產(chǎn)前超聲篩選胎兒心臟病新技術(shù)

1、產(chǎn)前超聲篩選胎兒心臟病新技術(shù)的臨床研究,博士研究生：周啟昌 指導(dǎo)老師： 周勝華教授,前言,先天性心臟病是最為常見(jiàn)的胎兒畸形，發(fā)病率約占分娩活嬰的7－13‰，平均8‰，宮內(nèi)發(fā)病率或許更高、病情更為復(fù)雜，是新生兒死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響新生兒發(fā)病率和死亡率。,前言,20世紀(jì)80年代初, 幾乎同時(shí)多位學(xué)者(Lang 、Allan、Kleinman)分別報(bào)道應(yīng)用實(shí)時(shí)二維超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷胎兒心臟病以及分類(lèi)診斷胎兒心律失常的研究

2、，成為胎兒超聲心動(dòng)圖發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。超聲心動(dòng)圖已成為無(wú)創(chuàng)性篩選和檢測(cè)胎兒先天性心臟病的可靠技術(shù)。,第一章,產(chǎn)前超聲篩選胎兒早期心臟病的臨床研究,前言,四腔心切面加左、右室流出道切面是目前篩選孕18周以上胎兒心臟病的首選方法。但是對(duì)于一般產(chǎn)科超聲醫(yī)師而言，妊娠中期初(12＋1-17＋6周)胎兒心臟左右室流出道切面的顯示不僅費(fèi)時(shí)、而且較為困難，而單純四腔心觀篩選胎兒心臟病有一定的局限性，因此，尋找適合普通超聲醫(yī)師篩選胎兒早期心臟病

3、的新方法與新技術(shù)， 一直成為胎兒心臟病學(xué)臨床研究的重點(diǎn)之一。,研究目的,探討頸項(xiàng)透明層厚度增厚、導(dǎo)管靜脈血流頻譜、四腔心切面篩選胎兒早期心臟畸形的臨床意義。,資料與方法,實(shí)驗(yàn)對(duì)象 1997年8月－2005年10月來(lái)我院申請(qǐng)超聲檢查的先天性心臟病高危孕婦927例，單胎妊娠、孕12＋1－17＋6周，適應(yīng)證為：（1）胎兒心律失常；（2）胎兒心外畸形；（3）母體糖尿病；（4）早期服用致畸藥物史；（5）先心病生育或家族史；（6）染色體異?；蚱渌?/p>

4、遺傳異常；（7）高齡孕婦，大于35歲。,資料與方法,檢查方法 應(yīng)用Sequoia 512超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率3.5－6.0MHz，多普勒能量<100mW/cm2。首先由經(jīng)過(guò)半年訓(xùn)練的超聲醫(yī)師進(jìn)行胎兒常規(guī)檢查與頸項(xiàng)透明層厚度、導(dǎo)管靜脈血流頻譜測(cè)量和心臟四腔心切面檢查，再由胎兒超聲心動(dòng)圖專(zhuān)家做完整胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查包括：確定胎兒數(shù)量、測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨，以了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及估測(cè)胎兒體重。雙胎妊

5、娠的胎兒排除在本研究外。,資料與方法,頸項(xiàng)透明層厚度測(cè)量與異常標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：在胎兒矢狀位切面上，胎兒處于自然位置，既不過(guò)度伸展，也不過(guò)度彎曲，清晰顯示羊水與胎兒頸部皮膚的分界，圖像盡可能放大但不失真，應(yīng)用電子游標(biāo)測(cè)量頸部皮膚內(nèi)緣與頸部軟組織外緣之間的距離。頸項(xiàng)透明層增厚定義為透明層厚度大于3.5mm，檢查時(shí)間<2min。,資料與方法,頸項(xiàng)透明層厚度測(cè)量正確方法示意圖,資料與方法,導(dǎo)管靜脈血流頻譜

6、測(cè)量與異常標(biāo)準(zhǔn) 在胎兒軀干近中線矢狀切面上， 彩色多普勒超聲獲取胎兒導(dǎo)管靜脈血流頻譜。正常血流頻譜呈特殊的三相波型： 心室收縮期波峰(S)、 心室舒張期波峰(D)和心房收縮期波谷(A)。整個(gè)心動(dòng)周期中均為前向血流。設(shè)定導(dǎo)管靜脈舒張期A波缺失或反轉(zhuǎn)為異常， 彩色多普勒檢查時(shí)間<5 min。,資料與方法,正常胎兒導(dǎo)管靜脈彩色血流與頻譜圖,資料與方法,四腔心檢查與異常標(biāo)準(zhǔn) 在胎兒脊柱長(zhǎng)軸切面相當(dāng)于心臟水平，探頭旋轉(zhuǎn)90度，橫切胎兒胸

7、部，即可顯示心臟標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面。四腔心切面異常標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)心室大小不對(duì)稱(chēng)，任何一組房室瓣開(kāi)放受限或閉鎖、或關(guān)閉不全，三尖瓣位置下移，室間隔回聲中斷，心室腔內(nèi)有異常團(tuán)塊回聲， 心包腔內(nèi)有超過(guò)2mm寬的液性暗區(qū)。檢查時(shí)間<5min。,資料與方法,正常胎兒四腔心切面,孕12周胎兒,孕16周胎兒,資料與方法,完整胎兒超聲心動(dòng)圖檢查：首先橫切胎兒腹部，在胃泡水平顯示胃泡、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、臍靜脈，確定胎兒心臟位置與心房方位，然后沿胎兒脊柱縱

