷β受體作用，這可能是反復(fù)給藥后作用很快減弱的原因。,。其代謝產(chǎn)物和原形藥由尿中排泄。該藥生物利用度80%～100%，有效血濃度為0.5～2.5ng/ml，血漿蛋白結(jié)合率為65%，pKa為8.6，血漿消除半衰期約為2小時(shí)。,【適應(yīng)證】 適用于低排高阻型的感染性休克患者，一般不用于心源性休克，但下列

22、情況可考慮應(yīng)用：無(wú)異位節(jié)律，脈壓較小者；房室傳導(dǎo)阻滯者；心率慢者；強(qiáng)心藥及多巴胺等治療無(wú)效的低排高阻型休克又無(wú)禁忌證者，如果效果不好，改用間羥胺靜滴。此外，可用于支氣管哮喘、心臟驟停和阿-斯綜合征。,【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 常見(jiàn)有心悸、頭痛、眩暈、惡心、皮膚潮紅等，偶有不安、震顫、多汗。影響休克治療的主要不良反應(yīng)為心悸、心肌耗氧量增加、冠脈供血不足，造成心肌缺血缺氧，引起心前區(qū)疼痛，甚至心律失常，應(yīng)減量或停藥。使用前須補(bǔ)足血容量。冠心

23、病、心肌炎、甲亢及心率大于每分鐘120次者忌用。與腎上腺素合用可造成嚴(yán)重心律失常，必需合用時(shí)應(yīng)間隔4小時(shí)后交替使用。,【劑量與用法】 在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用本藥。將本品0.1～0.2mg加入5%葡萄糖液100～200ml中靜脈滴注，滴速0.5～2μg/ min，以不超過(guò)5μg/ min為宜。根據(jù)病人的血壓、心率調(diào)整滴速，以最少用量使收縮壓維持在90mmHg左右、脈壓差在20 mmHg以上、心率不超過(guò)每分鐘120次、癥狀改善

24、、尿量增加為滿(mǎn)意?？蛇B續(xù)應(yīng)用至病情穩(wěn)定1～2天后停藥。vv,【相互作用】 遇堿可破壞，遇光及與空氣接觸可分解變紅，故不宜與堿性藥物配伍，并需避光保存。不宜與腎上腺素合用，以免產(chǎn)生致命性室性心律失常，二者可交替使用。與單胺氧化酶抑制劑丙咪嗪合用，可增加本品不良反應(yīng)。β受體阻斷劑可對(duì)抗本藥的藥理作用。與茶堿合用，可加快茶堿的清除。與其他交感胺類(lèi)藥有交叉過(guò)敏現(xiàn)象。與全麻藥合用、可增加室性心律失常的可能性。v,【臨床評(píng)價(jià)】 本藥用于治療休克時(shí)應(yīng)

25、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般不作為首選藥。只有當(dāng)冷休克伴有心功不全，而應(yīng)用強(qiáng)心藥或多巴胺等無(wú)效，又無(wú)禁忌證時(shí)方可短期應(yīng)用。因本品可增加心肌應(yīng)激性和心肌耗氧量以及使舒張壓偏低，故易加重心肌缺氧和誘發(fā)心律失常，并對(duì)冠狀動(dòng)脈的灌注有不良影響，故不宜用于心源性休克。本藥與DA不同，對(duì)血管的α受體及多巴胺受體均無(wú)作用，而主要激動(dòng)血管的β2受體，可使全身大部分血管,均擴(kuò)張，全身血液分配不合理，用藥后心排出量雖增加而腎血流量并不增加，甚至可減少，故對(duì)腎功能不

26、全的患者療效差。另外由于本藥激動(dòng)β1受體，能使心肌耗氧量增加；且由于舒張壓下降，使冠脈供血不足，造成心肌缺血，甚至引起心律失常。這些缺點(diǎn)對(duì)于治療休克極為不利。,莨菪堿類(lèi)本類(lèi)藥中常用于抗休克的有山莨菪堿（Anisodamine）、東莨菪堿(Scopolamine)及阿托品(Atropine)?！咀饔门c作用機(jī)制】 本類(lèi)藥用于治療感染性休克，具有以下多方面的藥理作用。,1．改善心血管功能，低劑量阻斷M受體。小劑量能阻斷迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制

