玻璃酸鈉在骨科與運動醫(yī)學的應用2018

1、玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學中的應用指南解讀,0,0,0,0,1,玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）自發(fā)表以來廣受好評,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,2012年11月《玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）》,玻璃酸鈉被收錄到國家衛(wèi)計委發(fā)布的《骨關節(jié)炎臨床路徑》（2016年版）,2,結(jié)合近幾年來共識在骨科和運動醫(yī)學領

2、域的應用情況，以及近年來循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，對共識的修訂工作應運而生,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）應運而生,,,,,,,修訂版共識將力求更加權威、客觀、實用的原則，使更多骨科、運動醫(yī)學科醫(yī)師和相關疾病患者獲益,a,b,2017年11月14日, 星期二 15:24(珠海)

3、,3,,4,5,玻璃酸鈉（HA）概述,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,1934年發(fā)現(xiàn)HA廣泛分布于人和動物各組織的細胞外基質(zhì)（如玻璃體、關節(jié)滑液、滑膜、軟骨等）,HA高分子量多糖相對分子量在20萬～720萬Da,6,內(nèi)源性HA異常時，可通過補充外源性HA達到治療效果,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家

4、共識（2017年修訂版）,HA有內(nèi)源性和外源性兩種,7,目錄,8,HA改善關節(jié)疼痛療效顯著，但其具體機制尚存爭議,但HA改善關節(jié)疼痛的具體作用機制目前尚存在一些爭議,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,,,,,,,臨床研究表明HA對于關節(jié)疼痛有長期療效，HA注射后5～13周，疼痛改善11%～54%,HA療效顯著,9,新版專家共識對HA改善關節(jié)疼痛的機制進

5、行了重要更新,1.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家委員會.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）2.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,,,,2012年版共識,,,,2017年版共識,保護軟骨細胞促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成抗炎機械潤滑軟骨下骨保護鎮(zhèn)痛促進內(nèi)源性HA分泌對半月板的保護作用,10,外源性HA通過促進內(nèi)源性HA合成來改

6、善病理性關節(jié)液的性狀，持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進展,新版共識對外源性HA促進內(nèi)源性HA分泌這一機制未作改動,,↑13%，P＜0.0008,HA平均濃度（mg/mL）,一項開發(fā)標簽研究，32例輕度至中度膝OA患者注射IA Hylan GF-20后3個月，關節(jié)滑液（ SF ）HA濃度較基線顯著上升,Bagga H, et al. J Rheumatol. 2006;33(5):946-50.,11,將外源性HA與CD44和RHAMM結(jié)合的

7、機制進行了分類詳述,,,,2012年版共識,1.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家委員會.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）2.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,,機械潤滑,外源性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性當關節(jié)處于低撞擊頻率時（如正常行走時），行使?jié)櫥δ?，減少組織間的摩擦當關節(jié)處于高撞擊頻率或負重時，滑液由粘性特征轉(zhuǎn)換為

8、彈性特征，緩沖應力對關節(jié)的撞擊，對關節(jié)軟骨等發(fā)揮保護作用,,鎮(zhèn)痛,通過降低關節(jié)內(nèi)機械感受器的牽張機械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌達到鎮(zhèn)痛的作用,12,HA的潤滑和鎮(zhèn)痛機制 更新,,,,2012年版共識,1.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家委員會.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）2.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,13,外源

9、性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性，實現(xiàn)機械潤滑,外源性HA增加滑液非牛頓流體的特性和粘彈性當關節(jié)處于低撞擊頻率時（如正常行走時），行使?jié)櫥δ?，減少組織間的摩擦當關節(jié)處于高撞擊頻率或負重時，滑液由粘性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應力對關節(jié)的撞擊，對關節(jié)軟骨等發(fā)揮保護作用,摩擦系數(shù)（COF）,靜態(tài)COF動態(tài)COF,vs PBS，顯著性差異 vs Hylan G-F，顯著性差異,Waller KA, et al. J Rheuma

10、tol. 2012;39(7):1473-80.,14,通過降低關節(jié)內(nèi)機械感受器的牽張機械感度、減少致痛性神經(jīng)肽的分泌達到鎮(zhèn)痛的作用,外源性HA通過降低牽張機械感度和減少致痛性神經(jīng)肽鎮(zhèn)痛,疼痛評分,1周組,2周組,4周組,對照 HA,對照 HA,對照 HA,Yoshioka K, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(6):879-87.,骨關節(jié)炎（O

