早孕期胎兒嚴(yán)重肢體畸形產(chǎn)前超聲診斷新技術(shù)研究.pdf

1、1、研究背景及課題來源：
　　 早孕期（11～13+6周）超聲檢查于20世紀(jì)90年代初興起，最初用于篩查21-三體，然后擴(kuò)展至篩查13-三體、18-三體，經(jīng)過十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)該時期超聲檢查能發(fā)現(xiàn)80％以上的胎兒畸形。早孕期超聲篩查有較多的好處，一方面提供更多的時間進(jìn)行觀察，也提供更多的時間給孕婦及家屬做決定;另一方面使胎兒異常診斷時間提前，在建立深厚母子感情之前引產(chǎn)，明顯減少了對孕婦生理及心理的傷害。隨著早孕期結(jié)構(gòu)篩查

2、越來越受重視，對早孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查的診斷價值評估也顯得極為重要。胎兒肢體畸形常合并許多基因綜合征和合并畸形，且常常帶來較差的預(yù)后，目前已有關(guān)于早孕期肢體畸形的個案報(bào)道和回顧性研究，證實(shí)了早孕期超聲篩查胎兒肢體畸形的可行性，但是仍然缺乏大樣本的前瞻性研究分析。
　　 深圳市婦幼保健院于2005年在國內(nèi)率先開展早孕期（11～13+6周）胎兒畸形超聲篩查，并對該時期超聲檢查進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范。主要內(nèi)容包括非整倍體畸形早孕期超聲篩查（胎兒

3、NT值、鼻骨、靜脈導(dǎo)管），顱面部、心臟、肢體、腹壁等結(jié)構(gòu)畸形的篩查，旨在總結(jié)出一系列早孕期胎兒超聲檢查方法。在此背景下，筆者于2011年3月參與“十一五”國家科技支撐計(jì)劃課題“嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)產(chǎn)前篩查和診斷新技術(shù)”(編號:2006BAI05A04)的部分研究。
　　 2、研究目的和意義：
　　 研究早孕期進(jìn)行胎兒肢體畸形篩查的可行性，探討早孕期連續(xù)順序追蹤超聲法篩查胎兒肢體畸形的價值，以期歸納總結(jié)早孕期胎兒肢體結(jié)構(gòu)

4、畸形的聲像圖特征，為早孕期胎兒肢體超聲檢查提供技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和檢查規(guī)范。將胎兒肢體畸形篩查時間提前至早孕期，在孕婦尚未感覺胎動、建立深厚母子感情之前，讓孕婦及其家屬了解胎兒情況，減少終止妊娠給孕婦身心帶來的痛苦。
　　 3、研究資料和方法:
　　 3.1研究資料:2008年10月至2011年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院超聲科進(jìn)行早孕期（11～13+6周）超聲檢查的孕婦，夫婦雙方均為中國本土居民。單胎或雙胎妊娠。檢查前對

5、孕婦進(jìn)行詳細(xì)的填表式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括父母基本資料及個人病史、本次妊娠記錄、既往生育史等。對每一入組胎兒記錄孕期超聲檢查結(jié)果、染色體結(jié)果、產(chǎn)后情況等。追蹤方式包括查閱電子病歷、電話隨訪家屬、查閱深圳市出生缺陷網(wǎng)站等。
　　 3.2研究方法:使用西門子Acuson Sequoia512型、Acuson Antares、AcusonS2000型彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹部探頭頻率為4.0～6.0MHz。所有檢查均嚴(yán)格按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金

6、會[19]以及深圳市婦幼保健院11-13+6周《產(chǎn)前超聲檢查指南》[52]的標(biāo)準(zhǔn)，由獲得資格認(rèn)證且有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。對每一胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查并測量頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)與頭臀長、靜脈導(dǎo)管頻譜，采用“連續(xù)順序追蹤超聲法”檢查胎兒肢體，入組胎兒解剖結(jié)構(gòu)評估內(nèi)容還包括顱面部、胸部、心臟、胃泡、膀胱、肝臟、臍動脈等。檢查者在檢查完畢后對所測數(shù)據(jù)及評估內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。
　　 3.2.1胎兒N