27、作用，使心率加快，加速房室傳導(dǎo)，而對(duì)正常血壓影響不明顯。大劑量時(shí)對(duì)α受體也有一定的阻斷作用，擴(kuò)張血管，解除休克時(shí)血管痙攣，降低心臟前、后負(fù)荷，使心排出量、冠脈流量增加，耗氧量下降，增加組織血流灌注量，改善微循環(huán)。故感染性休克用本類(lèi)藥物效果較好，尤其是休克的早期應(yīng)用更為有效，臨床可見(jiàn)眼底的痙攣解除、皮膚血管擴(kuò)張、甲皺微循環(huán)改善。,2．防止DIC和血栓形成、降低全血粘度、使聚集的血細(xì)胞解聚，增強(qiáng)纖維蛋白溶解酶活力，抑制TXA2的生成，減少血

28、小板、粒細(xì)胞的破壞，從而使血液流態(tài)均勻，血流速度加快，阻止了血栓形成。,3．維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值，興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣?？沟鞍追纸?，防止心肌抑制因子產(chǎn)生，增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，有利于機(jī)體消除各種休克因子和微生物內(nèi)毒素；維持膜蛋白的正常功能，增加紅細(xì)胞變形能力；保持線(xiàn)粒體功能，降低Mg2+從線(xiàn)粒體逸出量。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 阿托品為叔胺類(lèi)生物堿，易透過(guò)生物膜，易自胃腸道吸收，皮膚接觸也可吸收一部分。口服1小

29、時(shí)后達(dá)峰濃度，約3～4小時(shí)作用消失。注射用藥作用出現(xiàn)較快，肌注2mg，15～20分鐘后立即達(dá)血峰濃度。吸收后于廣泛分布于全身組織，可透過(guò)血-腦脊液屏障，在30～60分鐘內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到顯著濃度。,本品亦能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)。血漿蛋白結(jié)合率為50%，本品部分在肝臟代謝，約80%經(jīng)尿排出，其中約1/3為原形，其余的為通過(guò)水解與葡萄糖醛酸結(jié)合的代謝物，消除半衰期為2～4小時(shí)。山莨菪堿：口服約有1/3由胃腸道吸收，口服30mg后，4小時(shí)內(nèi)

30、組織中濃度與肌注10mg者相近。主要由腎臟排泄，半衰期約40分鐘。,東莨菪堿：口服易吸收，半衰期為2.9小時(shí)，分布容積為1.7L/kg?？赏高^(guò)血-腦脊液屏障和胎盤(pán)。幾乎全部被代謝，只有少部分以原形經(jīng)腎排泄?！具m應(yīng)證】廣泛用于治療感染性休克，對(duì)腸系膜動(dòng)脈阻塞、出血性、創(chuàng)傷性休克均有良好的治療作用。,【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 本類(lèi)藥物的不良反應(yīng)隨劑量增加而增多，在用于休克時(shí)所需劑量較大，一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口干、瞳孔散大、視力模糊、心率加快

31、、腹脹、尿潴留、眩暈、頭痛等。如反應(yīng)嚴(yán)重，出現(xiàn)幻覺(jué)、躁狂或驚厥，可用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對(duì)抗。前列腺肥大、幽門(mén)梗阻、腦出血急性期、青光眼患者禁用。休克伴有心動(dòng)過(guò)速或高熱者慎用。用藥前須補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒。,【劑量與用法】 本類(lèi)藥抗休克所需的劑量需根據(jù)病情及年齡而定，并要注意個(gè)體差異。一般病情重、年齡小者對(duì)藥物耐受性大，早期治療較晚期治療劑量小。參考劑量為：阿托品0.03～0.04mg/kg（輕型），0.05～0.1 mg/kg（重型）

32、，山莨菪堿：1～2 mg/kg（輕型），2～3 mg/kg（重型），東莨菪堿：0.01～0.02 mg/kg（輕型），0.02～0.05 mg/kg（重型）。,將上述劑量藥物以生理鹽水或5%葡萄糖10～20ml稀釋后靜注，必要時(shí)每隔15～30分鐘重復(fù)給藥，待病人安靜、面部紅潤(rùn)、四肢溫暖、血壓回升、尿量增加時(shí)逐漸減量、并延長(zhǎng)用藥間隔，直至停藥。給藥8～10次仍未見(jiàn)癥狀改善者，需換用或交替應(yīng)用縮血管藥。v,【相互作用】 東莨菪堿與中樞神經(jīng)系