8、軸在縱隔上方心臟水平，探頭旋轉(zhuǎn)90度橫切，即可顯示四腔心切面；在四腔心切面基礎(chǔ)上探頭朝心尖順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)獲取左室流出道切面 。,資料與方法,然后輕微朝向胎兒頭側(cè)，獲得右室流出道切面和大動(dòng)脈短軸切面、并動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈交叉、再依次顯示三血管－氣管切面、左室長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈弓切面、雙房切面、下腔靜脈與上腔靜脈長(zhǎng)軸切面等。采用節(jié)段分析法觀察胎兒左、右側(cè)靜脈－心房連接、房室連接和心室－大動(dòng)脈連接，并仔細(xì)檢查房、室間隔、心室壁及心包。

9、檢查過(guò)程耗時(shí)<45min。,主脈弓切面,肺脈弓切面,右室流出道切面,左室流出道切面,資料與方法,追蹤隨訪 所有胎兒在孕18－22周內(nèi)超聲復(fù)查，產(chǎn)前超聲診斷為先心病的胎兒，然后根據(jù)胎兒父母意愿，選擇引產(chǎn)終止妊娠后行尸體解剖，或繼續(xù)妊娠，每隔4－6周超聲復(fù)查直至分娩，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)彩色多普勒心臟超聲復(fù)查。如果可能，追蹤手術(shù)治療結(jié)果。所有病例均經(jīng)尸體解剖或出生后彩色多普勒超聲復(fù)查。,資料與方法,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)應(yīng)用SPSS

10、11.0統(tǒng)計(jì)軟件包， 應(yīng)用計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)方法， 計(jì)算各種方法篩選胎兒心臟畸形的敏感性、特異性與比值比（OR）及其95％的可信區(qū)間。應(yīng)用X2檢驗(yàn)進(jìn)行篩選檢查技術(shù)的敏感性比較，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié) 果,1. 初次超聲檢查胎兒的平均孕齡為14.7±1.5周， 32例胎兒被排除出本研究，其中15例胎兒在5 min內(nèi)導(dǎo)管靜脈血流頻譜顯示不滿(mǎn)意、3例為雙胎妊娠，其產(chǎn)后心臟超聲檢查正常，14例失訪，最終895例(96.

11、6%)資料完整的胎兒進(jìn)入本研究。,結(jié) 果,2. 895例胎兒中有57例先天性結(jié)構(gòu)性心臟病胎兒經(jīng)尸體解剖或產(chǎn)后3月內(nèi)彩色多普勒心臟超聲復(fù)查證實(shí)，其中6例為試管嬰兒。另有85例胎兒心律失常，7例心包積液，33例心外畸形。107例胎兒染色體檢查中，17例胎兒確診為21三體綜合癥，2例為18三體綜合癥。心臟基因AB-2篩查，1例可疑，其余均為陰性結(jié)果。,結(jié) 果,3. 895例胎兒中163例頸項(xiàng)透明層厚度>3.5mm，其中28例為結(jié)構(gòu)性

12、先天性心臟病，17例為21三體綜合癥，2例為18三體綜合癥。頸項(xiàng)透明層厚度>3.5mm篩選胎兒早期心臟畸形的敏感性為49％（28/57），特異性為84％。 OR：5.0。胎兒頸項(xiàng)透明層厚度>3.5mm發(fā)生胎兒發(fā)生心臟病可能性為頸項(xiàng)透明層厚度<3.5mm胎兒的5倍。,結(jié) 果,孕15+5周胎兒頸項(xiàng)透明層增厚聲像圖,孕22周胎兒頸項(xiàng)透明層增厚尸體外觀,結(jié) 果,4. 895例胎兒中182例導(dǎo)管靜脈血流頻譜出現(xiàn)A波缺失或反

13、轉(zhuǎn)，其中27例心臟先天性畸形，導(dǎo)管靜脈血流頻譜篩選胎兒心臟畸形的敏感性及特異性分別為：47％（27/57）、99％。OR為4.0, 30例心臟畸形胎兒其導(dǎo)管靜脈血流頻譜舒張期未見(jiàn)A波缺失或反轉(zhuǎn)。,結(jié) 果,孕16+1周胎兒心臟病導(dǎo)管靜脈血流頻譜舒張期A波缺失,孕16+1周胎兒心臟病導(dǎo)管靜脈血流頻譜舒張期A波反轉(zhuǎn),結(jié) 果,5. 895例胎兒中四腔心觀發(fā)現(xiàn)30例胎兒心臟畸形敏感性53％（30/57）、特異性99％，與單純頸項(xiàng)透明層增厚、

14、導(dǎo)管靜脈血流頻譜篩選技術(shù)相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。 OR為309.2。,結(jié) 果,孕16+4周永存動(dòng)脈干胎兒心臟病,孕13+5周房室間隔缺損合并膈疝,結(jié) 果,心臟異位、永存動(dòng)脈干胎兒,無(wú)腦兒、心臟畸形,結(jié) 果,6. 57例胎兒心臟畸形中，三種篩選方法分別檢出其中16例相同心臟畸形，另有12例頸項(xiàng)透明層增厚而導(dǎo)管靜脈血流頻譜與四腔心切面正常；11例導(dǎo)管靜脈血流頻譜異常而頸項(xiàng)透明層厚度、四腔心切面正常；14例四腔

15、心切面異常而頸項(xiàng)透明層厚度、導(dǎo)管靜脈頻譜正常。,表2 胎兒早期心臟病篩選方法比較------------------------------------------------------------------------------篩選方法 敏感性 特異性 OR 95％的可信區(qū)間-----------------------------------------------

