傳染病理學(xué)教研室

1、第十五章 傳染病,基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感人群，并多定位于一定的組織和器官。2 基本病變:炎癥。3 病程：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期和恢復(fù)期和感染后免疫。4、傳染病發(fā)生、發(fā)展取決于感染的病原體數(shù)量、毒力和機(jī)體的反應(yīng)性。,傳染病特征,傳染源: 受感染的人和動物    傳播途徑：        ① 消

2、化道傳播；        ② 呼吸道傳播；        ③ 蟲媒傳播；        ④ 接觸傳播: 性傳播、注射傳播、 醫(yī)療器械、生活接觸。 

3、       ⑤ 母嬰傳播    其發(fā)生取決于感染的病原體數(shù)量、毒力和 機(jī)體的反應(yīng)性。,第一節(jié) 結(jié)核病 （ tuberculosis）,1 概念：是由結(jié)核桿菌引起的一種常見的慢性肉芽腫病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。,一、概述：,2 典型病變：,結(jié)核結(jié)節(jié),,干酪樣壞死,,1. 世界人口1/3感染

4、結(jié)核菌，每年新發(fā)病 900萬人，300萬人死于結(jié)核，成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染?。ˋIDS，耐藥菌株）。  2. 我國受感染人數(shù)超過4億，患者200萬，居世界第二。,3 發(fā)病情況：,1 病原體：結(jié)核桿菌，人、牛型 * 感染途徑： 呼吸道 消化道 皮膚（少見）,二 病因及發(fā)病機(jī)理,,索狀因子：對組織細(xì)胞有毒性作用

5、糖脂脂質(zhì) 蠟質(zhì)D：與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 磷脂：抗巨噬細(xì)胞消化作用 結(jié)核結(jié)節(jié)形成蛋白質(zhì)：蛋白+蠟質(zhì)D 變態(tài)反應(yīng)多糖類：引起局部中性粒細(xì)胞浸潤 參與免疫反應(yīng),,,,,,,,,,2 致病性：,,(1)菌數(shù)量、毒力 (2)機(jī)體的免疫力 (3)變態(tài)反應(yīng),3 結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)

6、因素：,4 機(jī)制：,（1）自然免疫力：較弱（2）獲得性免疫： 結(jié)核桿菌 致敏TC 活化 CD4+活化 細(xì)胞因子 單核巨C浸潤 TC增殖 炎癥 滲出水腫

7、 CD8+活化 穿孔素 顆粒酶 直接殺傷靶細(xì)胞,,,,,,,,,,具炎癥的一般特征，又有其特殊性1.以滲出為主的病變(漿液性或漿液纖維 素性)2.以增生為主的病變→形成結(jié)核結(jié)節(jié) (Tuercle)3.以變質(zhì)為主的病變→ 干酪樣

8、壞死 (Caseation),三 基本病變 *,條件： 病變早期 抵抗力低下、菌量多、毒力強(qiáng) 變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng) 病變特點(diǎn)：漿液或漿液纖維素性炎 部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜等處,,1、滲出為主的病變：,,（1）條件：菌量少、毒力低或免疫力強(qiáng)（2）病變特征：結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）（3）鏡下組成： 中央：干酪樣壞死 周圍：上皮樣

9、細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞 外圍：T淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞,2.增生為主的病變,(4)肉眼觀： 結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明/略黃色，隆起于器官表面。,(5)轉(zhuǎn)歸：,上皮樣細(xì)胞,成纖維細(xì)胞 結(jié)節(jié)纖維化,,,條件：菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低 或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈病變：干酪樣壞死 結(jié)局：可長期保存 有時(shí)形成半流體物質(zhì) 病灶惡化,3.變質(zhì)為主的病變,,2.增生為主的病變當(dāng)菌量少、毒

10、力較低或人體免疫力較強(qiáng)時(shí)發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。3.變質(zhì)為主的病變在結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死（徹底的凝固壞死）淡黃、細(xì)膩、似奶酪,變質(zhì)（干酪樣壞死）,滲出（病灶周圍炎）,1、轉(zhuǎn)向痊愈（1）吸收消散（2）纖維化或纖維包裹、鈣化 2、轉(zhuǎn)向惡化 （1）浸潤進(jìn)展 （2）溶解播散,四 病變轉(zhuǎn)化規(guī)律 *,機(jī)體肺部第一次