33、統(tǒng)抑制藥合用，可加強(qiáng)中樞抑制作用。三環(huán)抗抑郁藥、抗組胺藥、哌替啶能增強(qiáng)阿托品的作用，大量維生素C可減弱阿托品的作用，擬膽堿藥、膽堿酯酶抑制劑均能對(duì)抗阿托品的作用?！九R床評(píng)價(jià)】 本類(lèi)藥物能通過(guò)多種環(huán)節(jié)糾正休克所致的一些基本病理生理的改變。有報(bào)道表明，用山莨菪堿治療感染性休克的臨床效果優(yōu)于多巴胺及一般縮血管藥物。本類(lèi)藥物的作用基本相似，但各有特點(diǎn)。,如阿托品抑制腺體分泌和散瞳作用較強(qiáng)，且有中樞興奮作用，東莨菪堿的中樞抑制作用和抑制腺體分泌

34、作用強(qiáng)，但能興奮呼吸中樞，山莨菪堿的興奮中樞作用、抑制腺體分泌作用及散瞳作用則均較弱。由于山莨菪堿的解痙作用選擇性較高，而副作用較少，故是本類(lèi)藥中的首選，臨床常用于搶救出血性休克、感染性休克，使用方便，易于掌握，靜注后消除快。由于東莨菪堿的中樞作用特點(diǎn)為既興奮呼吸中樞，又明顯抑制大腦皮層，,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠（大量時(shí)）等作用，故特別適用于小兒感染性休克合并腦水腫，驚厥與呼吸衰竭的病人。東莨菪堿也可用于心源性休克的治療，能解除迷走神經(jīng)過(guò)度興奮

35、所致的心臟抑制作用，支氣管收縮及惡心、嘔吐等。注意用藥后因心動(dòng)過(guò)速所致冠脈灌注壓下降，有加重心肌缺血的危險(xiǎn)。阿托品在大劑量應(yīng)用時(shí)可因興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致煩躁不安；因抑制出汗而使皮膚干燥，甚至體溫升高，心率增加及尿潴留等副作用等，故目前已漸少用。,酚妥拉明 Phentolamine（立其丁 Regitine）【作用與作用機(jī)制】 本品為短效α受體阻斷藥，對(duì)心血管的影響表現(xiàn)為血管舒張和心臟興奮作用。通過(guò)對(duì)血管平滑肌的直接作用和特異性阻斷

36、血管平滑肌上的α受體，能明顯擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，使毛細(xì)血管前括約肌開(kāi)放，增加血流灌注，改善微循環(huán)，由于本品對(duì)小靜脈的作用比對(duì)小動(dòng)脈強(qiáng)，可以降低毛細(xì)血管靜壓擴(kuò)張肺部血管，,降低肺循環(huán)阻力，減輕肺水腫。同時(shí)也能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和心排出量。產(chǎn)生該作用的機(jī)理，部分是由于血管擴(kuò)張，血壓下降，反射性興奮迷走神經(jīng)，部分是由于對(duì)腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜上α2受體的阻斷、反饋性促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放所致。另外，還具有擬膽堿作用和組胺樣作用，可使胃腸

37、平滑肌興奮和胃酸分泌增多。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 本品口服吸收較弱，達(dá)峰時(shí)間45～100分鐘，吸收后迅速代謝、排泄，口服效果僅為注射給藥的20%。與受體結(jié)合力弱，易解離，故作用時(shí)間較短。常作肌注、靜注，肌注達(dá)峰時(shí)間30～60分鐘，靜注后2～5分鐘起效，大多變?yōu)闊o(wú)活性的代謝物從尿中排出，作用可持續(xù)1.5小時(shí)。,【適應(yīng)證】 用于心排出量低、外周阻力高、已補(bǔ)充血容量的感染性、神經(jīng)性、心源性休克病人。還可用于外周血管痙攣性疾病，嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷等。

38、【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】常見(jiàn)有體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心絞痛及心肌梗死?？梢?jiàn)胃腸道興奮引起的腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等擬膽堿樣作用和胃酸過(guò)多癥、誘發(fā)潰瘍等。減量或停藥后可緩解。,低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、腎功能減退者禁用。心絞痛、心梗、消化性潰瘍、冠心病患者慎用。用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、左室舒張末壓、心排出量和心率的變化?！緞┝颗c用法】 在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用本藥。一般用20～40mg加于5%葡萄糖液500ml中，以0.3～0.

