胎兒心臟超聲檢查的分析思路

1、胎兒心臟超聲檢查分析思路,2011.1.17,先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形，其發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占5——10‰，由于胎兒期血流動力學習與新生兒及小兒血流動力學明顯不同，因此不能根據(jù)血流動力學原理做簡單的推理，而應根據(jù)先天性心臟畸形的順序節(jié)段診斷法有序地、逐一進行分析，并結合胎兒心臟生長發(fā)育特點才能準確地發(fā)現(xiàn)和診斷先天性心臟結構畸形。,在心臟病理情況下，左、右房室以及大血管的位置關系常不正常，因此，不能僅僅根據(jù)心臟房室的位置關系

2、來確定哪是左右心房，哪是左右心室，哪是主動脈哪是肺動脈，而應根據(jù)它們所固有的形態(tài)特征和內(nèi)部結構來區(qū)分。,先天性心臟病的順序節(jié)段診斷法，以稱為分段診斷法，是按照內(nèi)臟、心房、房室瓣、心室、圓錐部、大動脈這種從靜脈至動脈的順序進行的故又稱系統(tǒng)診斷法。 因些對復雜性先天性心臟病的診斷應當首先明確心臟的位置，然后按先心病的順序節(jié)段診斷法明確每一心臟節(jié)段的解剖狀況，確定各心臟節(jié)段之間的序列和連接方式。,1、心臟位置的確定2、心臟節(jié)段

3、的劃分3、心房位置與超聲判定4、心室位置的超聲判定5、動脈圓錐的超聲判定6、大動脈關系與超聲判定,一、心臟位置的確定,在診斷胎兒心臟先心病之前首先應明確胎位，根據(jù)胎位才能了解胎兒心臟在胸腔內(nèi)的位置是否正常，心臟與其它臟器的關系。根據(jù)心臟在胸腔內(nèi)的位置，分為右位心、左位心和中位心。,一、心臟位置的確定,一、心臟位置的確定,左位心： 正常情況下心臟多為左位心，且為正位心，即心底和心尖的連線指向左。,一、心臟位置的確定,右位

4、心：有三種情況：1、由于左胸腔內(nèi)占位性病變推移或右胸腔組織的牽拉使縱隔右移，造成心右移，通常將這種情況稱之為右移心。2、反位心：即相對于正常正位左位心而言的鏡像右位心，心底和心尖的連線指向右。3、右旋心：即心臟正位，但胚胎發(fā)育過程中，心尖不能正常自右扭轉朝向左，心底和心尖的連線指向右。,一、心臟位置的確定,左旋心： 當反位心臟（鏡像右位心）心尖扭轉異常，心底和心尖的連線指向左時，構成左旋心。異位心： 心臟部分或全部位于胸

5、腔外，則稱之為異位心。,一、心臟位置的確定,RA,LA,RV,LV,LA,LV,RA,RV,RA,LA,RV,LV,LA,RA,LV,RV,,,,,正位左位心,鏡像右位心,右旋心,左旋心,一、心臟位置的確定,最初的心管,一、心臟位置的確定,一、心臟位置的確定,靜脈竇,一、心臟位置的確定,心房和靜脈竇早期位于原始橫隔內(nèi)。靜脈竇分為左、右兩角。左、右總主靜脈、臍靜脈和卵黃靜脈分別通入兩角。,一、心臟位置的確定,心球的遠側份較細長，稱動脈干（

6、truncus arteriosus）。動脈干前端連接動脈囊（aorticsac），動脈囊為弓動脈的起始部。,一、心臟位置的確定,心管發(fā)生過程中，由于其兩端固定在心包上，而游離部（即心球和心室部）的生長速度度又遠較心包腔擴展的速度快，因而心球和心室形成“U”形彎曲，稱球室襻（bulboventricular loop），凸面向右、前和尾側。,一、心臟位置的確定,不久，心房漸漸離開原始橫隔，位置逐漸移至心室頭端背側，并稍偏左。相繼靜脈竇也

7、從原始橫隔內(nèi)游離出來，位于心房的背面尾側，以竇房孔與心房通連。此時的心臟外形呈“S”形彎曲，而心房受前面的心球和后面的食管限制，故向左、右方向擴展，結果便膨出于動脈干的兩側。,一、心臟位置的確定,心房擴大，房室溝加深，房室之間遂形成狹窄的房室管（atrioventricular canal ）。心球則可分為三段：遠側段細長，為動脈干；中段較膨大，為心動脈球（bulbus arteriosus cordis）；近側段被心室吸收，成為原始右