16、-------------------------------NT 49% 84% 5.0 2.9 — 8.7DVFW 47% 82% 4.0 2.3 — 6.9FCV 53%

17、 99% 309.2 88.9 — 1076.4NT+FCV 74%* 84% 14.2 7.7 — 26.3DVFW+FCV 72%* 81% 11.0 6.0 — 20.2NT+DVFW+FCV 93%** 80% 52.1

18、 18.6 — 145.9-----------------------------------------------------------------------------注： * 表示與單純NT、DVFW、FCV方法比較，差異有顯著性意義。 ** 表示與NT+FCV、DVFW+FCV方法比較，差異有顯著性意義。,結(jié) 果,7. 895例胎兒中完整胎兒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)56例胎兒有心臟畸形， 其中54例與尸

19、體解剖或產(chǎn)后復(fù)查結(jié)果相一致， 敏感性為95％（54/57），特異性99％。 2例房間隔缺損為假陽(yáng)性， 4例心臟畸形 （2例室間隔缺損、 2例完全性肺靜脈異位引流）出現(xiàn)假陰性。 54例胎兒心臟病中18例合并心外畸形。,討論,頸項(xiàng)透明層增厚的優(yōu)越性 頸項(xiàng)透明層是指胎兒后頸部皮下液體儲(chǔ)留，超聲表現(xiàn)為低回聲或無(wú)回聲的區(qū)域。許多研究表明頸項(xiàng)透明層增厚與胎兒心臟病關(guān)系密切，然而目前有關(guān)胎兒頸項(xiàng)透明層增厚在篩選胎兒心臟病中的臨床價(jià)值爭(zhēng)論較大，Hy

20、ett檢測(cè)31000例胎兒頸項(xiàng)透明層厚度，報(bào)道篩選胎兒心臟病的敏感性為50％，而Mavrides報(bào)道僅為15％。因此胎兒頸項(xiàng)透明層增厚能否作為一種篩選胎兒早期心臟病的指標(biāo)尚需進(jìn)一步的深入研究。,討論,最近一篇文獻(xiàn)綜述總結(jié)8個(gè)應(yīng)用頸項(xiàng)透明層增厚在低危孕婦中篩選胎兒復(fù)雜心臟病的研究報(bào)道， 最大的一組研究病例數(shù)為29154例低危胎兒頸項(xiàng)透明層測(cè)量，發(fā)現(xiàn)50例胎兒心臟?。?.7/1000），其中28例在1822例頸項(xiàng)透明層增厚的胎兒中，9倍于正

21、常。 22例發(fā)生在頸項(xiàng)透明層厚度正常的胎兒中，提示頸項(xiàng)透明層增厚的胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能性明顯增加，從而認(rèn)為頸項(xiàng)透明層增厚可以篩選40－56％的胎兒復(fù)雜心臟病。本研究結(jié)果與此相似。,討論,頸項(xiàng)透明層增厚的局限性 不容置疑，頸項(xiàng)透明層增厚篩選胎兒早期心臟病具有較大的臨床價(jià)值，特別是檢查方便、測(cè)量簡(jiǎn)單。但它的臨床意義也不應(yīng)過(guò)分夸大。因?yàn)轭i項(xiàng)透明層增厚并非單純由胎兒心臟病所致，除了與胎兒染色體畸形、結(jié)構(gòu)性心臟病有關(guān)外，還與許多其他因素有

22、關(guān)。頸項(xiàng)透明層增厚單獨(dú)作為一種篩選指標(biāo)尚有50％以上的胎兒心臟病不能被篩選出來(lái)，表明并不能作為篩選胎兒早期心臟病的唯一或者主要的可靠技術(shù)。,討論,導(dǎo)管靜脈血流頻譜的優(yōu)越性 導(dǎo)管靜脈與其它連接心臟的大靜脈血流頻譜相似，但有兩點(diǎn)不同：（1） 導(dǎo)管靜脈血流速度最高；（2）心房收縮期靜脈導(dǎo)管前向血流持續(xù)存在。導(dǎo)管靜脈血流頻譜反映了臍靜脈與右心房之間的壓力階差。因此任何影響心臟收縮、舒張功能或使右心房壓力增高的心臟畸形均可改變導(dǎo)管靜脈的血流頻譜

23、形態(tài)，最為明顯的特征變化是：心房收縮期A波缺失或反轉(zhuǎn)。因此血流頻譜形態(tài)可作為篩選胎兒心臟畸形的一種新技術(shù)。,討論,導(dǎo)管靜脈血流頻譜局限性 然而本研究中，有30例胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形其導(dǎo)管靜脈血流頻譜表現(xiàn)為正常，可能是超聲檢查時(shí)這些胎兒血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變或無(wú)明顯的心功能不全。因此導(dǎo)管靜脈血流頻譜篩選胎兒心臟畸形也有明顯的局限性，導(dǎo)管靜脈血流頻譜正常的胎兒不能完全排除胎兒心臟畸形存在。,討論,四腔心切面的優(yōu)越性 20世紀(jì)80年代，四腔心切

24、面被認(rèn)為是篩選胎兒心臟病最重要的切面而受到重視。由于其較容易獲得并可以顯示部分胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形如：二、三尖瓣閉鎖、大室間隔缺損、左、右室發(fā)育不良、房室間隔缺損、三尖瓣下移畸形等，已成為篩選胎兒先天性心臟病的重要方法之一。,討論,四腔心切面的局限性 隨著胎兒超聲心動(dòng)圖的廣泛開(kāi)展，研究者們發(fā)現(xiàn)四腔心切面仍然存在較大的局限性。如四腔心觀難以顯示諸如法樂(lè)氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動(dòng)脈干等復(fù)雜胎兒心臟大血管畸形的異常，而這些復(fù)雜心臟