39、5mg/min的劑量靜脈滴注?；蛴帽舅?～5mg與去甲腎上腺素1mg于5%葡萄糖液500ml中靜。,脈滴注，在用藥過(guò)程中，視血壓調(diào)節(jié)劑量，使收縮壓不低于80mmHg，防止血壓劇降。【相互作用】本品與擬交感胺類(lèi)藥物合用，可使后者的縮血管作用減弱。與胍乙啶合用，可使體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率升高。與鐵劑配伍禁忌。與二氮嗪合用，可使二氮嗪抑制胰島素釋放的作用受抑制。,【臨床評(píng)價(jià)】 本藥因作用時(shí)間短，便于調(diào)節(jié)劑量，臨床經(jīng)常選用。可有利于血

40、流動(dòng)力學(xué)改變，但中心靜脈壓也降低，故需補(bǔ)足血容量。本藥也可用于左室充盈壓高于15 mmHg的心梗性休克患者。本品常與去甲腎上腺素并用于休克，可對(duì)抗后者的α型作用，使血管不致強(qiáng)烈收縮，而保留其β型作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增大脈壓，增加心排出量和升高血壓，有效地改善組織供血、供氧，有利于糾正休克。,酚芐明 Phenoxybenzamine（苯芐胺 Dibenzyline）【作用與作用機(jī)制】 本品為長(zhǎng)效α受體阻斷劑，藥理作用與酚妥拉明

41、相似。以共價(jià)鍵與α受體結(jié)合，使外周血管擴(kuò)張，外周阻力下降，改善微循環(huán)。由于血壓下降所引起的反射作用，加上阻斷突觸前α2受體作用和神經(jīng)末梢去甲腎上腺素再攝取被抑制，可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)。此外還有較弱的抗組胺、抗5-HT及抗膽堿作用。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 本品口服僅20%～30%被吸收，局部刺激性大，不能肌注和皮下注射，只能靜脈注射。在體內(nèi)需環(huán)化成乙烯亞胺型才有效，因此作用起效慢，一次靜脈注射一小時(shí)后出現(xiàn)最大效應(yīng)。脂溶性大，大多蓄積于脂

42、肪組織，然后緩慢釋放。主要在肝內(nèi)代謝，腎及膽汁排泄。靜滴后12小時(shí)內(nèi)排泄50%，24小時(shí)內(nèi)排泄80%，一周內(nèi)尚有少量殘留。,【適應(yīng)證】 適用于治療出血性、創(chuàng)傷性、感染性休克，特別是當(dāng)休克患者經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效后，改用本品，?？墒共∏楦纳疲黾哟婊盥?。也可用于外周血管痙攣性疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷治療和術(shù)前準(zhǔn)備。,【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 本品可引起體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、鼻塞、胃腸道反應(yīng)、瞳孔縮小、口干及疲乏、神志模糊、頭痛等中樞抑制癥狀。冠心

43、病、充血性心力衰竭、腎功能不全、腦血管患者、老年人慎用?？剐菘酥委熐埃瑧?yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒。宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)臨床反應(yīng)增至有效量。監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)平臥及抬高下肢，嚴(yán)重時(shí)可靜脈注射去甲腎上腺素。合用腎上腺素出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)作用，加重低血壓，應(yīng)禁用。,【劑量與用法】 在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，可用0.5～1.0mg/kg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml中緩慢靜滴，應(yīng)在1小時(shí)以上滴完?？杉佑眯┝咳ゼ啄I上腺素，以增加心排出量

44、。必要時(shí)24小時(shí)后再靜滴0.5mg/kg。,【臨床評(píng)價(jià)】 該藥起效緩慢，作用持久而強(qiáng)大。當(dāng)交感神經(jīng)活性高時(shí)，其擴(kuò)血管作用更明顯，且不易被去甲腎上腺素等α受體激動(dòng)劑對(duì)抗。降血壓的不良反應(yīng)強(qiáng)，需嚴(yán)密觀察血壓以及腎、肺微循環(huán)變化。,（二）縮血管藥物去甲腎上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）【作用與作用機(jī)制】 是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，分泌的神經(jīng)激素中也含約10%NA。能直接激動(dòng)α1、α2受體