11、感染結(jié)核桿菌所引起的結(jié)核病。多見于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核病。 由于初次感染，機(jī)體對結(jié)核桿菌無免疫力，故病變易播散。,（一）原發(fā)性肺結(jié)核病,1 概念：,2 病變特點(diǎn)：*,（1）原發(fā)病灶： 部位：肺上葉下部/下葉上部近胸膜 肉眼：實(shí)性、色灰白/灰黃 鏡下：初：滲出性病變、干酪樣壞死 周圍：結(jié)核性肉芽組織,（2）結(jié)核性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎,（3）原發(fā)綜合征 *,原發(fā)病灶,結(jié)核性淋巴管炎,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,三

12、者合稱原發(fā)綜合征,3 臨床病理聯(lián)系,常無明顯臨床表現(xiàn),X線檢查：形成啞鈴狀陰影,（1）自然痊愈：,4 發(fā)展與結(jié)局,（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,（3）全身性粟粒性結(jié)核病,（4）繼發(fā)性肺結(jié)核病,,概念：機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所引起的 肺結(jié)核病。 多見于成人（成人型肺結(jié)核?。?由于再次感染，機(jī)體對結(jié)核桿菌已有了一定的免疫力，故病變有其特點(diǎn)。,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病,發(fā)病機(jī)制,1 外源性再感染學(xué)說： 經(jīng)常接觸開放性肺結(jié)

13、核病人可再感染而發(fā)病。,2 內(nèi)源性再感染學(xué)說（主要） 原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血播散在肺尖 形成潛伏性病灶。,病變特點(diǎn)：,（1）病變多從肺尖開始。（2）主要通過支氣管在肺內(nèi)播散（3）病變復(fù)雜，三種病變交織，新 舊病變交雜。,（4）病程較長，易形成慢性空洞,主要類型：,1 局灶型肺結(jié)核 2 浸潤型肺結(jié)核 3 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 4 干酪性肺炎 5 結(jié)核球 6 結(jié)核性胸膜炎,部位：肺尖下2-4

14、cm，右肺多見。肉眼：單發(fā)，灰白色，0.5-1cm,分界 清楚，纖維包裹，病變局限。鏡下：增生性病變?yōu)橹鹘Y(jié)局：愈合 發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核,1 局灶型肺結(jié)核 (無活動性),2 浸潤型肺結(jié)核（最常見）,病變特點(diǎn)：滲出病變?yōu)橹?肉眼：病灶分界不清，中央干酪樣壞 死，外周滲出性病變。,臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀，具有傳染性 X線檢查：鎖骨下邊緣模糊、

15、 云絮狀陰影。,,,結(jié)局,完全吸收或部分吸收 纖維化,鈣化 浸潤進(jìn)展 溶解播散,急性空洞,愈合,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,,,干酪性肺炎,3 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 （開放性肺結(jié)核）,,成人慢性肺結(jié)核的常見類型 為肺結(jié)核的傳染源 多有浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞基 礎(chǔ) 上發(fā)展而來。,病變特點(diǎn),1 厚壁空洞,干酪樣壞死物,結(jié)核性肉芽組織,纖維結(jié)締組織,2 同側(cè)/對側(cè)新舊不等病變，上重下輕,病變類型不同

16、,3 病變遷延 肺組織廣泛 纖維化（硬化型肺結(jié)核）,,,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥,大咯血,腸結(jié)核,氣胸或膿氣胸,肺源性心臟病,干酪性肺炎,,轉(zhuǎn)歸,愈合,,瘢痕愈合,開放性愈合,,惡化 開放性肺結(jié)核,,4 干酪性肺炎（奔馬癆）,病變特點(diǎn)：廣泛滲出性病變和干酪樣壞死 分類：大葉性和小葉性肉眼： 病變肺葉腫脹、灰黃色、實(shí)變；可 見急性空洞形成。臨床：嚴(yán)重中毒

17、癥狀，病死率高。,病因：由浸潤型肺結(jié)核惡化而來； 急、慢性空洞 支氣管播散。,,5 結(jié)核球（結(jié)核瘤）*,概念：孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約 2- 5 cm。,病因：,1）浸潤型肺結(jié)核干酪樣壞死灶纖維包裹,2）結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干 酪樣壞死物填充。,3）多個(gè)干酪樣壞死灶融合并纖維包裹,病變：,肉眼： 單發(fā)，肺上葉，切面：灰白色， 呈同心層狀，點(diǎn)狀鈣化。,轉(zhuǎn)歸：

18、,愈合：纖維化、鈣化,惡化：形成空洞、支氣管播散,治療：手術(shù)切除。,（1）濕性（滲出性）：多見 病因：肺原發(fā)病灶 肺門淋巴結(jié)病灶 病變：漿液纖維素性炎（主要）,6 結(jié)核性胸膜炎：,見于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核,病變分類：,,結(jié)局：完全痊愈/胸膜粘連、增厚,,,胸膜,（2）干性（增殖性）：,肺膜下結(jié)核病灶 胸膜 病變： 肺尖部，局限性。

