艾滋病暴露后預(yù)防

1、HIV 的 暴 露 后 預(yù) 防Post-Exposure Prophylaxis （PEP） 感染四科符燕華2018-11-27,貴陽市公共衛(wèi)生救治中心,主要內(nèi)容,暴露后預(yù)防的定義暴露的途徑及危險(xiǎn)因素如何預(yù)防暴露暴露后的處理流程及用藥管理,定義,暴露后預(yù)防：是指在可能暴露后通過短期使用抗病毒治療以減少感染HIV的可能性。（PEP stands for post-exposure prophylaxis. It mean

2、s taking antiretroviral medicines (ART) after being potentially exposed to HIV to prevent becoming infected） Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use,

3、or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016,定義,職業(yè)暴露：衛(wèi)生保健人員或人民警察在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。暴露≠感染,定義,二、暴露的途徑及危險(xiǎn)因素,,我國HIV職業(yè)暴露事故統(tǒng)計(jì) （1997-2003）,我國防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（1997-2003),R

4、isk assessment of different behaviors各種不同危險(xiǎn)行為風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)(US CDC),輸血傳播統(tǒng)計(jì)數(shù)字為9250例/萬例，與以上數(shù)字差別較大故單獨(dú)列出,Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Expos

5、ure to HIV—United States, 2016,Other behaviors which Risk Negligible 其他一些風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)的行為,Biting Spitting Throwing body fluids (including semen or saliva) Sharing sex toys,Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposu

6、re Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016,HIV職業(yè)暴露的途徑,各種體液HIV傳播感染的可能性,危險(xiǎn)度,如果暴露源為HIV感染者的血液：經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)度為0.3%；經(jīng)粘膜暴露為0.09%；經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比粘膜暴

7、露低。,三、預(yù)防暴露的措施,,普遍性防護(hù)原則,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，預(yù)防傳播最有效的方法是采取普遍性防護(hù)原則。含義:一切血液和體液,不論來源如何,都應(yīng)視作有潛在傳染性的物質(zhì)目標(biāo): 減少職業(yè)性HIV等血液傳播疾病感染的危險(xiǎn),存在危險(xiǎn)的常規(guī)操作,,普遍性防護(hù)原則,1.安全處置銳利器具不要把用過的器具傳遞給別人侵襲性操作時(shí)，盡可能減少創(chuàng)口出血不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套不要用手毀壞用過的注射器創(chuàng)口縫合時(shí)注意減少意外刺傷直

8、接將用過的注射器放到專門的桶（盒）勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混放勿將銳利廢棄物放在兒童可接及的地方,普遍性防護(hù)原則,2.對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒蒸汽高溫消毒干空氣高溫消毒煮沸(煮沸20分鐘)化學(xué)滅菌法：含氯滅菌劑，如漂白粉2%雙氧水70%酒精,普遍性防護(hù)原則,3.認(rèn)真洗手：肥皂和清水 4.使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量多少，決定適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)設(shè)施：乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣 5

9、.安全處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理,《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》,1.病人的血液、體液及其污染物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，診療護(hù)理操作時(shí)： 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒 有可能發(fā)生血液、體液飛濺面部時(shí)，戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能大面積飛濺穿戴具有防滲透性能

10、的隔離衣或者圍裙 手部皮膚破損戴雙層手套,《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》,2.侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要光線充足，特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷3.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器,四、暴露后的處理流程及用藥,,暴露后處理程序,局部緊急處理

11、原則,用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉 溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動(dòng)的清水沖洗傷口；用75%酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒，包扎處理。,國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第 4版）,源病人的HIV檢測(cè),暴露源HIV狀態(tài)不明時(shí)，在暴露后應(yīng)立即檢測(cè)源病人的HIV第四代試劑聯(lián)合p24抗原（Ag/Ab）檢測(cè)，可以識(shí)別窗口期