45、，對(duì)β1受體作用較弱，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用。小劑量時(shí)通過(guò)β1受體能增加心肌收縮力和心排出量，增加心、腦等重要器官的血流灌注量，恢復(fù)心肌代謝和心功能。,升高血壓，心肌代謝產(chǎn)物增多，冠脈擴(kuò)張。加大劑量時(shí)，激動(dòng)α受體，使血管收縮，以皮膚、粘膜、腎小球最明顯，總外周血管阻力升高，反射性心率下降，同時(shí)心臟后負(fù)荷加大，心排出量反而下降，同時(shí)增加心肌耗氧量，導(dǎo)致室性心律失常，加重組織血液灌注不足和酸中毒。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 口服本品后，在胃腸道內(nèi)全部被

46、破壞，皮下、肌注易因血管劇烈收縮，吸收緩慢，致局部組織壞死。靜注后由于在體內(nèi)迅速代謝，作用僅可維持?jǐn)?shù)分鐘，故一般采用靜滴給藥。靜脈給藥后起效快，停止給藥后，作用維持1～2分鐘。主要在肝內(nèi)代謝，一部分在各組織內(nèi)，經(jīng)COMT和MAO作用，轉(zhuǎn)為無(wú)活性代謝產(chǎn)物，主要以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄，原形藥甚微。,【適應(yīng)證】1．休克早期，心率劇降，用小劑量維持血壓，以保證心臟的重要器官的血液供應(yīng)，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效的抗休克治療。2．神經(jīng)性、過(guò)敏性休克

47、。3．經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正酸中毒和擴(kuò)血管藥等治療而血壓不升者，可與α受體阻斷藥酚妥拉明合用，使血管收縮作用降低，而保留其β受體激動(dòng)效應(yīng)。,【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】1．局部組織壞死：長(zhǎng)期大量滴注可出現(xiàn)沿血管部位皮膚疼痛、蒼白，可熱敷，更換注射血管。如藥液外漏，可引起局部組織缺血壞死，可用0.25%普魯卡因10～15ml局部封閉，或用酚妥拉明5mg溶于生理鹽水10～20ml中皮下浸潤(rùn)注射。,2．由于血管強(qiáng)烈收縮，可出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒和急性腎

48、小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭?；颊吣蛄匡@著降低，甚至無(wú)尿。用藥期間，應(yīng)使每小時(shí)尿量不少于25ml。3．突然停藥，可引起血壓驟降，發(fā)生“滴注后低血壓”，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量。4．缺氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)、器質(zhì)性心臟病病人過(guò)量時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，血壓升高后可引起反射性心率減慢。,5．焦慮不安、眩暈、嚴(yán)重頭痛、嘔吐、抽搐，個(gè)別有過(guò)敏、皮疹、局部水腫。 6．本品在酸性溶液中穩(wěn)定，在中、堿性溶液中易氧化變色而失活。動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病

49、、甲亢、腎功能不全、妊娠晚期禁用。有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)其他擬交感胺類(lèi)藥不能耐受者，對(duì)本品也不能耐受。應(yīng)用中須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、尿量、心電、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓。,【劑量與用法】 一般用1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中，以2～4μg/min的小劑量于短期內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病人狀態(tài)及反應(yīng)調(diào)整滴速，以提升收縮壓至90～100mmHg即可，切忌大量、長(zhǎng)期使用。,【相互作用】 與全麻藥合用，易致室性心律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪嗪類(lèi)，三環(huán)類(lèi)

50、抑郁藥、可抑制腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜攝取去甲腎上腺素，合用可引起嚴(yán)重高血壓。曾接受過(guò)大量強(qiáng)心苷、奎尼丁治療的患者，使用該藥可誘發(fā)心律失常。與β受體阻斷藥合用，各自的療效下降，可發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)緩。,【臨床評(píng)價(jià)】 去甲腎上腺素對(duì)休克的有益作用在于小劑量激動(dòng)β1受體、心排出量增加，血壓升高，但大劑量雖可擴(kuò)張冠脈和升高血壓，維持休克病人腦和心臟一定的血流量，但因外周阻力增加，心排出量已不能滿(mǎn)足休克病人的需要。近年有人認(rèn)為，單用去甲腎上腺素不

51、能提高休克病人的存活率，因此去甲腎上腺素用于休克受到了限制?，F(xiàn)多主張去甲腎上腺素與α受體阻斷藥合用抗休克。,腎上腺素 Adrenaline （Epinephrine）【作用與作用機(jī)制】 本品兼有α、β受體的興奮作用。對(duì)β1受體的興奮作用，使心臟興奮、心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排輸出量增多，血壓升高。興奮血管α受體，使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮。增高血壓、減少血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹和消除支氣管粘膜水腫，減少滲出，改善呼吸。興奮β2受體