11、A）關節(jié)滑液中的玻璃酸鈉分子量、彈性和黏性下降,玻璃酸鈉幫助維持關節(jié)穩(wěn)態(tài)的作用受到影響,15,* 同21-45歲? 同18-27歲,1. Balazs EA et al. Arthritis Rheum 1967;10(4):357-376. 2. SYNVISC Prescribing Information, Genzyme Corporation. 3. Praest et al. Clinica Chimica Acta

12、1997;266:117-128. 4. Mazzucco D et al. J Orthop Res 2002;20:1157-1163.,15,15,關節(jié)滑液中的玻璃酸鈉的分子量分布,在骨關節(jié)炎，透明質(zhì)酸（HA)分子量分布擴大；平均分子量顯著降低,1 x 105,1 x 106,1 x 107,光密度,分子量,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,“濃度”,,Balazs EA, Band P, Cowma

13、n MK, Goldman AI, Lee HG. Physico-chemical properties of human synovial effusions in osteoarthritic patients discontinued from anti-inflammatory medications. In press.,17,新版共識新增兩大機制,,保護半月板,保護半月板,,促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成,18,外源性HA促

14、進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成,外源性HA通過CD44和細胞間粘附分子1（ICAM-1）結(jié)合的影響，促進軟骨細胞合成及分泌蛋白聚糖和糖胺聚糖,HA以濃度依賴性地解除壓力造成的蛋白聚糖合成抑制,35S摻入量（10^5）,機械壓縮依伯硒啉HA(μg/ml),,Yatabe T, et al.. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):1051–8. Williams J. Osteoarthr Cartil. 2003;11(

15、1):44-49.3. Miki Y, et al. Inflamm Res. 2010;59(6):471-477.,19,外源性HA對半月板具有保護作用,Levillain A, et al. J Biomech. 2017;58:147-154.,前,后,（A）健康組、（B、C）經(jīng)手術未接受治療組和（D）經(jīng)手術接受HA治療組的光學圖像,經(jīng)手術未接受治療的兔子有不同程度的半月板損傷，經(jīng)手術接受HA治療的兔子半月板表面光滑鮮亮接

16、受HA治療組的半月板退化宏觀評分顯著低于未接受HA治療組（1 vs. 3；P=0.002）,桶柄樣撕裂,外源性HA通過潤滑發(fā)揮保護半月板的作用,20,小結(jié),新共識對HA改善關節(jié)疼痛的機制進一步完善這將為HA的臨床應用添加了有力的理論支撐,,,對外源性HA與CD44和RHAMM結(jié)合的機制進行了分類詳述,01,,對HA的潤滑和鎮(zhèn)痛機制進行了更新,02,,新增兩個機制，即促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成和保護半月板,03,21,目錄,22,HA

17、的代謝和排泄,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,排泄：代謝產(chǎn)物大部分以二氧化碳形式由呼吸排出，一部分經(jīng)尿和糞便排泄,半衰期：大多數(shù)HA產(chǎn)品其半衰期不超過1天注入關節(jié)腔的HA，2小時可滲入至滑膜組織、韌帶、相鄰的肌肉組織和肌間隙，6小時可進入軟骨組織，3～8小時在血漿中可檢測到，72小時在關節(jié)腔的殘留量僅為投藥量的10%,代謝：降解呈低分子化后進入血液，主要在

18、肝臟被代謝,關節(jié)組織內(nèi)濃度：在關節(jié)液中幾乎不代謝而滲入滑膜組織。高濃度分布于滑膜及韌帶組織內(nèi)，其次為半月板及關節(jié)軟骨,,,,,,,23,HA安全性良好，不良反應發(fā)生率低,HA生物相容性良好，能在體內(nèi)完全代謝，無毒、無菌、無趨化作用，不引起異物反應及不與細胞和蛋白相互作用，因而總體安全性良好,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,新版共識指出HA常見不良反應的發(fā)生率

19、為1%～15%，多于注射后24小時內(nèi)發(fā)生并強調(diào)，感染不是HA的不良反應，而是注射方法不當所致,HA常見的不良反應主要為:輕或中度疼痛和腫脹偶爾伴有頭痛、 發(fā)熱及藥疹患者一般能耐受， 無需特殊處理， 2～3天后癥狀消失注射技巧、 注射后患者活動以及產(chǎn)品純度等均為影響局部不良反應發(fā)生的因素,24,不同工藝來源、不同分子量大小的HA是否存在療效和安全性差異？,,不同工藝來源、不同分子量大小的HA是否存在療效和安全性差異？,25,總