8、心室。原來的心室成為原始左心室，左、右心室之間的表面出現(xiàn)室間溝。至此，心臟已初具成體心臟的外形，但內(nèi)部仍未完全分隔。,一、心臟位置的確定,最初的心管,一、心臟位置的確定,最初的心房,一、心臟位置的確定,最初的心室,一、心臟位置的確定,最初的大動脈干,一、心臟位置的確定,動脈干,二、心臟節(jié)段的劃分,心臟分五個節(jié)段，即心房、房室瓣、心室、動脈圓錐和大動脈。 先天性心臟病的診斷實質是明確每一心臟節(jié)段的解剖狀況，確定各心臟節(jié)段之間

9、的序列和連接方式，無論如何復雜的先心病，依分段診斷法都可明確診斷。,二、心臟節(jié)段的劃分,三、心房位置與超聲判定,（一）、心房位置的類型：1、心房正位：內(nèi)臟與心房位置正常。形態(tài)學右房與肝臟同在右側，形態(tài)學左房與胃和脾臟同在左側。2、心房反位：內(nèi)臟與心房位置是正位內(nèi)臟-心房的鏡像位。形態(tài)學右房與肝臟同在左側，形態(tài)學左房與胃、脾臟同在右側。,三、心房位置與超聲判定,心臟節(jié)段診斷中所言的反位是指相對正位的解剖學上左-右反轉，而前后、上下位并

10、無改變，即相對正位的鏡像位。3、心房不定位：內(nèi)臟與心房位置不能確定時稱為心房不定位。分為兩類：⑴、雙側右房，多伴有無脾癥。⑵、雙側左房，多伴多脾癥。心房不定位又稱心房異構。,三、心房位置與超聲判定,（二）、心房位置的判定： 超聲判定心房位置主要通過內(nèi)臟位置、下腔靜脈與心房的連接、下腔靜脈與腹主動脈之間的關系來確定。其中內(nèi)臟位置判定較為簡便；下腔靜脈與右房連接最為可靠。而肺靜脈常發(fā)生畸形引流，不能正常與左心房連接，因此，

11、依據(jù)肺靜脈的連接來確定心房的位置是不可能的。,三、心房位置與超聲判定,1、依內(nèi)臟位置判定心房位置：內(nèi)臟與心房的關系比較恒定，且較易識別，故常采用。右房總是與肝臟在同側，而左房總是與胃泡和脾臟在同側。在罕見情況下，心房與內(nèi)臟的關系不一致，此時可采用其它方法來確定心房的位置。,三、心房位置與超聲判定,2、下腔靜脈與腹主動脈的關系：腹部橫切掃查時，正常心房位時下腔靜脈在脊住右側，腹主動脈在脊住左側，心房反位時腹主動脈和下腔靜脈的位置正好相反。

12、但在發(fā)生下腔靜脈阻斷和下腔靜脈轉接時，即下腔靜脈沿一側上行后，在肝臟水平轉到對側與心房連接，則難以依據(jù)下腔靜脈主干與腹主動脈的關系來確定心房的位置。,三、心房位置與超聲判定,3、下腔靜脈與心房的連接：根據(jù)下腔靜脈與心房的連接方式來確定心房的位置是最可靠的。因為下腔靜脈總是與右房連接，而且下腔靜脈只有一側，從未有過雙側。,三、心房位置與超聲判定,四、心室位置的超聲判定,（一）、心室袢的分類：心室袢可分為右袢和左袢兩種類型：1、右袢：正常

13、情況下，心管向右扭曲，其結果右室轉至右側，左室位于左側，這種形式的扭曲稱為右袢。2、左袢：異常情況下，心管向左扭曲，使得右室位于左室的左側，這種形式的扭曲稱為左袢。,四、心室位置的超聲判定,（二）、心室的超聲判定：超聲診斷中右室及左室鑒別主要依賴于心室形狀、房室瓣、腱索、乳頭肌、肌小梁等幾個方面。1、心室形狀：主要通過短軸切面和四腔心切面來判定。右室在短軸切面上呈星月形，在四腔心切面上呈三角形；左室在短軸切面上呈圓型，在四腔心切面上

14、呈橢圓形。,四、心室位置的超聲判定,四、心室位置的超聲判定,2、房室瓣：⑴、房室瓣在室間隔的隔著點：三尖瓣隔葉和二尖瓣前葉的附著處系房室交點，即心內(nèi)膜墊。正常情況下，三尖瓣隔瓣的附著點較二尖瓣前葉的附著點低0.5-1.0cm。但當完全性心內(nèi)膜墊缺損時，左、右房室瓣的附著點在同一水平，側難以根據(jù)房室瓣在室間隔的附著點來鑒別。⑵、房室瓣的數(shù)目：三尖瓣為三枚瓣葉，二尖瓣為二枚瓣葉。,四、心室位置的超聲判定,3、腱索：在四腔心切面上，三尖瓣隔葉