12、在等待結(jié)果同時(shí)，PEP不應(yīng)被推遲如果在進(jìn)行PEP過程中，源病人被證實(shí)未感染HIV，暴露者應(yīng)終止PEP，可以不再隨訪檢測(cè),職業(yè)暴露后推薦使用PEP的常見情況,中空針頭經(jīng)皮刺傷（高病毒載量的液體、活檢標(biāo)本、病毒培養(yǎng)液） 較深的割傷，有明確血液污染 被靜脈注射使用后的針頭刺傷淺表損傷，如外科針頭刺傷 來源方已確診AIDS或高病毒載量粘膜或有破口的皮膚接觸高病毒載量的液體完整皮膚接觸血液，包括高病毒載量皮膚、粘膜接觸非血液性

13、體液如尿液、唾液,推薦推薦推薦推薦推薦推薦不推薦不推薦,國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第 4版）,常見情況的處理（非職業(yè)暴露）,1、輸注HIV污染的血制品（或高度懷疑被HIV 推薦 污染的血制品） 2、與HIV感染者發(fā)生無保護(hù)性交的被插入方 推薦 3、靜脈吸毒者共用污染的針具或吸毒器具 推薦 4、與HI

14、V感染者發(fā)生無保護(hù)口交并有口內(nèi)射精 推薦 的被插入方 5、親吻或其他性接觸。沒有精液、血液與粘膜 不推薦 的接觸 6、意外針刺傷 不推薦,PEP的背景,自20世紀(jì)90年代初開始，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物已規(guī)定用于暴露后

15、預(yù)防。在過去的二十年間，艾滋病的暴露后預(yù)防擴(kuò)展至非職業(yè)暴露，包括無保護(hù)的性暴露、注射毒品后暴露和性侵害后暴露等。2007年WHO指南推薦包括AZT和3TC在內(nèi)的2-3種藥物同時(shí)應(yīng)用作為PEP用藥。目前建議HIV感染的暴露后預(yù)防的療程是28天，第一劑藥物應(yīng)在暴露后72小時(shí)內(nèi)盡早應(yīng)用。暴露后預(yù)防藥物應(yīng)根據(jù)各國針對(duì)HIV的一線抗病毒治療方案進(jìn)行選擇。隨著ART治療一線藥物的更新，PEP的藥物也隨之更新,何時(shí)開始PEP？,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：

16、越早開始預(yù)防效果越好： 猴子粘膜暴露于猴免疫缺陷病毒（SIV） -24h后，SIV感染暴露區(qū)域的樹枝狀細(xì)胞 -24-48h后，SIV進(jìn)入暴露區(qū)域淋巴結(jié) -5d后，外周血檢測(cè)到SIV每個(gè)細(xì)胞可產(chǎn)生5000個(gè)病毒顆粒，每人每天可生產(chǎn)1010病毒 用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長尾猿 暴露后24h內(nèi)可完全預(yù)防SIV感染 暴露后48－72h內(nèi)無法完全預(yù)防SIV感染 暴露后治療僅持續(xù)3－

17、10d也無法完全預(yù)防SIV感染,何時(shí)開始PEP？,暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防用藥，最好不超過24小時(shí)，但即使超過24小時(shí)，不超過72小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。用藥療程為連續(xù)服用28天。,藥物預(yù)防,國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第4版）,TDF+3TC（FTC）+LPV/r有條件的可以使用TDF與FTC的合劑。如果LPV/r獲得困難，可以考慮使用EFV代替；有條件的可使用TDF+3TC（FTC）+整合酶

18、抑制劑。,中國艾滋病診療指南（2018版）推薦方案,TDF+FTC+RAL或DTG等INSTIs；根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DVR/r；對(duì)合并腎功能下降者，可以使用AZT/3TC。,妊娠及哺乳期用藥,此時(shí)暴露可能影響到母親及胎兒或嬰兒藥物對(duì)雙方的的毒副作用EFV在第一孕程不被推薦（對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響）乳汁中的藥物濃度：較高：TDF，PIs是否哺乳：權(quán)衡利弊，如果完全避免母嬰