20、體來看，不同來源的HA均安全、有效,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,,,,,,HA三大來源,哪種工藝更優(yōu)尚無定論,A,B,外源性HA的制備來源主要為發(fā)酵、提取和化學合成（交聯(lián)）,哪種工藝更好目前尚未有定論，目前的研究表明總體來看上述來源的HA均安全、有效,,26,同：新版共識刪除小分子量HA療效和安全性更優(yōu)的內(nèi)容,新版共識刪除上述關于小分子量HA療效和安全

21、性更優(yōu)的內(nèi)容,1.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家委員會.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）2.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,2017年版共識,27,同：生物發(fā)酵來源HA與禽類提取來源HA因治療相關不良事件導致的停藥率相似,生物發(fā)酵來源HA/自然來源HA（Bio-HA/NASHA）組因治療相關不良事件導致的停藥率為1.49%，禽類

22、提取來源HA（AD-HA）組為1.00%，P=0.09，無顯著性差異,Altman RD, et al. Am J Sports Med. 2016 Aug;44(8):2158-65.,停藥率,治療組對照組,,28,異：交聯(lián)HA的半衰期更長,2017年版共識,新版共識指出：大多數(shù)HA產(chǎn)品的半衰期不超過1天，但交聯(lián)HA的半衰期較長，可達1.5-9天,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家

23、共識（2017年修訂版）,共識對于HA用于OA應用推薦內(nèi)容,大關節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關節(jié)，尤其是輕、中度OA(Kellgren-Lawrence Ⅰ-Ⅲ級)患者，對于緩解患者疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效的患者，可緩解疼痛、改善關節(jié)功能HA可用于不適合TKA 手術或希望延緩手術時間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級）患者,29,《20

24、17玻璃酸鈉專家共識》推薦適應癥Part 1：,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,共識對于HA用于OA應用推薦內(nèi)容,30,用于凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及其關節(jié)鏡術后，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能用于股骨髖臼撞擊綜合征，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但并不能延緩疾病進程用于踝關節(jié)距骨骨軟骨損傷術后，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能，促進微骨折術后纖維軟骨再生用于肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病

25、以及扳機指等，可預防粘連、減輕疼痛、改善關節(jié)功能,《2017玻璃酸鈉專家共識》推薦適應癥Part 2：,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,相較于2012版HA共識， 最新2017版HA共識的推薦意見有哪些異同？,31,HA應用專家共識--2012 vs. 2017之相同適應癥更新,32,大關節(jié)OA，常用于膝、踝、髖、肩、肘、腕等關節(jié)，尤其是輕、中度OA更為適用,大關節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、

26、踝、髖、肘、腕等關節(jié)，尤其是輕、中度OA（Kellgren–Lawrence Ⅰ–Ⅲ級）患者，對于緩解患者疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受,關節(jié)鏡下半月板損傷修整成形術后使用HA可緩解術后短期膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，減少NSAIDS用量,OA關節(jié)鏡下關節(jié)清理術術后的患者,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）2012年版玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識,33,2017 HA應用專家共識

27、--之新增適應癥,,NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效者,關節(jié)OA關節(jié)鏡清理術后,重度膝OA,凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征等,股骨髖臼撞擊綜合征,踝關節(jié)距骨骨軟骨損傷術后,肌腱病,不適合TKA 手術或希望延緩手術時間的患者,相較2012年HA共識，2017年共識新增多種適應癥,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）2012年版玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識,,國內(nèi)OA指南均一致推薦HA治療,非藥物療法和

28、單純止痛刺療效不佳的膝關節(jié)OA可采用關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類制劑治療對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月； 對輕中度的OA具有良好的療效,34,2010骨關節(jié)炎診斷及治療指南,,2016年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《骨關節(jié)炎臨床路徑》,非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關節(jié)OA可采用關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類 制劑治療對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對輕 中度

29、的OA具有良好的療效。,2010年骨關節(jié)炎診斷及治療指南2016年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《骨關節(jié)炎臨床路徑》,OA患者 玻璃酸鈉應用范圍,,35,,玻璃酸鈉關節(jié)腔注射,國內(nèi) vs 國外HA應用專家共識,2017玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識,36,2015歐洲骨關節(jié)炎應用玻璃酸鈉進行黏彈性補充治療共識聲明,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. S

