新型抗凝藥物使用中的常見問題

1、新型口服藥應用的常見問題及應對策略,2024/3/28,12大問題,1、 為何及如何測量NOACs的抗凝作用？2、與哪些藥物相互作用？3、 如何進行藥物轉(zhuǎn)換？4、如何處理劑量錯服？5、合并CKD怎么辦？6、如何處理出血并發(fā)癥？,,,7、擇期手術或消融如何處理？8、急診介入手術如何處理？9、AF合并CAD如何處理？10、用NOAC時行電復律如何處理？11、AF合并卒中如何處理？12、AF合并惡性腫瘤如何處理？,202

2、4/3/28,,NOAC的吸收與代謝,2024/3/28,NOAC的吸收與代謝,,1、 為何及如何測量NOACs的抗凝作用？,,Europace (2019) 15, 625–651,服藥后至少24小時以上采血才能準確評估患者真實凝血功能,NOACs的達峰時間很短，解釋凝血指標時必須要了解取血與服藥的間隔時間；最強抗凝效果在峰值，峰值在服藥后3小時左右，6小時后的結(jié)果可能會有很大差別；服藥后至少24小時以上采血才能準確評估患者真實凝

3、血功能；根據(jù)不同腎功能對藥物半衰期的影響進行判斷,2024/3/28,常規(guī)與特殊抗凝血指標的變化及應用,,2、哪些藥物相互作用？,Europace (2019) 15, 625–651,禁用：3種NOAC均不得與酮康唑類抗真菌藥合用。 達比加群和阿派沙班不得與利福平，卡馬西平， 苯妥英鈉，苯巴比妥合用 達比加群不得與決奈達隆合用 利伐沙班不得與HIV蛋白酶抑制劑合用,減量：如達比加群與維

4、拉帕米,2024/3/28,,,3、 如何進行藥物轉(zhuǎn)換？,藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時最大限度減少出血的風險,,注射用抗凝藥物,NOACs,,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace (2019) 15, 625–651,如何從傳統(tǒng)抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOACs,,NOACs,注射用抗凝藥物,,NOACs,NOACs,Europace (2019) 15, 625–651,如何從NOACs轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)抗凝藥物或其他NOACs,

5、3、如何進行藥物轉(zhuǎn)換？,4、如何處理劑量錯誤？,劑量錯誤在日常實踐中很常見，一旦出現(xiàn)劑量錯誤應按照如下建議處理,*具體措施詳見后續(xù)內(nèi)容,Europace (2019) 15, 625–651,5、合并CKD怎么辦？,CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨立危險因素,低劑量利伐沙班證明在CKDⅣ期(CrCl≤30ml/min)使用有效,不推薦NOACs用于透析患者,Europace (2019) 15, 625–651,橙色：必須減少劑量

6、黃色：考慮減少劑量,Europace (2019) 15, 625–651,合并CKD：NOACs的推薦劑量,AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素,,,,,評估CKD患者卒中和出血風險,至少一年監(jiān)測一次腎功能,幾個月內(nèi)腎功能惡化，應該考慮以下的監(jiān)測方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6個月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3個

7、月,考慮NOACs對腎功能的影響，仔細權衡風險和效益,,NOACs 是AF合并輕、中度CKD患者的合理選擇,,NOACs不適用于透析治療的AF患者,Europace (2019) 15, 625–651,合并CKD：多重考慮,,使用NOACs時出血處理,,,延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響,,,支持措施：機械按壓手術止血補液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對于達比加群利尿考慮血液透析,以下措施作為參考：PCC：25

8、U/kgaPCC：50IE/kg；最大劑量200 IE/kg/天rFVIIa：90 mg/kg,,,,Europace (2019) 15, 625–651,6、如何處理出血并發(fā)癥？,NOACs的短半衰期使得停藥時間成為最重要的“拮抗劑”,維生素k和新鮮血漿一般無用，除非有其他指征,2024/3/28,,,7、擇期手術或消融如何處理？,Europace (2019) 15, 625–651,2024/3/28,,,8、急診介入手術如