19、傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議停止母乳喂養(yǎng),HIV暴露后預(yù)防依從性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)——2014 AIDS,WHO2018指南,WHO指南PEP 推薦,,,,推薦：ARV藥物方案對(duì)于HIV暴露后的預(yù)防對(duì)于HIV暴露后的預(yù)防，兩種ARV藥物是有效的，但是三種更好（附條件推薦，低確定性證據(jù)）a成人和青少年推薦TDF+3TC（或FTC）作為HIV暴露后預(yù)防的首選骨干方案（強(qiáng)烈推薦，低確定性證據(jù)） a推薦DTG作為HIV暴露后預(yù)防的首選第三種藥物（強(qiáng)烈

20、推薦，低確定性證據(jù)） b如可獲得，ATV/r, DRV/r,LPV/r和RAL也可以作為HIV暴露后預(yù)防的備選第三種藥物（附條件推薦，低確定性證據(jù)）兒童c推薦AZT+3TC（或FTC）作為10歲以下兒童HIV暴露后預(yù)防的首選骨干方案。ABC+3TC或TDF+3TC（或FTC）可以作為備選方案（強(qiáng)烈推薦，低確定性證據(jù)） a推薦DTG作為HIV暴露后預(yù)防的首選第三種藥物（強(qiáng)烈推薦，低確定性證據(jù)） 如可獲得，ATV/r

21、, DRV/r， LPV/r和RAL可以作為HIV暴露后預(yù)防的備選第三種藥物（附條件推薦，低確定性證據(jù)）a WHO 2016綜合指南中關(guān)于使用ARV用于治療和預(yù)防HIV感染b 參見框1中關(guān)于育齡婦女和青少年女性使用的部分c 兒童對(duì)ARV藥物的選擇取決于是否有批準(zhǔn)劑量和適應(yīng)兒童年齡的配方。2018年7月DTG可以于6周歲以上且體重超過15kg的兒童,歐美指南推薦方案,IAS 2016EACS 2017http://nccc.u

22、csf.edu/clinical-resources/pep-resources/pep-quick-guide/,Insert your date / confidentiality text here,4x3 core presentation,37,nPEP Options for different age people(2016CDC),38,Updated Guidelines for Antiretroviral Post

23、exposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016,DTG中國說明書批準(zhǔn)信息DTG說明書中適應(yīng)癥尚未包含暴露后預(yù)防,僅針對(duì)HIV-1感染的患者聯(lián)合其他抗病毒藥物使用.尚未在孕婦中開展充分、嚴(yán)格對(duì)照的多替拉韋研究。多替拉韋對(duì)人妊娠的影響尚不清楚。動(dòng)物生殖毒性

24、研究顯示多替拉韋可穿過胎盤。動(dòng)物研究未提示生殖毒性方面的直接或間接有害效應(yīng)（見【藥理毒理】）。只有在預(yù)期益處大于對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可在妊娠期使用多替拉韋（見【藥理毒理】）。,有關(guān)耐藥問題,源病人可能存在HIV耐藥，或情況不清那些臨床疾病進(jìn)展，CD4下降趨勢(shì)，或VL增加的患者應(yīng)被懷疑存在耐藥在源病人耐藥報(bào)告結(jié)果出來之前，不應(yīng)推遲開始被暴露人的PEP，應(yīng)先根據(jù)推測(cè)選擇源病人敏感的藥物，待耐藥報(bào)告出來后，再根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案,妊娠及哺乳期

25、用藥,此時(shí)暴露可能影響到母親及胎兒或嬰兒藥物對(duì)雙方的的毒副作用EFV在第一孕程不被推薦（對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響）乳汁中的藥物濃度：較高：TDF，PIs是否哺乳：權(quán)衡利弊，如果完全避免母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議停止母乳喂養(yǎng),nPEP Options for Health Care Workers(2018)美國目前對(duì)nPEP建議的聲明更新,PEP Quick Guide for Occupational Exposures,

26、 Clinician consultation center: http://nccc.ucsf.edu/clinical-resources/pep-resources/pep-quick-guide/,DTG中國說明書批準(zhǔn)信息DTG說明書中適應(yīng)癥尚未包含暴露后預(yù)防,僅針對(duì)HIV-1感染的患者聯(lián)合其他抗病毒藥物使用。,,PEP隨訪,可能的藥物毒性可能的藥物相互作用PEP藥物的依從性HIV檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)：基線，6周，12周，6