30、eminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國內(nèi) vs 國外HA應用專家共識：制定共識的專家組成員,37,多名來自比利時、法國、德國、意大利和英國的風濕科、骨科醫(yī)師及理療師,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis

31、and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國內(nèi) vs 國外HA應用專家共識：共識的目的,38,HA有20多年的臨床應用經(jīng)驗，通常HA被認為是安全有效的治療膝關節(jié)OA的方法然而，盡管有高質(zhì)量證據(jù)和從業(yè)者的積極的評估推薦，但近年的某些指南并未推薦這種治療方式某些指南未推薦僅僅是因為方法學差異、或HA的分子量、分子結(jié)構（非交聯(lián)或交聯(lián)）造成歐洲OA專家工作組聚集在一起，提供統(tǒng)一的HA應用的推薦意見,力求更加權

32、威、客觀、實用的原則，使更多骨科、運動醫(yī)學科醫(yī)師和相關疾病患者獲益,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,國內(nèi) vs 國外HA應用專家共識之同,HA是輕度至中度膝、肩、踝、髖、肘、腕關節(jié)OA的有效治療方法，且安全性和耐受性良好，早期OA患者應用HA具有軟

33、骨保護作用由于HA 有效性及安全性，可用于鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs 禁忌癥或無效的患者，但不應僅限于上述患者HA也可能有助于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的晚期階段,39,大關節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關節(jié)，尤其是輕、中度OA(Kellgren-Lawrence Ⅰ-Ⅲ級)患者，對于緩解患者疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效的患者，可緩解疼痛、改善關節(jié)功能HA可用于不適合TKA

34、 手術或希望延緩手術時間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級）患者,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,,國內(nèi) vs 國外HA應用專家共識之同 --提出了交聯(lián)HA的特點,40,交聯(lián)是延長HA在關節(jié)內(nèi)停留時間的有效手段,國內(nèi)外

35、共識對交聯(lián)與非交聯(lián)的推薦意見存在差異,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,,通過多種方法可將HA分子連接在一起，產(chǎn)生交聯(lián)HA，其在關節(jié)內(nèi)具有較長的半衰期，可達1.5~9天,Obara T, Yamaguchi T, Moriya Y, et al. J

36、pn Pharmacol Ther, 1993,21(supple2):193-200.Conrozier T. Curr Rheumatol Rev. 2017 Jul 10. Conrozier T, et al. Drug Res (Stuttg). 2013 Sep;63(9):445-9.,循證證據(jù)：交聯(lián)HA在關節(jié)內(nèi)的停留時間較非交聯(lián)更長Lindqvist U,et al. Clin Pharmacokinet 2002;

37、 4: pp. 603-613Larsen N E, et al. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2011; pp. 31971Conrozier T, et al. Rheumatol Ther 2014; Heisel J., et al. Drug Res 2013; 63: pp. 445-449,指南推薦受多重因素影響,41,,01,02,03,04,,,,,,,,,制定指南/共識

38、的專家組成員和使命不同,納入的證據(jù)池無統(tǒng)一標準，研究類型/數(shù)量不同,制定具體推薦意見時，評估方法存在差異,,因有多種不同的HA產(chǎn)品，IA HA證據(jù)本身也存在局限性,Altman R.D等對不同指南對IA-HA推薦意見存在差異的原因解析后發(fā)現(xiàn)：,Altman R.D. et al. emin Arthritis Rheum. 2015 Oct;45(2):132-9.,多重因素使國外指南推薦意見存在差異，最新版共識中HA用于OA的循證證

39、據(jù)是否一致？,42,主要內(nèi)容,43,,,HA臨床應用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應用：呼之欲出,禁忌證等其它更新,,2017版共識中，HA用于大關節(jié)OA的循證證據(jù)充足,大關節(jié)OA非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關節(jié)，尤其是輕、中度OA（Kellgren–Lawrence Ⅰ–Ⅲ級）患者，對于緩解患者疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，且安全耐受,44,,,,,,,,6篇Meta分析,7篇臨

40、床研究,3篇共識聲明,4篇中英文綜述,新版共識,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,,,Meta分析結(jié)果一致支持IAHA用于OA治療，早年間有分子量間的爭議,45,,,,HA是治療膝關節(jié)OA的有效干預措施且不會增加不良事件風險,2016：納入12項臨床研究進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)：,2015：包括33243例受試者的137項研究納入Meta分析后發(fā)現(xiàn)：,關節(jié)腔內(nèi)治療的療效略優(yōu)于NSAIDs,2015：納