52、使支氣管平滑肌舒張，冠脈、骨骼肌血管擴(kuò)張。腎上腺素能增加肥大細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止致敏活性物質(zhì)的釋放。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】 局部應(yīng)用于粘膜表面，因血管劇烈收縮，吸收很少。口服在腸內(nèi)吸收很少，被吸收部分在腸、肝中迅速破壞，不能起效。皮下因局部血管收縮吸收較慢，約6～15分鐘后起效，持續(xù)1～2小時(shí)。肌注吸收快而完全，持續(xù)80分鐘左右。腎上腺素進(jìn)入血液循環(huán)后，大部分被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，另一部分被血液及組織中的COMT和MAO代

53、謝而失活。極少量以原形經(jīng)腎排泄。本品可透過(guò)胎盤(pán)，不易透過(guò)血腦屏障。,【適應(yīng)證】 主要用于心臟驟停和過(guò)敏性休克的搶救和其他過(guò)敏性疾病，還可與局麻藥合用，減緩局麻藥的吸收而延長(zhǎng)藥效，并有利于止血。【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 當(dāng)心衰或休克時(shí)，心肌處于缺氧狀態(tài)，若靜脈注射速度過(guò)快而大量時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至室顫。一般為心悸、搏動(dòng)性頭痛、煩躁焦慮，停藥后上述癥狀自行消失。劑量過(guò)大時(shí)，可引起血壓驟升，誘發(fā)腦出血、肺水腫，可用α受體阻斷劑或擴(kuò)血管藥進(jìn)

54、行對(duì)抗。,興奮β1受體，可使心率增加，心收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致耗氧量增多、心肌缺血、心律失常，甚至室顫、心梗。禁用于器質(zhì)性心臟病、冠心病、甲亢、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化。與其他擬交感胺類(lèi)藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。,【劑量與用法】 用于過(guò)敏性休克，應(yīng)靜注給藥，其用量應(yīng)依病情輕重而定，個(gè)體差異大。常用0.5～1mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后0.025～0.05mg靜注，如需要可每隔5～15分鐘重復(fù)給藥一次。也可用0.1～2.0mg以生理鹽水配成1：1000～100

55、00的濃度，以每分鐘0.04μg/kg緩慢靜脈注射。,【相互作用】 強(qiáng)心苷類(lèi)藥物或全麻藥可增加心肌對(duì)腎上腺素的敏感性，本品與上述藥物合用可導(dǎo)致心律失常，甚至室顫。與硝酸酯類(lèi)藥合用可導(dǎo)致低血壓，抗心絞痛作用下降。與其他交感胺類(lèi)藥物合用易出現(xiàn)副作用，心血管作用增強(qiáng)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、利血平、胍乙啶可加強(qiáng)本品對(duì)心血管的作用，導(dǎo)致心律失常、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。,與β受體阻斷劑合用，可拮抗本品的支氣管擴(kuò)張作用和增強(qiáng)其縮血管作用以及過(guò)敏性物質(zhì)釋放增多，

56、對(duì)治療過(guò)敏性休克不利。禁止與堿性藥物配伍。與氯丙嗪等α受體阻斷劑并用，可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用，引起血壓下降。,【臨床評(píng)價(jià)】 本品是治療過(guò)敏性休克的首選藥，可迅速緩解低血壓，呼吸困難等癥狀。但因本品興奮心臟和收縮血管，增加心臟后負(fù)荷，提高耗氧量，并能促進(jìn)體內(nèi)糖原和脂肪分解，從而使休克病人代謝紊亂進(jìn)一步加重。故本藥不宜用于非過(guò)敏性的其它類(lèi)型的休克。,間羥胺 Metaraminol（阿拉明 Aramine）【作用與作用機(jī)制】 間羥胺

57、為α受體激動(dòng)藥，主要通過(guò)直接興奮α受體起作用，并可促使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，也可興奮心臟β1受體。其擬腎上腺素作用使血管收縮，血壓升高，中等強(qiáng)度增強(qiáng)心肌收縮力，但作用較去甲腎上腺素弱。作用緩慢而持久，心率可因升壓反射下降，可增加腦、腎、冠脈血流量，對(duì)低血壓及休克患者可增加心排出,量；對(duì)腎血管的收縮作用較弱，故很少引起少尿、無(wú)尿等腎衰竭癥狀?！九R床藥動(dòng)學(xué)】 口服可吸收，但有效劑量過(guò)大，且起效緩慢，故采用注射給藥，肌內(nèi)注射10分鐘