19、 以增生為主，很少有胸腔積液。,結(jié)局： 痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。,,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,原發(fā)性 繼發(fā)性 結(jié)核菌感染 初次 再次 發(fā)病人群 兒童 成人 對菌免疫力或 過敏性 無 有 病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣、復(fù)雜、

20、局限 起始病灶 上葉下部、 肺尖部 下葉上部近胸膜 主要播散途徑 淋巴道/血道 支氣管 病程 短 多自愈 長 需治療,,,,（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變：,,肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展發(fā)生血道播散時(shí)，引起的血源性結(jié)核病有以下五種類型：,,1 急性全身性粟粒

21、性結(jié)核病2 慢性全身性粟粒性結(jié)核病3 急性肺粟粒性結(jié)核病4 慢性肺粟粒性結(jié)核病5 肺外結(jié)核病,1 急性全身性粟粒性結(jié)核病,肺原發(fā)灶 肺靜脈分支 左心 全身 形成粟粒性結(jié)核,肉眼：分布均勻、灰白、圓形粟粒小結(jié)節(jié)鏡下：增生為主臨床：病情危重，有明顯中毒癥狀，肝脾腫大， 常有腦膜刺激征結(jié)局：愈合 少數(shù)死于結(jié)核性腦膜炎,,,,,,2 慢性全身性粟粒性結(jié)核病,急性期不能

22、及時(shí)控制，病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌長期、少量反復(fù)多次入血引起。,病變性質(zhì)和大小不一致，同時(shí)可見滲出、增生、壞死病變，病程長，成人多見。,3 急性肺粟粒性結(jié)核病,肉眼觀：雙肺充血，重量增加，切面：暗紅 灰白/灰黃色，粟粒大小的結(jié)節(jié)， 微隆起切面，并顯露于肺膜表面。,途徑（1）肺門、縱隔、支氣管周圍淋巴結(jié)干 酪樣壞死 靜脈 右心和 肺動脈播散 雙肺。

23、 （2）含結(jié)核桿菌的淋巴液 胸導(dǎo)管入血,,,,,多見于成年人，結(jié)核桿菌由肺外結(jié)核病灶較長期、間歇性地進(jìn)入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變。,4 慢性肺粟粒性結(jié)核病,病變：增生改變?yōu)橹?病程為數(shù)月—數(shù)年,5 肺外結(jié)核病,在原發(fā)綜合征少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細(xì)血管侵入血流，則能在肺外某些器官內(nèi)形成個(gè)別的結(jié)核病灶。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)乃惡化進(jìn)展為肺外器官結(jié)核病。,大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。,三 肺外器官結(jié)

24、核病,繼發(fā)性：繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病 部位：回盲部,（一）腸結(jié)核病,,原發(fā)性：很少見,腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍 原發(fā)綜合征 結(jié)核性淋巴管炎 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,,病變(1)潰瘍多呈帶狀，其長徑與腸軸垂直,潰瘍 愈合后常引起腸腔狹窄。 (2)漿膜面纖維素和結(jié)核結(jié)節(jié)。,1．潰瘍型：,結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織引起結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后

25、形成潰瘍。,臨床：腹痛、腹瀉、營養(yǎng)障礙和結(jié)核中毒癥狀。,分型：,（1）腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織和 纖維組織顯著增生。 腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄（2）粘膜可有淺在潰瘍或息肉形成,2．增生型 (較少見),臨床：慢性不完全低位腸梗阻 右下腹?？蓲屑鞍鼔K，易誤診為腸癌,病變特點(diǎn)：,（二）結(jié)核性腹膜炎 以腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主?！?．濕型： 主要病變：腹腔內(nèi)大量草黃

26、色漿液性 腹水，一般無腹膜粘連現(xiàn)象。 臨床：病人常有腹脹、腹痛、腹瀉及 中毒癥狀。,（1）腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外，尚有大量纖維素性滲出物，機(jī)化后引起腹腔器官，廣泛粘連。 （2）大網(wǎng)膜一般增厚、變硬和縮短。腸系膜也顯著縮短。因腹膜增厚觸診時(shí)有柔韌感或橡皮樣抗力。,2.干型：,（三）結(jié)核性腦膜炎,病變部位：,發(fā)病人群：,兒童多見、由血道播散引起,腦底部,病變特點(diǎn)：,蛛網(wǎng)膜下腔 膠凍樣滲出物由漿液、