9、何處理？,,,,,注意事項,如需急診手術應停用NOACs,如果手術不能推遲，術前需要評估出血風險,Europace (2019) 15, 625–651,如果手術可以推遲，至少在末次給藥12h(最好為24h)后進行手術,9、AF合并CAD如何處理？,AF合并冠心病與死亡率增加顯著相關，該指南對以下三種常見臨床情況進行指導說明,,服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS,,01,近期(<1年)ACS 并發(fā)AF,,02,,穩(wěn)定型CAD(

10、ACS病程≥1年，擇期裸金屬支架≥1個月，藥物洗脫支架≥6個月)并發(fā)AF,,,03,Europace (2019) 15, 625–651,介紹了有關房顫抗凝與冠心病的研究結(jié)果,OAC+氯吡格雷療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療,丹麥注冊研究自2019年至2009年共納入12165例房顫患者住院期間并發(fā)心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林單藥治療者3277例，氯吡格雷單藥689例，OAC單藥711例，阿司匹林+氯吡格雷3590例

11、，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，評估不同抗栓治療策略的心梗/冠脈死亡、缺血性卒中和出血風險,Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2019;62:981–9,三聯(lián)抗栓治療 vs. 雙聯(lián)抗栓治療的獲益和安全性結(jié)果,心梗/冠脈死亡,缺血性卒中,風險比,出血,全因死亡,三聯(lián)抗栓治療作為對照,OAC+氯吡格雷OAC+阿司匹林阿司匹林+

12、氯吡格雷,,,,2019 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”,Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2019 Aug 25. pii: ehu298.,第一步：評估卒中風險,第二步：評估出血風險,第二步：評估臨床情況,4周,6個月,12個月,第二步：抗栓治療,終生,PCI/ACS后時間,非瓣膜性房顫,CHA2DS2-V

13、ASc=1,CHA2DS2-VASc≥2,低中危(HAS-BLED0-2),低中危(HAS-BLED0-2),高危(HAS-BLED≥3),高危(HAS-BLED≥3),口服抗凝藥物,阿司匹林75-100mg/t天,氯吡格雷75mg/t天,01：服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：急性期,,,,,立即起始DAPT(除高出血風險患者),STEMI患者：強烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術至NOACs藥效消退,避免

14、NOACs與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用(CYP2C19和CYP3A4),重啟NOACs需考慮出血和血栓風險從而調(diào)整劑量,暫停藥物,NOACs抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物,Europace (2019) 15, 625–651,PCI：撓動脈路徑，單純擴張，金屬裸支架，非腸道抗凝治療，比伐盧定，避免GIIb/IIIa受體拮抗劑,正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時，應按如下建議處理,,01,24,01：服用N

15、OACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：穩(wěn)定期,,,,,抗血小板聯(lián)合抗凝治療(NOACs以及VKAs)顯著增加出血風險；需評估動脈血栓、卒中和出血風險,氯比格雷加VKA，時間根據(jù)情況盡量短此后若動脈硬化危險低，可用VKA/NOAC單藥治療確實需要抗血小板治療，NOAC要用小劑量，特別是出血風險高者最好還是使用VKA，INR2-2.5合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOAC,Europace (2019) 15, 625

16、–651,對于出院后至ACS發(fā)病一年內(nèi)的AF 患者，應按如下建議處理,,01,02：近期(<1年)ACS并發(fā)AF如何處理,,,,,,,,,低或中危動脈粥樣硬化風險患者，ACS后1-3月后VKAs單藥治療，特別是出血風險升高時(HAS-BLED≥3),在高風險的動脈粥樣硬化患者中，聯(lián)合抗血小板藥物（如氯比格雷），尤其是在出血風險可以接受時(HAS-BLED<3),低卒中風險但高動脈粥樣硬化風險（GRACE>118）的患者

17、推薦雙聯(lián)抗血小板治療,如需起始NOACs，F(xiàn)Xa抑制劑可作為首選，使用達比加群時心肌梗死風險有增加趨勢,如需起始達比加群，低劑量(110mg Bid)與低劑量的阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合可作為首選,無法評估超低劑量利伐沙班(2.5mg或5mg)聯(lián)合DAPT用于房顫患者的療效，故目前無法做出推薦,Europace (2019) 15, 625–651,,02,ACS患者新發(fā)房顫風險為2.3%-37%,03：穩(wěn)定型CAD并發(fā)AF如何處理,,,