58、左右起效，皮下注射5～20分鐘起效，作用均持續(xù)約1小時(shí)。靜脈注射1～2分鐘起效，作用持續(xù)20分鐘。主要經(jīng)肝臟代謝，代謝物大部分經(jīng)膽汁和尿排出，酸化尿液可增加原形藥物的排泄。,【適應(yīng)證】 適用于各種休克的早期治療，特別是神經(jīng)源性、心源性、感染性休克的早期，在補(bǔ)液擴(kuò)容和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，也可與擴(kuò)血管藥合用于治療重癥休克。一般劑量不引起心律失常，故可用于心源性休克。,【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 副作用較去甲腎上腺素少而輕，可有頭痛、眩暈、震顫、

59、惡心、嘔吐、反射性心動(dòng)過(guò)緩，少數(shù)病人可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速，偶可失眠。血壓過(guò)高者，可用5～10mg酚妥拉明靜注，升壓反應(yīng)過(guò)快、過(guò)猛可導(dǎo)致急性肺水腫、心律失常、心臟驟停。靜注藥液外漏可引起組織壞死，5～10mg酚妥拉明與生理鹽水10～15ml稀釋后局部浸潤(rùn)注射。長(zhǎng)期用藥，突然停藥可致低血壓。,短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，因腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡中去甲腎上腺素被該藥迅速置換，作用逐漸減弱，可出現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象。因最大作用不能立即出現(xiàn)，用藥后，必須觀察10

60、分鐘以上才能根據(jù)血壓調(diào)整滴速和用量。糖尿病、甲亢、器質(zhì)性心臟病、高血壓禁用。,【劑量與用法】 肌注每次5～10mg，必要時(shí)10分鐘后重復(fù)注射，肌注不便調(diào)節(jié)劑量，可致血壓猛升，宜慎用。靜脈滴注應(yīng)由小量開(kāi)始，酌情逐漸增量。先用10mg加入生理鹽水或5%～10%葡萄糖250～500ml內(nèi)緩慢滴注。根據(jù)血壓變化情況，可酌情逐漸增加到20mg加入5%～10%葡萄糖100ml內(nèi)滴注。,【相互作用】 與氟烷、環(huán)丙烷及其它鹵素麻醉藥并用，易致心律失常，

61、洋地黃化病人加用本品，更易誘發(fā)心律失常。不宜與單胺氧化酶抑制劑并用（凡2周內(nèi)用過(guò)者不能使用該藥），因升壓作用增強(qiáng)而引起嚴(yán)重高血壓。與胍乙啶、利血平合用可增強(qiáng)對(duì)本品升壓作用的敏感性。與α受體阻斷藥合用使血管擴(kuò)張、血壓下降。不能與堿性藥物配伍以防本品分解。,【臨床評(píng)價(jià)】 該藥物為人工合成品，化學(xué)性質(zhì)比去甲腎上腺素穩(wěn)定，升壓作用可靠，維持時(shí)間持久，既可靜脈滴注，又可肌內(nèi)注射，比去甲腎上腺素較少出現(xiàn)心悸、尿少等不良反應(yīng)。因此，在臨床中, 常被用

62、作去甲腎上腺素的代用品。,二、糖皮質(zhì)激素類(lèi)糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoids【作用與作用機(jī)制】 一般認(rèn)為本類(lèi)藥物的抗休克機(jī)理與下列因素有關(guān)：1．穩(wěn)定膜作用：大劑量糖皮質(zhì)激素有穩(wěn)定細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜，尤其是溶酶體膜的作用，能減少溶酶體酶的釋放及降低體內(nèi)血管活性物質(zhì)如組胺、緩激肽、兒茶酚胺的濃度。此時(shí)，與形成心肌抑制因子（MDF）有關(guān)的酸性蛋白水解酶,的釋出也被阻止，防止MDF引起的心肌收縮力減弱，心排出量降低和內(nèi)臟血管收縮等