25、畸形則是胎兒宮內(nèi)死亡與新生兒死亡的主要原因。,討論,三種方法聯(lián)合篩選胎兒心臟病的優(yōu)越性 本研究表明：頸項(xiàng)透明層增厚、導(dǎo)管靜脈血流頻譜、四腔心切面篩選胎兒先天性心臟病的敏感性相近，分別為：49%(28/57)、47%(27/57)、53%(30/57)，三者比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用三種方法聯(lián)合進(jìn)行篩選評(píng)估，敏感性提高至93％（53/57）。因此，應(yīng)用頸項(xiàng)透明層增厚與導(dǎo)管靜脈血流頻譜加四腔心切面聯(lián)合進(jìn)行篩選，優(yōu)于單獨(dú)的三種篩選方法，也優(yōu)于

26、其中兩種篩選方法的聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高篩選胎兒早期先天性心臟病的敏感性。,討論,胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病表現(xiàn)多種多樣，有的僅為單純的心臟缺損，有的則為復(fù)雜心臟畸形，有的合并心外畸形，有的則無(wú)合并癥，因此其病理機(jī)制、心功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)變化多端，各不一樣，有的表現(xiàn)為頸項(xiàng)透明層增厚、有的表現(xiàn)為導(dǎo)管靜脈血流頻譜異常，有的表現(xiàn)為二者均正常。三種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，則可取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，明顯提高敏感性。具有檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、測(cè)量容易、耗時(shí)較短易于培訓(xùn)普及等優(yōu)點(diǎn)

27、，可以作為常規(guī)的篩選技術(shù)在我國(guó)推廣應(yīng)用，開(kāi)展大規(guī)模胎兒早期心臟病的篩查。,第二章,產(chǎn)前超聲篩選胎兒中晚期心臟病的臨床研究,前言,最近10年，西方國(guó)家開(kāi)展詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖（detail echocardiography）發(fā)展迅速、日趨完善，產(chǎn)前超聲檢查胎兒心臟病具有較高的診斷準(zhǔn)確性，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的胎兒心臟病。但詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖不同于簡(jiǎn)單的篩選檢查，由于檢查全面，觀察仔細(xì)，不僅耗時(shí)較長(zhǎng)（約需30－45min），而且需要操作者掌握胎兒

28、正常心臟的解剖結(jié)構(gòu)和心臟畸形的病理知識(shí)。,前言,我國(guó)地域遼闊、人口眾多，富有經(jīng)驗(yàn)的胎兒心臟檢查中心和胎兒超聲心動(dòng)圖專(zhuān)家很少，在我國(guó)開(kāi)展大規(guī)模的詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，產(chǎn)前診斷胎兒心臟病尚有較大的困難。尋找簡(jiǎn)單方便、實(shí)用有效的篩選技術(shù)開(kāi)展大規(guī)模的普查，然后對(duì)胎兒心臟病的可疑病例在經(jīng)驗(yàn)豐富的胎兒心臟檢查中心由胎兒超聲心動(dòng)圖專(zhuān)家確診是目前符合我國(guó)國(guó)情的有效途徑。,研究目的,探討單純四腔心切面、四腔心切面加左、右室流出道切面、四腔心切面加大血管

29、短軸切面、四腔心切面加三血管－氣管切面產(chǎn)前篩選與診斷妊娠中晚期胎兒心臟病的臨床意義。,對(duì)象與方法,對(duì)象 2002年11月至2005年10月在我院進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查的孕婦共有3211例，包括先心病高危胎兒（1554例）與低危胎兒（1657例），先心病高危胎兒包括（1）母親因素，（2）胎兒因素， （3）家族因素。 孕婦平均年齡26.3±4.9歲（22歲－41歲），平均胎齡28.3±6.1孕周（18－40孕周）。,

30、對(duì)象與方法,應(yīng)用Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4－6MHz。功率小于100mW/cm²，頻譜多普勒與彩色多普勒檢查時(shí)間小于5分鐘。首先由經(jīng)過(guò)半年訓(xùn)練的超聲醫(yī)師進(jìn)行胎兒常規(guī)檢查與和心臟四腔心切面、左右室流出道切面和三血管－切面檢查，再由胎兒超聲心動(dòng)圖專(zhuān)家做完整胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查包括：確定胎兒數(shù)量、測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨，以了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及估測(cè)胎兒體重。檢查耗時(shí)10min

31、。,對(duì)象與方法,四腔心切面檢查與異常標(biāo)準(zhǔn) 在胎兒脊柱長(zhǎng)軸切面相當(dāng)于心臟水平，橫切胎兒胸部，即可顯示心臟標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面。四腔心切面異常標(biāo)準(zhǔn)：四個(gè)腔室明顯擴(kuò)大、兩側(cè)心室大小不對(duì)稱(chēng)，任何一組房室瓣開(kāi)放受限或閉鎖、或關(guān)閉不全，三尖瓣位置下移，室間隔回聲中斷，卵圓孔瓣斷裂或消失、心室腔內(nèi)有異常團(tuán)塊回聲，心包腔內(nèi)有超過(guò)2mm寬的液性暗區(qū)。檢查時(shí)間<5min。,對(duì)象與方法,正常胎兒四腔心切面,對(duì)象與方法,左、右室流出道切面檢查與異常標(biāo)準(zhǔn) 四腔