41、入8項高質(zhì)量RCTs(2199例患者)進行meta分析后發(fā)現(xiàn)：,與安慰劑相比，IAHA對膝關節(jié)OA患者確實有一定的實際獲益（real benefit ）,2015：納入14項研究，涉及20049例患者，其中13698例接受IA-HA， Meta結(jié)果：,IA-HA是膝關節(jié)OA可行的治療選擇可顯著改善膝關節(jié)疼痛和功能，持續(xù)長達26周，且 IA-HA具有良好的安全性,2004：納入20項臨床研究Meta分析后證實：,IAHA治療膝關節(jié)OA的療

42、效和安全性良好,2003：21項符合納入標準的研究進行Meta分析：,,與關節(jié)內(nèi)安慰劑相比，IAHA的作用差異較小，與低分子量HA相比，高分子量HA似乎能更有效地治療膝骨關節(jié)炎，研究間的異質(zhì)性限制了確切的結(jié)論,,,證據(jù)不斷完善,Xing D, et al. Sci Rep. 2016;6:32790. Bannuru RR, et al. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54.Richett

43、e P, et al. RMD Open. 2015 May 14;1(1):e000071.Campbell KA, et al. Arthroscopy. 2015 Oct;31(10):2036-45.e14. Wang CT, et al. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:538-45.Lo GH, et al. JAMA. 2003;290:3115-21.,臨床研究同樣一致證實IAHA可有效

44、安全地治療OA,46,多項大型研究證實：IA-HA的對于早期膝關節(jié)OA的療效不亞于NSAIDs，且安全性，hylan G-F 20可長期（1年）改善癥狀性膝關節(jié)OA的臨床結(jié)局,,,,,,,1996,240例癥狀性膝關節(jié)OA患者，隨機接受高分子量HA治療或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年亞組中（60歲以上）疼痛、活動及功能改善更為顯著,2009,前瞻性，多中心，隨機對照研究， 100例單側(cè)、癥狀性、脛骨 - 股骨OA（Kellgren-Lawren

45、ce II或III級），接受hylan G-F 20治療的療效及耐受性良好,Wang Y 等研究證實HA用于OA有效且安全,2011,2014,Lomander LS, et al. Ann Rheum Dis, 1996, 55(7):424-431.Ishijima M, et al. Arthritis Research & Therapy. 2014;16(1):R18. Wang CT, et al. J Bone

46、 Joint Surg Am. 2004;86:538-45.Conrozier T,et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Mar;129(3):417-23.Pal S, et al. Open Rheumatol J. 2014 Oct 2;8:54-68.Wang Y, et al. BMC MusculoskeletDisord. 2011 Aug 24;12:195.Chareanc

47、holvanich K, et al. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(6):1415-1423. Khalaj N, et al. The Scientific World Journal. 2014;2014:815184.,新版共識中，HA同樣可用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效的患者，參考了國外共識意見,47,,HA用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌

48、或無效的患者，可緩解疼痛、改善關節(jié)功能,,ESCEO膝關節(jié)OA治療規(guī)則：口服NSAIDs治療后仍有癥狀或不良反應風險增高的患者，可應用關節(jié)腔內(nèi)注射HA治療,OA黏彈性補充治療共識：由于HA 有效性及安全性，其可用于鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs 禁忌癥或無效的患者，但不應僅限于上述患者,張志毅,等.中國實用內(nèi)科雜志，2016,36（9）：762-772Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and R

49、heumatism, 2015, 45(2):140–149,,國外指南/共識,新版共識,48,一項系統(tǒng)性回顧和meta分析，入選了對比關節(jié)腔注射HA和口服非甾體類消炎藥（NSAIDs）治療膝OA的隨機對照臨床研究，要求這些研究至少對疼痛評估過一次。采用隨機效應模型，比較HA和NSAIDs對膝OA的療效，包括疼痛、功能和僵硬度。,試驗中最后一次隨訪疼痛較基線的變化 [效應值: -0.07 (95%CI: -0.24 ~0.10)],兩

