關(guān)節(jié)造影術(shù)在小兒骨科的應(yīng)用

1、關(guān)節(jié)造影術(shù)在小兒骨科的應(yīng)用,,,關(guān)節(jié)造影術(shù)是小兒骨科手術(shù)中非常重要的手術(shù)方法。兒童關(guān)節(jié)周圍的軟骨常常使手術(shù)醫(yī)生不能清楚觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了手術(shù)難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助手術(shù)醫(yī)生清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，對了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況和術(shù)中選擇正確的手術(shù)方案非常有用，從而明顯改善患者的臨床預(yù)后。,,關(guān)節(jié)造影術(shù)不僅操作簡單、微創(chuàng)和安全，而且術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥，在兒童膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病的診療過程中的作用尤為重要。,,在 CT 和

2、MRI 出現(xiàn)前，關(guān)節(jié)造影術(shù)主要用于輔助 X 線平片診斷關(guān)節(jié)損傷。雖然這些先進的影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)幾乎取代了關(guān)節(jié)造影術(shù)在關(guān)節(jié)損傷方面的診斷地位，但是后者在手術(shù)室中協(xié)助診斷已麻醉患者關(guān)節(jié)損傷情況和選擇合適的治療方案的作用仍然是非常重要的。,,關(guān)節(jié)造影術(shù)尤其適合用于小兒骨科患者，它可清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)醫(yī)生判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，并選擇合適的治療方案。而常規(guī) X 線檢查由于受到兒童關(guān)節(jié)周圍軟骨的影響而無法了解到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。而且關(guān)節(jié)造影術(shù)的

3、優(yōu)勢還在于價格低廉、快速、安全和微創(chuàng)。,造影劑,目前，關(guān)節(jié)造影術(shù)可選擇的造影劑種類較多。與高滲離子型造影劑相比，低滲非離子型造影劑使用得更多，因為后者的可耐受性更好、并發(fā)癥更少。最常用的低滲非離子型造影劑有碘帕醇（iopamidol）和碘海醇（iohexol）。研究指出兒科患者接受增強 CT 檢查時，所注射的造影劑劑量超過 2 mg/kg。而關(guān)節(jié)造影術(shù)中造影劑劑量與關(guān)節(jié)腔大小相關(guān)，比增強 CT 所需的劑量少。當(dāng)患者多個關(guān)節(jié)需要進行造影

4、時，作者建議總劑量不超過 2 mg/kg。,,關(guān)節(jié)內(nèi)注射碘造影劑的禁忌癥與靜脈內(nèi)造影劑的相同，包括造影劑過敏和腎功能損傷。由于關(guān)節(jié)造影術(shù)的注射劑量小，體內(nèi)吸收少，所以術(shù)后不良反應(yīng)少。目前，仍沒有標(biāo)準的預(yù)防性治療方案，但是與靜脈注射的預(yù)防性處理相似。如果患者有造影劑過敏史，可預(yù)防性注射類固醇。當(dāng)患者患有腎功能不全，不良反應(yīng)的嚴重程度就取決于造影劑劑量和腎功能損傷程度。如果患者必須使用造影劑，則應(yīng)用生理鹽水稀釋至最低濃度。當(dāng)患者患有急性腎

5、功能不全時，最明智的做法應(yīng)該是患者先恢復(fù)或改善腎功能后再行關(guān)節(jié)造影。,原則和誤區(qū),作者使用帶有 50-60 ml 注射器的 18 號腰椎穿刺針，然后用一根長靜脈注射管連接注射器與穿刺針，保證術(shù)中可以重新定位針頭。另外，作者建議造影劑和生理鹽水以 1:1 比例配制為宜。穿刺過程中內(nèi)針要固定在穿刺針內(nèi)，防止組織團塊進入無菌的關(guān)節(jié)腔內(nèi)或堵塞穿刺針。首先根據(jù)解剖標(biāo)志選擇正確的穿刺點和穿刺方向，但是有時候解剖標(biāo)志與正常位置稍有偏移，尤其是兒童患