32、心切面與聲束垂直時(shí)，探頭旋轉(zhuǎn)30度，稍向頭側(cè)掃描，即可獲得左室流出道切面，然后再旋轉(zhuǎn)探頭90度，顯示右室流出道，二者在起始部相互交叉成直角，右室流出道朝向左上方，左室流出道朝向右上方。左、右室流出道切面異常標(biāo)準(zhǔn)：左、右室流出道內(nèi)徑變窄；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣狹窄；肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈交叉消失，兩根大血管平行排列；心室只發(fā)出一根大血管。檢查時(shí)間<5min。,對(duì)象與方法,左室流出道切面,右室流出道切面,對(duì)象與方法,大血管短

33、軸切面檢查與異常標(biāo)準(zhǔn) 四腔心切面與聲束平行時(shí)，探頭旋轉(zhuǎn)90度，聲束直接從脊柱側(cè)方透入，可顯示大血管短軸切面。大血管短軸切面異常標(biāo)準(zhǔn)：右室流出道內(nèi)徑變窄或消失；肺動(dòng)脈內(nèi)徑變窄或消失；肺動(dòng)脈瓣狹窄；肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈內(nèi)徑變窄；不能顯示正常的短軸切面，代之以位置異常的兩根大血管的橫切面或僅見(jiàn)一根大血管的橫切面。檢查時(shí)間<5min。,對(duì)象與方法,大動(dòng)脈短軸切面,對(duì)象與方法,三血管－氣管切面檢查與異常標(biāo)準(zhǔn)在四腔心觀的基礎(chǔ)上探頭進(jìn)一步朝胎兒

34、頭側(cè)或上縱隔平行移動(dòng)，可清晰顯示三血管－氣管切面。三血管－氣管切面異常的標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴ 血管內(nèi)徑異常；⑵ 血管前后方位排列異常；⑶ 血管左右方位排列異常；⑷ 血管數(shù)量異常。檢查時(shí)間<5min。,對(duì)象與方法,三血管－氣管切面,對(duì)象與方法,詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查與分析方法 首先獲取胎兒上腹部胃泡水平橫切面，除上述四腔心切面與左、右室流出道切面、大血管短軸切面、三血管－氣管切面外，再顯示左室長(zhǎng)軸切面、雙房切面、主動(dòng)脈弓切面、肺動(dòng)脈弓切

35、面、三尖瓣/主動(dòng)脈切面、下腔靜脈與上腔靜脈長(zhǎng)軸切面等。然后采用循序節(jié)段分析法檢查胎兒靜脈－心房連接、心房－心室連接、心室－大動(dòng)脈連接，并仔細(xì)檢查房、室間隔、心室壁及心包有無(wú)異常。檢查過(guò)程耗時(shí)<45min。,對(duì)象與方法,左室長(zhǎng)軸切面,三尖瓣/主動(dòng)脈切面,對(duì)象與方法,主動(dòng)脈弓彩色顯像,肺動(dòng)脈弓彩色顯像,對(duì)象與方法,追蹤隨訪 所有胎兒在初次檢查后4周內(nèi)超聲復(fù)查，產(chǎn)前超聲診斷為先心病的胎兒，根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則和胎兒父母意愿，選擇引產(chǎn)

36、終止妊娠后行尸體解剖，或繼續(xù)妊娠，每隔4－6周超聲復(fù)查直至分娩，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)彩色多普勒心臟超聲復(fù)查。如果可能，追蹤手術(shù)治療結(jié)果。所有統(tǒng)計(jì)病例均經(jīng)尸體解剖或出生后彩色多普勒超聲復(fù)查。,對(duì)象與方法,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。應(yīng)用計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算單純四腔心切面、四腔心切面加左、右室流出道切面、四腔心加大動(dòng)脈短軸切面、四腔心加三血管－氣管切面篩選胎兒心臟畸形的敏感性及特異性。應(yīng)用X2檢驗(yàn)

37、比較篩選檢查技術(shù)的敏感性，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié)果,1. 3211例胎兒中3147（98％）例獲得滿(mǎn)意的可供分析的四腔心切面，64例因?yàn)樘悍轿弧⑻g較大、脊柱與肋骨聲影遮擋致四腔心切面顯示不清或顯示不全排除在本研究之外，另有208例初次超聲檢查后失去聯(lián)系，無(wú)法追蹤亦排除在本研究以外，最終資料完整進(jìn)入本研究的胎兒共計(jì)2939例（91.5%）。,結(jié)果,2. 2939例胎兒中有2234例（76％)）胎兒獲得滿(mǎn)意的左、右室流

38、出道切面，1969例獲得滿(mǎn)意的大血管短軸切面（67％），2821例獲得滿(mǎn)意的三血管－氣管切面（96％）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示左、右室流出道切面與大血管短軸切面的顯示率差異無(wú)顯著性意義（p>0.05）,但二者與三血管－氣管切面顯示率差異有顯著性意義（p<0.05）。,結(jié)果,3. 2939例胎兒中經(jīng)胎兒尸體解剖證實(shí)（64例）、產(chǎn)后超聲檢查和/或手術(shù)確診（105例） 的胎兒先天性心臟病共169例， 幾乎包括所有胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜心臟

39、畸形。 其主要病理解剖分類(lèi)與構(gòu)成比見(jiàn)表3。 281例胎兒心律失常與67例胎兒心包積液未統(tǒng)計(jì)在本研究所描述的胎兒心臟病范疇。,表3 169例18－40周胎兒心臟病分類(lèi)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――病種 例數(shù) 構(gòu)成比―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――室