63、循環(huán)衰竭。因而對(duì)肺、腎等器官功能有改善作用。2．抗毒作用：大量糖皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)肌體細(xì)胞的損傷，對(duì)于治療感染性休克意義重大。,3．對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：大量糖皮質(zhì)激素能直接增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量，擴(kuò)張收縮的血管，降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的穩(wěn)定性，解除血管痙攣，改善休克狀況。有人認(rèn)為，這可能是直接擴(kuò)張血管和阻斷α受體的結(jié)果。4．大劑量糖皮質(zhì)激素能明顯抑制由白細(xì)胞，包括多形核白細(xì)胞和單核細(xì)

64、胞產(chǎn)生的氧自由基，從而保護(hù)心血管功能。,5．抑制血小板聚集，降低血液粘滯度，保證微循環(huán)暢通。6．抑制垂體釋放抑制心臟功能的β內(nèi)啡肽，并通過(guò)誘導(dǎo)丙酮酸羧化酶的合成，促進(jìn)乳酸的糖原異生，緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒7．能誘導(dǎo)靶細(xì)胞產(chǎn)生抗磷脂酶A2蛋白質(zhì)大分子皮質(zhì)素（Macrocortin）及調(diào)脂類(lèi)（Lipomodulin），它們能抑制磷脂酶A2活性，從而減少致炎物質(zhì)的合成、釋放，從而發(fā)揮抗炎、抗免疫作用。,【臨床藥動(dòng)學(xué)】常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)的臨床藥動(dòng)學(xué)

65、參數(shù)如表14-9所示。表14-9 常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)的臨床藥動(dòng)學(xué)參數(shù),,【適應(yīng)證】 廣泛用于治療各種類(lèi)型的休克，包括感染性、過(guò)敏性、心源性、出血性休克。【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 短期內(nèi)使用副作用一般少見(jiàn)，如地塞米松在2分鐘內(nèi)注完，僅有短暫的瘙癢、燒灼和刺痛感，少數(shù)病人在大劑量注射后5分鐘內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕度躁動(dòng)或震顫。較長(zhǎng)時(shí)間使用，可誘發(fā)潰瘍病、糖尿病，使感染擴(kuò)散或誘發(fā)感染。在休克早期24～48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，不論何種類(lèi)型休克均應(yīng)配合足量、有效,的

66、抗生素防止感染。糖皮質(zhì)激素能提高纖維蛋白原濃度，對(duì)已出現(xiàn)DIC傾向的休克病人可促使凝血發(fā)展，應(yīng)盡量不用。氫化可的松有兩種制劑，大劑量靜脈給藥時(shí)，應(yīng)使用注射用琥珀酸鈉氫化可的松。對(duì)感染性休克伴有胃腸道出血傾向的病人，禁用氫化可的松。,【劑量與用法】 糖皮質(zhì)激素用于治療休克必須早期、大量、短時(shí)應(yīng)用。靜脈注射較靜脈滴注收效更好、更快。關(guān)于其用量，目前主張不一致。氫化可的松一般可用200～300mg/次溶于生理鹽水或5%葡萄糖500ml靜脈滴注

67、，一日用量可達(dá)1g。用藥不超過(guò)3天，也可用超大劑量，首次靜注1.0g，于24～48小時(shí)內(nèi)，每4～6小時(shí)重復(fù)給藥一次。地塞米松，每日3～6mg/kg。甲基強(qiáng)的松龍每日30mg/kg。脫離休克狀態(tài)后及時(shí)停藥。,對(duì)其評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)論。我國(guó)也采用大劑量廣泛用于治療各種類(lèi)型的休克早期。在休克發(fā)生后4～6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果好，休克發(fā)生9小時(shí)之后應(yīng)用不能降低死亡率，且療程宜短不宜長(zhǎng)。對(duì)低排高阻型感染性休克，在綜合治療基礎(chǔ)上，血壓仍低，且毒血癥明顯時(shí)，在使用足

68、量、有效抗菌藥物的同時(shí)，短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，不僅可減輕毒血癥，且能強(qiáng)化去甲腎上腺素類(lèi)藥物的升壓效應(yīng)，緩解休克癥狀。對(duì)過(guò)敏性休克，能穩(wěn)定肥大細(xì),胞顆粒，減輕血管擴(kuò)張及血管通透性，同時(shí)降低IgE水平，減輕I型變態(tài)反應(yīng)，但起效緩慢，應(yīng)首選腎上腺素，如病情較重、進(jìn)展快，可將腎上腺素與糖皮質(zhì)激素合用。對(duì)心源性休克是否可用看法不一。有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)，而且可干擾心肌的炎癥和愈合過(guò)程，而增加室壁瘤的意外。但對(duì)急性心梗并