6、者。這時候就要通過透視和注射回抽生理鹽水來判斷針頭是否已成功進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生并發(fā)癥，文獻報導(dǎo)的并發(fā)癥大多與雙重對比造影技術(shù)有關(guān)。Lamdan 等發(fā)現(xiàn)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氣體后容易發(fā)生氣體栓塞，導(dǎo)致死亡。因此，在向關(guān)節(jié)腔或軟組織內(nèi)注射造影劑前，必須排空管內(nèi)空氣。,肘關(guān)節(jié),由于兒童隨著年齡的增長，各個骨化中心的軟骨會發(fā)生變化，而常規(guī)的 X 線平片是不能顯示軟骨組織，這就增加了關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷難度。眾多研究結(jié)果表明關(guān)節(jié)造影術(shù)可清晰顯

7、示肘關(guān)節(jié)及肱骨遠端結(jié)果，尤其適用于還沒完全骨化的肘關(guān)節(jié)。雖然 MRI 也可用于診斷肘關(guān)節(jié)軟組織或軟骨損傷，但無法在術(shù)中檢查限制了 MRI 的使用。對于大多數(shù)兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，尤其是年齡小于 10 歲的患者，作者建議術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)造影術(shù)，因為不僅可以顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，還可提供直觀的關(guān)節(jié)運動評估，這對骨折復(fù)位尤為重要。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生不良反應(yīng)，而且術(shù)中操作簡單。關(guān)節(jié)造影術(shù)適用于肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁骨折和肱骨遠端骨折的診斷。,入路

8、,最常用的入路是后側(cè)（鷹嘴窩）和外側(cè)入路。后側(cè)入路是穿刺針經(jīng)鷹嘴頂端進入依次進入鷹嘴窩和肘關(guān)節(jié)，整個過程可通過透視進行正確定位。后側(cè)入路適用于肱骨外上髁骨折等可改變肘關(guān)節(jié)線的創(chuàng)傷。Song 等發(fā)現(xiàn)經(jīng)后側(cè)入路行關(guān)節(jié)造影術(shù)不會發(fā)生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對關(guān)節(jié)線的影響。外側(cè)入路比后側(cè)入路更常用。辨認好外側(cè)入路的骨性標(biāo)志：橈骨頭、鷹嘴突和肱骨外髁。穿刺針呈 45°角向肘關(guān)節(jié)前內(nèi)插入（圖 1），透視確認好針頭在合適位置。通過

9、穿刺針把骨折塊引起血腫吸出，即可確認是否發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還可通過向關(guān)節(jié)內(nèi)注射小劑量染料來確診。,,圖 1：經(jīng)外側(cè)入路進行肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的進針點及進針方向，解剖標(biāo)志 1- 肱骨外側(cè)髁，2- 橈骨頭，3- 尺骨鷹嘴,肱骨外側(cè)髁骨折,肱骨外側(cè)髁骨折是兒童第二常見的肘關(guān)節(jié)骨折。由于肱骨外側(cè)髁有較大的軟骨面，導(dǎo)致 X 線平片診斷會出現(xiàn)較高的漏診率。因此，當(dāng)高度懷疑肱骨外側(cè)髁骨折時，應(yīng)進行關(guān)節(jié)造影術(shù)觀察關(guān)節(jié)軟骨情況。關(guān)節(jié)造影術(shù)應(yīng)在復(fù)位骨折前進行，當(dāng)

10、確認肘關(guān)節(jié)面損傷情況后，即可使用克氏針經(jīng)皮復(fù)位固定骨折塊，再通過透視確認好骨折塊已獲得滿意復(fù)位（圖 2）。,,圖 2：4 歲患者的肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨外側(cè)髁移位性骨折和軟骨組織卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)行閉合復(fù)位克氏針固定。,肱骨干骺端和髁上骨折,肱骨小頭的骨化中心在 2 歲時才發(fā)生骨化，這增加了 X 線診斷年齡較小的嬰幼兒肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助臨床醫(yī)生正確判斷損傷類型（圖 3）。,,圖 3：A，2 歲患者的肘關(guān)節(jié)造影