40、間隔缺損 15 8.9%繼發(fā)孔房間隔缺損 4 2.4%房室間隔缺損 11 6.5%肺動(dòng)脈狹窄 6 3.6%單心房 2 1.2%法洛四聯(lián)癥

41、 12 7.1%右室雙出口 8 4.7%永存動(dòng)脈干 13 7.7%大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 4 2.4%三尖瓣閉鎖 5 3.0%三尖瓣下移畸形

42、 6 3.6%三尖瓣關(guān)閉不全 7 4.1%二尖瓣閉鎖 4 2.4%左室發(fā)育不良綜合癥 7 3.6%右室發(fā)育不良綜合癥 5 3.0%主動(dòng)脈縮窄 4

43、 2.4%肺靜脈異位引流 3 1.8%心臟異位 4 2.4%肥厚性心肌病 8 4.7%擴(kuò)張性心肌病 9 5.3%心臟腫瘤 5

44、 3.0%左上腔靜脈 5 3.0%導(dǎo)管動(dòng)脈瘤 3 1.8%導(dǎo)管動(dòng)脈狹窄 2 1.2%復(fù)雜心臟畸形* 17 10.1%――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

45、――* 復(fù)雜心臟畸形包括：房室間隔缺損合并永存動(dòng)脈干、房室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴肺動(dòng)脈狹窄、房室間隔缺損合并右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄、永存動(dòng)脈干合并三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移伴肺動(dòng)脈瓣狹窄、右位心合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、心臟畸形合并內(nèi)臟反位與無(wú)脾綜合征等。,結(jié)果,膜周部巨大室間隔缺損與尸體解剖,結(jié)果,房室間隔缺損與尸體解剖,結(jié)果,三尖瓣下移聲像圖與心臟解剖圖,結(jié)果,三尖瓣發(fā)育不良聲像圖與心臟解剖,結(jié)果,胎兒心臟異位聲像圖與尸體解剖圖,結(jié)果,擴(kuò)

46、張性心肌病聲像圖與心臟解剖圖,結(jié)果,肥厚型心肌病聲像圖與心臟解剖圖,結(jié)果,胎兒左室腫瘤聲像圖與心臟解剖圖,結(jié)果,右位心并右室雙出口聲像圖與心臟解剖,結(jié)果,4. 2939例胎兒中， 單純四腔心切面篩選出169例胎兒心臟病中的91例， 敏感性為54％， 特異性為99％，OR為40.0。 四腔心加左、右室流出道切面篩選出169例胎兒心臟病的118例，敏感性為70％，特異性為99％。四腔心加大動(dòng)脈短軸切面篩選出169例胎兒心臟病的112例

47、，敏感性為66％，四腔心加三血管－氣管切面篩選出169例胎兒心臟病的143例，敏感性為85％。,結(jié)果,5. 四腔心(FCV)加左、右室流出道切面(VOTV)、四腔心加大動(dòng)脈短軸切面(FCV+SAV)、四腔心加三血管－氣管切面(FCV+3VT)篩選胎兒中晚期心臟病的敏感性、特異性、OR(odds ratio 比值比)及其95％的可信區(qū)間比較見(jiàn)表4，,表4 妊娠中晚期胎兒心臟病篩選技術(shù)比較------------------------

48、--------------------------------------------------------------------篩選技術(shù) 敏感性 特異性 OR 95％的可信區(qū)間---------------------------------------------------------------------------------------

49、-----FCV 53% 99.1% 537 228 — 1265FCV+VOTV 70%* 99.5% 798 370 — 1721FCV+SAV 66%* 99.4% 602 291 — 1248FCV+3VT 85%** 99.7%

50、 1898 844 — 4268--------------------------------------------------------------------------------------------* 表示與FCV方法比較差異有顯著性意義。 ** 表示與FCV+VOTV、FCV+SAV方法比較差異有顯著性意義。,結(jié)果,6. 詳細(xì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查產(chǎn)前診斷胎兒心臟病162例，其中157例與胎兒尸體解剖

51、或產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖基本相符，敏感性為93％，特異性99.9%,6例誤診（1例室間隔缺損、3例房間隔缺損、1例肺動(dòng)脈狹窄、1例肥厚性心肌病，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)正常），7例漏診（2例肺靜脈異位引流、2例室間隔缺損、3例房間隔缺損，均為產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)）。,結(jié)果,7. 169例胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病中，86例存在或伴有為流出道與大動(dòng)脈畸形，顯示三血管－氣管切面異常，83例與正常胎兒三血管－氣管切面比較無(wú)差別。根據(jù)大血管聲像特點(diǎn)，86例三血管－氣管切

52、面異?？梢苑譃榱N類(lèi)型：,結(jié)果,8. 血管內(nèi)徑異常 三根血管仍然從左至右排列， 但其中肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈內(nèi)徑異常。 ① 肺動(dòng)脈內(nèi)徑變小、升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥(n=5)、單純肺動(dòng)脈狹窄(n=6)、三尖瓣下移畸形伴肺動(dòng)脈狹窄(n=2)和右室發(fā)育不良綜合征（n=5）。② 主動(dòng)脈內(nèi)徑縮小、 肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄（n=4）和左室發(fā)育不良綜合征（n=7）。,法洛四聯(lián)癥聲像圖與尸體解剖,結(jié)果,血管前后方位排列異常 三根血管仍然維