50、項研究比較了功能 [效應值-0.08 (95%CI: -0.39 ~0.23)]和僵硬度[效應值-0.03 (95%CI: -0.27 ~0.34)]，均顯示兩治療組間有顯著性差異,Bannuru RR et al. Semin Arthritis Rheum. 2014; 43(5):593-9.,HA較好,NSAIDs較好,Meta分析顯示，HA與NSAIDs療效相當，,,,2017版共識中，HA同樣適用于部分重度膝OA患者,HA可

51、用于不適合TKA 手術或希望延緩手術時間的重度膝OA（Kellgren–Lawrence Ⅳ級）患者,49,,無TKR的患者比例,無TKR的患者比例（%）,天,無TKR的患者比例,無TKR的患者比例（%）,天,生存期分析顯示， HA可有效減少患者對TKR的需求,Shewale AR,et al. J Arthroplasty. 2017 May 2.,新版共識,小結(jié),HA用于大關節(jié)OA的循證證據(jù)充足Meta分析證據(jù)不斷更新，并一致支

52、持HA用于大關節(jié)OA臨床試驗結(jié)果同樣支持HA在大關節(jié)中的應用HA同樣可用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效的患者ESCEO和歐洲HA共識同樣作此推薦Meta分析進一步證實HA用于NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物禁忌或無效的患者HA同樣適用于部分重度膝OA患者生存期分析顯示， HA可有效減少患者對TKR的需求,50,主要內(nèi)容,51,,,HA臨床應用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應用：呼之欲出,禁忌證等

53、其它更新,,HA在其它（除OA外）骨科及運動醫(yī)學相關疾病中早有應用，但首次被共識推薦,HA用于凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及其關節(jié)鏡術后，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能HA可用于股骨髖臼撞擊綜合征，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但并不能延緩疾病進程HA用于踝關節(jié)距骨骨軟骨損傷術后，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能，促進微骨折術后纖維軟骨再生HA可用于肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳機指等，可預防粘連、減輕疼痛、改善關節(jié)功能,5

54、2,臨床上HA除應用于OA，還可用于多種骨科及及運動醫(yī)學相關疾病，但新版共識是首次將下述適應癥作為推薦：,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,HA用于關節(jié)OA關節(jié)鏡清理術后的患者，可緩解術后關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能,53,Li X, et al. J Orthop Surg Res, 2008, 3(1):43.,符合納入和排除標準的連續(xù)30例需行關節(jié)鏡清理術的患者，術后同時給予HA。術前6周，術后3個月

55、，6個月對術后患者進行評估,關節(jié)OA關節(jié)鏡清理術后予以HA可顯著降低疼痛指標,HA用于踝關節(jié)距骨骨軟骨損傷術后，能緩解疼痛,54,Chang KV, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2013, 94(5):951-60.,納入9項關節(jié)內(nèi)HA用于踝關節(jié)炎的RCTs或前瞻性隊列研究進行Meta分析,與治療前相比，IA HA可顯著減輕踝關節(jié)OA的疼痛,合并效應2.01 (95% CI, 1.27-2.75),,小結(jié)

56、,除OA外，HA還可用于多種疾病，且首次被共識推薦凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷股骨髖臼撞擊綜合征踝關節(jié)距骨骨軟骨損傷術后肌腱病，如岡上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳機指等,55,,,對禽類及蛋類過敏者為HA新增禁忌證,56,（1）關節(jié)內(nèi)感染，關節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染（2）凝血功能異常（3）對禽類及蛋類過敏的患者應特別慎重使用（4）不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹、積液的患者,（1）關節(jié)內(nèi)感染，關節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染

57、。（2）凝血功能異常。（3）過敏體質(zhì)患者慎用（4） 不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹、積液的患者,提取法HA可能為禽類及蛋類來源，因此，對禽類及蛋類過敏的患者應慎重使用提取法HA產(chǎn)品,玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）,主要內(nèi)容,57,,,HA臨床應用推薦：各家之言,HA用于OA的療效：循證之路,HA在其它骨科疾病的應用：呼之欲出,禁忌證等其它更新,HA最好不與糖皮質(zhì)激素、局麻藥混合使用,58,

58、2015+骨關節(jié)炎應用透明質(zhì)酸進行黏彈性補充治療共識聲明：,不推薦HA與糖皮質(zhì)激素混合應用于單一關節(jié),玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）Henrotin Y, et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 45(2):140–149,總結(jié),HA用于關節(jié)OA被大多數(shù)指南和共識推薦HA用于大關節(jié)OA的循證證據(jù)充足HA在其它骨科及運動醫(yī)學相關疾病中