11、術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨遠端經(jīng)生長板骨折，注射造影劑前很難評估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況；B，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視見完整的肘關(guān)節(jié)線；C，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的側(cè)位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。,,Yates 等研究表明關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷嬰兒肘關(guān)節(jié)損傷準確率高。Ruiz 等發(fā)現(xiàn)使用關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷高能量暴力造成的肱骨髁上骨折，有助于發(fā)現(xiàn)肱骨髁間骨折裂隙。,Monteggia 骨折和橈骨頸骨折,Monteggia 骨折屬于復(fù)雜性骨折，而且兒童的 X 線沒有成人

12、 Monteggia 骨折的明顯。雖然這類骨折只占兒童前臂骨折的 0.4%，但是有超過 50% 急診醫(yī)師和 25% 高級影像醫(yī)師都會漏診。如果懷疑骨骼未成熟患者發(fā)生 Monteggia 骨折，關(guān)節(jié)造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位，尤其是在 X 線平片上發(fā)現(xiàn)肱橈小頭線（radiocapitellar lines）的患者（圖 4）。,,圖 4：6 歲患者發(fā)生 Monteggia 骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見經(jīng)閉合復(fù)位后的橈骨頸骨折（白色箭

13、頭）和尺骨鷹嘴骨折。,,Lee 等的研究發(fā)現(xiàn)有 5 名患者（33%）在關(guān)節(jié)造影術(shù)后需要修改原來診斷，而且這些患者年齡均小于 6 歲，所以作者認為年齡小于 6 歲的兒童發(fā)生尺骨近端或干骺端骨折應(yīng)高度懷疑 Monteggia 骨折。另外，有 12 名患者（80%）在關(guān)節(jié)造影術(shù)的幫助下獲得骨折滿意復(fù)位。還有研究表明橈骨頸骨折復(fù)位前和復(fù)位后都應(yīng)進行關(guān)節(jié)造影術(shù)（圖 5）。,,圖 5:7 歲患者發(fā)生橈骨頸移位性骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見關(guān)

14、節(jié)線，并可幫助骨折獲得滿意復(fù)位。,膝關(guān)節(jié),入路膝關(guān)節(jié)造影術(shù)最常用的入路是上外側(cè)和上內(nèi)側(cè)入路。上外側(cè)入路穿刺針進入膝關(guān)節(jié)的方法與膝關(guān)節(jié)鏡檢查的相似。辨認髕骨上極和外側(cè)極，穿刺針呈 45°角向滑車切跡方向進入，距離髕骨上界和外側(cè)界的中間約 1cm，然后向髁間窩方向穿入膝關(guān)節(jié)。上內(nèi)側(cè)入路與上述方法相似，而進針點為髕骨上內(nèi)側(cè)角（圖 6）。,,圖 6：標(biāo)記膝關(guān)節(jié)造影術(shù)的解剖標(biāo)志：髕骨上極和外側(cè)極，止血帶向患者頭部，進針點為髕骨上外側(cè)角

15、，向髁間窩方向進針。,矯正畸形,膝關(guān)節(jié)造影術(shù)在矯正膝關(guān)節(jié)畸形和骨折復(fù)位過程中起著非常重要的作用。Haddad 等對 12 名患有先天股骨短縮、布朗病（Blount disease）或骨軟骨瘤?。∣llier’s disease）的患者進行矯正膝關(guān)節(jié)畸形的手術(shù)時，通過關(guān)節(jié)造影術(shù)辨認關(guān)節(jié)線所在位置，指導(dǎo)外固定架在股骨遠端和脛骨近端進針固定。布朗病是指脛骨平臺內(nèi)側(cè)軟骨發(fā)育不良而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。Dalinka 等通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射造影

16、劑，即可顯示清楚顯示脛骨平臺（圖 7）。另外，在矯正畸形過程中，作者還可通過關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而順利打入引導(dǎo)生長板器械（guided growth plate）（圖 8）。,,圖 7：13 歲患者患有布朗病，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)可見脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨組織（常規(guī) X 線平片不能顯示），還可清楚顯示關(guān)節(jié)線及評估內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨術(shù)的療效。,,圖 8：2 歲患者患有單側(cè)膝外翻，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示的軟骨組織可作為打入引導(dǎo)生長板器械的標(biāo)志，包括股骨髁