18、,單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者,AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOACs可作為VKAs的替代藥物，安全有效,選擇NOACs時無特殊推薦，但達比加群增加MI風險（不影響整體臨床效益）,如需起始達比加群治療，低劑量(110mg bid)達比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇,Europace (2019) 15, 625–651,,03,NOAC在ACS二級預防的探索歷程,獲益和風險同樣明顯，但使用太不方便,只能短期降低死亡

19、及心梗風險，長期隨訪獲益不顯著,顯著降低缺血風險，但因肝臟毒性退市,II期試驗未能篩選出合適的劑量用于III期研究,因出血風險大于獲益而提前終止,顯著降低缺血事件，不增加致命性出血風險,2019 FRISC研究,2019 ESTEEM研究,2019.5RE-DEEM研究,2019.8APPRAISE 2研究,2019.11ATLAS ACS 2-TIMI 51,,,Lancet 2019;347:561-8.Lancet 2019

20、;362:789-97.N Engl J Med 2019;365:699-708.Eur Heart J 2019 May 7N Engl J Med 2019;365:699-708.NEJM.org. November 13, 2019,20年來，ACS二級預防抗栓治療：利伐沙班是唯一降低急性冠狀動脈疾病死亡率的NOAC程,未來，正在進行的房顫患者PCI后抗栓治療研究結(jié)果將為我們進一步揭示答案,現(xiàn)較少有證據(jù)指導房顫和冠心病

21、患者進行抗栓聯(lián)合治療正在進行的研究對于這類患者將會提供優(yōu)化治療指導方案,Lancet. 2019 Mar 11. pii_ S0140-6736(15)60245-8,10、用NOAC時行電復律如何處理？,根據(jù)ESC指南，房顫患者復律前至少進行3周口服抗凝治療NOACs的事后分析顯示療效與以往抗凝觀察相似如果患者服用NOACs依從性好，復律是安全可靠的。若有疑問，術前需行TEE,Europace (2019) 15, 625–65

22、1,11、AF合并卒中如何處理？：急性期,,急性出血性卒中患者,,,,急性缺血性卒中患者,立即停藥VKAs治療的患者中，維生素K本身是一種拮抗劑，但起效慢，導致腦出血面積擴大；因此，建議PCC或新鮮冷凍血漿替代VK無明顯持續(xù)出血指征時，按大出血評價和處理,rtPA溶栓治療不推薦用于接受抗凝治療的患者若無法估計前次服藥時間，aPTT或PT延長提示不應溶栓若缺血性卒中急性發(fā)作于新型口服抗凝藥(NOAC)末次給藥48h內(nèi)，且無法評估抗

23、凝效果時，可對閉塞血管進行機械再通治療,Europace (2019) 15, 625–651,rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑,11 AF合并卒中如何處理？：恢復期,,,,,出血性卒中,心源性短暫性腦缺血發(fā)作,心源性缺血性腦卒中,AF合并頸動脈狹窄,如果心臟血栓風險增高且顱內(nèi)出血在發(fā)風險降低時，可在顱內(nèi)出血10-14天后重新起始NOACs，但應注意顱內(nèi)出血本身是抗凝的禁忌證,盡快起始NOACs治療,NOACs起效快，無需橋接，可代替

24、VKAs,行頸動脈內(nèi)膜切除術，不推薦放置支架,以避免三聯(lián)治療出血風險,Europace (2019) 15, 625–651,缺血性卒中,,,,,,,接受放療或化療的患者NOACs適當減量或停用,需要多重治療包括抗凝治療,既往接受抗凝治療的患者應繼續(xù)NOACs治療,起始治療優(yōu)選VKAs和肝素,接受骨髓抑制治療的患者可以繼續(xù)NOAC,Europace (2019) 15, 625–651,,接受NOACs治療的腫瘤患者需監(jiān)測出血指征,