15、的腱索連于室間隔的隔束上，且較短，活動性差；正常二尖瓣腱索從不與室間隔相連，但在心內(nèi)膜墊缺損時，二尖瓣的腱索與室間隔相連是該病的特點之一。,四、心室位置的超聲判定,4、乳頭肌：左室的兩個乳頭肌發(fā)自游離壁，在左室短軸上可見前后兩乳頭肌分別位于4點與8點的位置。5、調(diào)節(jié)束：調(diào)節(jié)束系右室內(nèi)肌束，左室內(nèi)無此結構。它是心室判定的重要標志。6、肌小梁結構：右室內(nèi)肌小梁粗大，內(nèi)膜面粗糙不平，左室內(nèi)肌小梁細小，內(nèi)膜面較光滑。,四、心室位置的超聲判定

16、,綜合以上內(nèi)容，從超聲圖上不難判定左、右室，房室瓣的判定尤為重要。一般情況下房室瓣位置總是與心室相對應，而不與房相對應，即二尖瓣總是與左室相伴隨，三尖瓣總是與右室相伴隨。因此，確定了房室瓣的位置，你就確定了心臟的位置。,五、動脈圓錐的超聲判定,超聲檢查對圓錐的精確估價是比較困難，因為它僅是一肌性組織，不象瓣膜或心室的結構那樣具有特點。但是超聲檢查時可根據(jù)由于圓錐組織介入房室瓣與半月瓣之間，造成半月瓣位置升高、前移，房室瓣與半月瓣之間有較

17、強較厚的回聲這兩個基本特點來估價圓錐是否存在。具有圓錐的大動脈的位置幾乎總是位于前方，因此位于前方的大動脈，應考慮其存在圓錐部，至于后方的動脈是否有圓錐部，主要取決于半月瓣與房瓣是否有纖維連接。,六、大動脈關系與超聲判定,（一）、大動脈關系正常： 判斷大動脈關系正常的先決條件是正位型動脈圓錐（肺動脈瓣下圓錐），肺動脈瓣始終位于主動脈瓣的前方，根據(jù)肺動脈瓣與主動脈的左右方位關系分為兩種類型。,六、大動脈關系與超聲判定,六、大

18、動脈關系與超聲判定,1、正位型正常大動脈關系：肺動脈瓣位于主動脈瓣的左前上方。主動脈瓣位于肺動脈瓣的右后下方。2、反位型正常大動脈關系：肺動脈瓣位于主動脈瓣的右前上方。主動脈瓣位于肺動脈瓣的左后下方，與第一種情況正好相反。,六、大動脈關系與超聲判定,（二）、大動脈關系異常： 判斷大動脈關系異常先決條件是反位型動脈錐（主動脈瓣下圓錐）、雙側圓錐或圓錐缺如，主動脈瓣位于肺動脈瓣的前方或二者并列。右、左室雙出口、大動脈轉位和大

19、動脈異位均屬大動脈關系異常的范疇。根據(jù)主動脈瓣肺動脈瓣的位置可以分為D位、L位和A位。,六、大動脈關系與超聲判定,1、D位：主動脈瓣在肺動脈瓣的右側，右位型大動脈關系異常。2、L位：主動脈瓣在肺動脈瓣的左側，為左位型大動脈關系異常。3、A位：主動脈瓣在肺動脈瓣的正前方，為前位型大動脈關系異常。,六、大動脈關系與超聲判定,AO,PA,PA,AO,AO,PA,PA,AO,D位,L位,A位,正常,六、大動脈關系與超聲判定,六、大動脈關系與

20、超聲判定,（三）、大動脈轉位與大動脈異位： 大動脈轉位（TGA）：與大動脈異位（MGA）均屬大動脈關系異常。大動脈轉位時最主要的特征為大動脈起始關系異常，主動脈起始于解剖學右室，肺動脈起始于解剖學左室，并多為反位型動脈圓錐（主動脈瓣下圓錐）。而大動脈異位時大動脈起始關系正常，主動脈仍起始于解剖學左室，肺動脈仍起始于解剖學右室，僅有大動脈之間的位置異常；多為雙側圓錐。,六、大動脈關系與超聲判定,（四）、大動脈關系的超聲判

21、定：1、大動脈關系正常：大動脈短軸圖上可顯示主肺動脈從右側包繞主動脈，肺動脈瓣在主動脈瓣左前方，主動脈瓣在肺動脈瓣的右后方。,六、大動脈關系與超聲判定,六、大動脈關系與超聲判定,2、大動脈關系異常：最常見的大動脈關系異常是大動脈轉位，在分析大動脈轉位時首先應回答是否存在大血管轉位，然后再弄清楚是何種類型的大動脈轉位。在決定是否存在大動脈轉位時應分析大動脈與心室的起始關系；確認主動脈和肺動脈；弄清主動脈與肺動脈之間的位置關系。,六、大動