17、和脛骨平臺未骨化部位。,,關(guān)節(jié)造影術(shù)同樣適用于評估膝關(guān)節(jié)損傷。Munoz-Ortus 等發(fā)現(xiàn)一名出生 2 天的新生兒膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，術(shù)前 X 線平片提示 Salter-Harris Ⅰ型骨折，超聲檢查發(fā)現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)中通過關(guān)節(jié)造影術(shù)明確診斷后進行克氏針固定，術(shù)后患者恢復(fù)良好。,髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)造影術(shù)是評估和治療髖關(guān)節(jié)病理性骨骼不成熟的重要方法，因為它可以清楚顯示股骨頭和髖臼。其中 Legg-Calvé-Perthes 病和發(fā)

18、育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的診治過程就常常需要使用關(guān)節(jié)造影術(shù)。,入路,髖關(guān)節(jié)造影術(shù)常用的入路有內(nèi)側(cè)（內(nèi)收肌下）入路、前外側(cè)入路和前側(cè)入路。由于內(nèi)側(cè)入路安全、損傷少和容易定位進針點，因此內(nèi)側(cè)入路是最常用的兒科髖關(guān)節(jié)造影術(shù)入路。內(nèi)側(cè)入路需要辨認內(nèi)收肌鞘和髂前上棘這兩個解剖標(biāo)志（圖 9）。髖關(guān)節(jié)呈屈曲外展位，穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下。穿刺針呈 45°角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進針（取決于進針點位置），穿刺過程中可感覺到兩次落空

19、感（穿過腰大肌腱鞘和髖關(guān)節(jié)囊后），透視確認進入關(guān)節(jié)腔后再注射造影劑。,,圖 9：標(biāo)記髖關(guān)節(jié)造影術(shù)內(nèi)側(cè)入路的解剖標(biāo)志：內(nèi)收肌鞘（破折號的點）和髂前上棘（X）?；颊哌M行前內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)的切口為穿刺點。穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下，穿刺針呈 45°角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進針。,,前外側(cè)入路也適用于兒童髖關(guān)節(jié)造影，尤其是需要經(jīng)外側(cè)入路進行手術(shù)時。前側(cè)入路只適用于成人的髖關(guān)節(jié)造影，因為簡單觸診即可摸到股動脈搏動和解剖標(biāo)志。而兒童由

20、于前側(cè)入路的解剖標(biāo)志會因患者體型而有所區(qū)別，所以前側(cè)入路要相對比其他兩種入路危險。然而，髖關(guān)節(jié)造影過程中會出現(xiàn)造影劑滲透到周圍軟組織而產(chǎn)生陰影，影響重要組織結(jié)構(gòu)的顯影。,,Yun 等經(jīng)內(nèi)側(cè)或前側(cè)入路穿刺針穿過關(guān)節(jié)囊后，90°旋轉(zhuǎn)針頭后接上三通閥，三通閥上帶有一根含氣泡的管。牽拉髖關(guān)節(jié)，如果氣泡向前移動，則針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)；如果氣泡無變化，則針頭在軟組織內(nèi)，需要重新進針。Kotnis 等通過先向髖關(guān)節(jié)注射生理鹽水，如果可以抽出

21、生理鹽水，則針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，下一步就可以向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑。Straw 等發(fā)現(xiàn)如果針頭在髖關(guān)節(jié)內(nèi)，注射造影劑后髖關(guān)節(jié)會發(fā)生外展和外旋。,Legg-Calvé-Perthes 病,關(guān)節(jié)造影術(shù)在 Legg-Calvé-Perthes 病的診斷中可準確提供股骨頭和髖臼軟骨部位情況的詳細信息。同時，它還可評估髖關(guān)節(jié)的整體情況，判斷是否影響髖關(guān)節(jié)功能和存在潛在的關(guān)節(jié)畸形，從而幫助手術(shù)醫(yī)生選擇正確的治療方案。Devalia

22、 等發(fā)現(xiàn)在 Legg-Calvé-Perthes 病早期階段行髖關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否存在髖關(guān)節(jié)功能受限。髖關(guān)節(jié)外展鉸鏈（hinged abduction）是由于髖關(guān)節(jié)活動時畸形的股骨頭撞擊髖臼前外側(cè)邊緣引起的。關(guān)節(jié)造影術(shù)可以幫助評估是否發(fā)生外展鉸鏈，從而決定是否需要進行股骨內(nèi)翻截骨術(shù)。Kotnis 等研究者認為對于懷疑發(fā)生外展鉸鏈或制定 Legg-Calvé-Perthes 病的治療方案，應(yīng)常規(guī)進行髖關(guān)