53、持從左至右順序，但不再形成一條直線，升主動(dòng)脈相對(duì)于肺動(dòng)脈位置前移，可伴有或不伴有血管內(nèi)徑異常(圖5、6)。見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥（n=4），右室雙出口（n=5）。房室間隔缺損合并右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄（n=3）。,,右室雙出口聲像圖與尸體解剖,結(jié)果,血管左右方位排列異常 三根血管不再維持正常從左至右依次排列為肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈和上腔靜脈順序，主動(dòng)脈出現(xiàn)在肺動(dòng)脈的左側(cè)或者左前方，見(jiàn)于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（n=4），房室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴肺動(dòng)脈狹窄

54、（n＝3），右室雙出口(n=3)， 房室間隔缺損合并右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄（n=5）。,,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位聲像圖與尸體解剖,結(jié)果,血管數(shù)量異常 三血管－氣管切面觀顯示血管數(shù)量減少或增多，不考慮血管的排列順序。血管數(shù)量減少見(jiàn)于永存動(dòng)脈干（n=13），房室間隔缺損合并永存動(dòng)脈干（n＝2），永存動(dòng)脈干合并三尖瓣閉鎖（n＝2），血管數(shù)量增多見(jiàn)于左上腔靜脈（n＝5）。,,永存動(dòng)脈干聲像圖,,永存動(dòng)脈干尸體解剖,結(jié)果,左上腔靜脈聲像圖與尸體解剖,結(jié)果,

55、導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)徑異常異常 正常三血管－氣管切面顯示導(dǎo)管動(dòng)脈連接降主動(dòng)脈，內(nèi)徑與降主動(dòng)脈內(nèi)徑基本一致。導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)徑變窄見(jiàn)于導(dǎo)管動(dòng)脈狹窄（n=2），導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)徑明顯擴(kuò)張見(jiàn)于導(dǎo)管動(dòng)脈瘤（n=3）,導(dǎo)管動(dòng)脈狹窄聲像圖,導(dǎo)管動(dòng)脈瘤聲像圖,結(jié)果,結(jié)果,大血管血流反轉(zhuǎn) 正常三血管－氣管切面彩色多普勒血流顯像顯示為主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈均為前向血流，血流顏色一致。大血管血流反轉(zhuǎn)見(jiàn)于肺動(dòng)脈閉鎖（n=3）和嚴(yán)重的主動(dòng)脈縮窄（n=4），主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為肺動(dòng)脈前向血流

56、，主動(dòng)脈弓反向血流；肺動(dòng)脈閉鎖表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓前向血流；肺動(dòng)脈反向血流。,結(jié)果,法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈閉鎖聲像圖,,主動(dòng)脈縮窄聲像圖,結(jié)果,9. 169例胎兒心臟病中，67例（40％）合并心外畸形，其中內(nèi)臟反位4例、羊膜束帶綜合征6例、肢體畸形6例、腹裂畸形（內(nèi)臟外翻）5例、臍膨出5例、無(wú)腦兒3例、脊柱畸形4例、直腸肛門(mén)閉鎖1例、多囊腎2例、腎發(fā)育不良3例、肺發(fā)育不良6例、單臍動(dòng)脈10例、 外周血管異常5例，鼻骨缺失或短小7例。,,單心房并內(nèi)臟

57、反位,室間隔缺損并上肢畸形,心臟異位并腹裂畸形,心肌病并肺發(fā)育不良,,胎兒心臟發(fā)育不良合并下肢并肢并肢趾畸形（美人魚(yú)）,討 論,四腔心切面的優(yōu)越性 理論上，四腔心切面能直接顯示心臟四個(gè)房室的解剖畸形，同時(shí)，許多大血管畸形伴有心室大小不對(duì)稱(chēng)，例如嚴(yán)重的主動(dòng)脈縮窄，也可能在四腔心切面發(fā)現(xiàn)。而且四腔心切面是所有胎兒心臟切面中最容易獲得的切面，具有檢測(cè)簡(jiǎn)單、觀察方便的特點(diǎn)，在先天性心臟病髙危妊娠的篩選和診斷中具有非常重要的價(jià)值。,討 論,四

58、腔心切面的局限性 更大范圍的深入研究顯示四腔心切面難以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)流出道與大血管畸形。研究表明四腔心觀在低危妊娠的篩選中其敏感性?xún)H為15－30％。目前胎兒超聲心動(dòng)圖領(lǐng)域普遍認(rèn)為四腔心切面篩選胎兒心臟病的敏感性在40％－50％之間，并不能單獨(dú)作為胎兒心臟病的篩選技術(shù)，主要有以下四點(diǎn)理由：,討 論,四腔心切面篩選中晚期胎兒心臟病的局限性 1.檢查方法不當(dāng)或四腔心切面不標(biāo)準(zhǔn)是四腔心切面漏診胎兒心臟畸形的常見(jiàn)原因。2.雖然四腔心切面標(biāo)準(zhǔn)，但是

59、心臟畸形難以顯示。3.四腔心切面不能檢出心臟畸形。4.有些心臟病需要到產(chǎn)后才能發(fā)現(xiàn)。,討 論,流出道切面與短軸切面的優(yōu)越性 由于流出道切面增加了大血管的解剖信息，四腔心切面加流出道切面篩選胎兒心臟病的敏感性明顯改善，檢出率接近80％，本研究流出道切面顯示率為76％，大動(dòng)脈短軸切面顯示率為67％，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。,討 論,流出道切面與短軸切面的局限性 在篩選實(shí)驗(yàn)中增加流出道切面檢查雖然敏感性有所增加，但由于流出道切面受胎兒方位以及

60、操作者檢查技巧與經(jīng)驗(yàn)的影響較大，不僅操作費(fèi)時(shí)，而且顯示率相對(duì)較低，可能仍有30％的胎兒難以同時(shí)檢測(cè)到可供分析的左室流出道和右室流出道切面或大血管聲像，從而導(dǎo)致篩選敏感性降低，因此仍有一定的局限性，并不能完全滿(mǎn)足臨床應(yīng)用需要和開(kāi)展大規(guī)模篩選檢查。,討 論,三血管－氣管切面的優(yōu)越性 胎兒三血管－氣管切面是胎兒上縱隔的橫切面，是胸腔內(nèi)位置最高的心臟切面，一般情況下在四腔心切面的基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)，即可獲得清晰、標(biāo)準(zhǔn)的三血管－氣

61、管切面。 Yagel報(bào)道胎兒三血管－氣管切面的顯示率為99％，本研究胎兒三血管觀的顯示率為96%（2821/2939）,與Yagel報(bào)道基本一致，表明三血管－氣管切面觀如同四腔心切面一樣，是胎兒心臟所有切面觀中最容易獲得的切面觀之一。,討 論,由于三血管－氣管切面增加了左、右室流出道和大動(dòng)脈的解剖信息，可以直觀的顯示流出道和大動(dòng)脈的有無(wú)、數(shù)量增減、內(nèi)徑大小、空間方位和血管走向，不但為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥和永存動(dòng)脈

62、干等這樣嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病的產(chǎn)前診斷提供了極為有用的診斷信息，還可用于診斷某些大血管畸形（右位主動(dòng)脈弓，左上腔靜脈等），而且對(duì)于胎兒復(fù)雜心臟畸形的鑒別診斷具有更為積極的意義。,討 論,本研究表明：三血管－氣管切面是胎兒心臟篩選檢查的重要切面，檢測(cè)簡(jiǎn)單、顯示率較高，將三血管－氣管切面與四腔心切面聯(lián)合應(yīng)用，不但可以明顯提高胎兒心臟病篩選技術(shù)的敏感性與準(zhǔn)確性，而且可以明顯縮短檢查時(shí)間，可以彌補(bǔ)左、右室流出道切面和大血管短軸切面檢查難度較大

63、、耗時(shí)較長(zhǎng)的不足，具有簡(jiǎn)便、實(shí)用、易于普及推廣的特點(diǎn)，可以作為篩選妊娠中晚期胎兒心臟病首選技術(shù)。,討 論,本研究的局限性 由于我國(guó)的風(fēng)俗習(xí)慣，大多數(shù)人們畏忌尸體解剖，盡管研究者進(jìn)行了大量的工作，但本研究?jī)H有64例胎兒心臟病進(jìn)行了尸體解剖，占胎兒心臟病終止妊娠與新生兒心臟病死亡人數(shù)的67％（64/95），尚有部分產(chǎn)前診斷為胎兒心臟病的胎兒，雖經(jīng)產(chǎn)后彩色多普勒超聲復(fù)查進(jìn)一步明確診斷，但死亡后拒絕尸體解剖證實(shí)。本研究正常胎兒的產(chǎn)后追蹤時(shí)間為

64、產(chǎn)后3個(gè)月，時(shí)間相對(duì)較短，如果產(chǎn)后追蹤1年以上，本研究篩選檢查的敏感性與特異性可能會(huì)降低。,結(jié) 論,1. 單純胎兒頸項(xiàng)透明層厚度、導(dǎo)管靜脈血流頻譜、四腔心切面均可用于胎兒早期心臟病的篩選檢查，但敏感性與特異性較低，四腔心切面與二者之一聯(lián)合應(yīng)用，可以提高篩選檢查的敏感性，但臨床應(yīng)用仍有一定的局限性； 2.四腔心切面加頸項(xiàng)透明層厚度、導(dǎo)管靜脈血流頻譜篩選胎兒早期心臟病具有無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)單、測(cè)量方便、實(shí)用性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，可作為產(chǎn)前

65、超聲篩選胎兒早期心臟病的首選方法。,結(jié) 論,3.單純四腔心切面篩選胎兒中晚期心臟病難以發(fā)現(xiàn)心室流出道和大動(dòng)脈畸形，四腔心切面加左、右室流出道切面或大動(dòng)脈短軸切面可以提高篩選檢查的敏感性，但由于左、右室流出道切面和大動(dòng)脈短軸切面超聲顯示率相對(duì)較低，漏診率較高。4.三血管－氣管切面顯示率較高，而且具有操作簡(jiǎn)單、測(cè)量方便的特點(diǎn)，與四腔心切面聯(lián)合應(yīng)用篩選胎兒中晚期心臟病具有較高的敏感性與特異性，可作為產(chǎn)前超聲篩選胎兒中晚期心臟病的首選方法。,

66、致謝,1. 衷心感謝導(dǎo)師周勝華教授三年來(lái)的淳淳教誨、熱情指導(dǎo)，導(dǎo)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神與治學(xué)態(tài)度將使我受益終生。2.衷心感謝指導(dǎo)老師姜德謙教授、趙水平教授對(duì)本研究的指導(dǎo)。 3.衷心感謝超聲診斷科劉明輝教授、范平教授對(duì)本研究的支持.4.衷心感謝超聲診斷科彭清海醫(yī)師、章鳴醫(yī)師、曹丹鳴醫(yī)師、孫巍醫(yī)師、馬麗萍醫(yī)師、張靜醫(yī)師、肖永志醫(yī)師、譚宜醫(yī)師、王曉艷醫(yī)師、梁琴醫(yī)師、文烈明醫(yī)師、葉亞梅醫(yī)師、田蕾琪醫(yī)師、湯孟君醫(yī)師對(duì)本研究的支持與所做的貢獻(xiàn)。