23、節(jié)造影術(shù)（圖 10）。,,圖 10：8 歲患者患有 Legg-Calvé-Perthes 病，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見較大染料池（白色箭頭）和在最大外展位的股骨頭處向上倒轉(zhuǎn)的髖臼上唇（紅色箭頭）。,DDH,關(guān)節(jié)造影術(shù)是診治 DDH 的重要方法。它不僅可以發(fā)現(xiàn)移位的股骨頭和髖臼間軟組織的各種異常，包括：髖臼上唇倒轉(zhuǎn)畸形、圓韌帶肥大和髖臼橫韌帶異常等（圖 11），而且它還可評估股骨頭的球形結(jié)構(gòu)、還原股骨頭的可能性、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)

24、定性和整體性。,,圖 11：4 歲患者患有 DDH，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見呈雞蛋形狀的股骨頭、內(nèi)側(cè)較大的染料池（白色箭頭）和髖臼上唇向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（紅色箭頭）。,因此，關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否需要進行手術(shù)治療，以及股骨近端截骨術(shù)后股骨頭的位置是否正確。髖關(guān)節(jié)的整體性（Hip joint congruency）評估是根據(jù)股骨頭周圍染料的量及股骨頭內(nèi)側(cè)染料的寬度。如果嘗試性的閉合復(fù)位成功，那么股骨頭與髖臼間染料寬度應(yīng)小于 6mm

25、。如果寬度大于 6mm，那么軟組織在復(fù)位過程中卡壓在股骨頭和髖臼間的可能性非常大。當(dāng)染料呈漏斗狀，卡壓的軟組織可能是關(guān)節(jié)囊或者髂腰肌肌腱。其他軟組織如髖臼反轉(zhuǎn)的上唇、圓韌帶或髖臼橫韌帶也有可能卡壓在股骨頭和髖臼間。完成復(fù)位后，再通過關(guān)節(jié)造影術(shù)確認髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，術(shù)中可見尖刺征（thorn sign）和關(guān)節(jié)各向活動穩(wěn)定（圖 12）。,,圖 12：8 月齡患者患有 DDH 行閉合復(fù)位和人形石膏固定后 6 周，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)可

26、見股骨頭和髖臼間有細長染料線，提示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可見尖刺征（白色箭頭）。,,另外，Khoshal 等發(fā)現(xiàn)使用關(guān)節(jié)造影術(shù)進行閉合復(fù)位的患者發(fā)生缺血性骨壞死的幾率遠低于單純行閉合復(fù)位術(shù)的患者（7.6% 比 29%）。,其他髖關(guān)節(jié)疾病,作者認為關(guān)節(jié)造影術(shù)還適用于骨質(zhì)疏松或生長障礙引起的股骨頭畸形的患者，幫助臨床醫(yī)生制定合適的治療方案，尤其是術(shù)中指導(dǎo)股骨頭固定位置和截骨術(shù)的方案。另外，它還可用于評估股骨頸骨折閉合復(fù)位的效果、股骨頸骨折或股骨頭骨

27、骺滑脫后內(nèi)固定的位置。當(dāng)高度懷疑兒童患有化膿性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)造影術(shù)用于確認穿刺針是否進入關(guān)節(jié)腔，再進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液引流治療和細菌培養(yǎng)。然而，還需要證明混有生理鹽水的造影劑是否具有抑制細菌繁殖作用，降低假陰性細菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)生的概率。,總結(jié),關(guān)節(jié)造影術(shù)在診治兒童創(chuàng)傷和生長畸形中起到非常重要的作用。它可以清楚顯示兒童關(guān)節(jié)線及關(guān)節(jié)周圍的軟骨結(jié)構(gòu)，而且操作簡單、安全和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少。因此，這是每一位小兒骨科醫(yī)生應(yīng)該熟悉掌握的技術(shù)。,,謝謝！,