7、T測量:嚴(yán)格按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會[19]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，在胎兒自然姿勢下（無過伸或過曲）取得胎兒正中矢狀切面，放大圖像至僅顯示胎兒頭部及上胸部，顯示胎兒鼻骨，下頜骨呈一點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，顯示丘腦、菱腦、后顱窩池。聲束與胎兒頸部皮膚垂直。測量時應(yīng)注意:
　　 (1)建議在頭臀長度為45～84 mm時測量NT，相當(dāng)于11～13+6孕周。
　　 (2)標(biāo)準(zhǔn)測量平面是胎兒正中矢狀切面，此切面亦是測量頭臀長度的標(biāo)準(zhǔn)切面。
　　

8、(3)應(yīng)盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部，令測量游標(biāo)的輕微移動只能改變測量結(jié)果0.1mm。
　　 (4)應(yīng)清楚顯示并確認(rèn)胎兒背部皮膚及NT前后平行的兩條高回聲帶，測量時應(yīng)在NT最寬處測量，且垂直于NT無回聲帶，測量游標(biāo)的內(nèi)緣應(yīng)置于無回聲的NT外緣測量。
　　 (5)應(yīng)測量3次，并記錄測量所得的最大數(shù)值。
　　 (6)有頸部腦脊膜膨出時，注意辨認(rèn)，避免誤測。
　　 (7)有臍帶繞頸時，需測量臍帶繞頸

9、處上下NT厚度，并取其平均值。
　　 (8)應(yīng)明確區(qū)分皮膚和羊膜，避免將羊膜誤認(rèn)為皮肷而誤測NT。
　　 3.2.2頭臀長測量:胎兒為自然伸展姿勢，無過伸或過屈，在胎兒正中矢狀切面測量顱頂部至臀底部最大距離，測量時應(yīng)顯示胎兒鼻骨及外生殖器，不包括胎兒肢體及卵黃囊。測量三次取平均值，并記錄。
　　 3.2.3胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜測量:胎兒靜息狀態(tài)下測量，獲取胎兒右腹部旁矢狀切面，同時顯示臍靜脈腹腔段、靜脈導(dǎo)管、胎兒心臟

10、，圖像放大至胎兒胸腹部占據(jù)整個屏幕，將取樣容積放置在靜脈導(dǎo)管入口處（血流彩色現(xiàn)象色彩最亮處），為避免臨近靜脈的干擾取樣不宜過大，取樣門設(shè)置為0.5-1.0mm，多普勒角度小于30°，低頻濾波(50-70Hz)便于觀察整個波形，高掃描速度(2-3cm/s)便于更好的觀察a波。a波反向或消失為靜脈導(dǎo)管頻譜異常。
　　 3.2.4胎兒四肢檢查采用連續(xù)順序追蹤法依次顯示:1）雙上肢各切面:位于四腔心平面上方，即胸廓上方。顯示胎兒雙側(cè)上臂

11、及其內(nèi)肱骨、前臂及其內(nèi)尺橈骨、雙手，通常向胸前屈曲。比較左右上肢的長短及觀察雙上肢和手的形態(tài);(2)雙下肢長軸切面:顯示雙側(cè)大腿及其內(nèi)股骨、小腿及其內(nèi)脛腓骨、雙足，下肢往往與脊柱呈90度，故胎兒從上到下的橫切面很容易見到雙側(cè)下肢，目測比較雙下肢的長短及觀察形態(tài)。如果不能在同一切面內(nèi)獲得整條肢體，則按照中孕期肢體連續(xù)順序方法逐一檢查肢體的每個節(jié)段。本研究不要求計(jì)數(shù)手指及足趾個數(shù)。
　　 因胎兒體位關(guān)系顯示不清者，囑患者起床靜坐休息

12、20～30min后再檢查，多次休息仍無法檢查者，視為檢查失敗。所有檢查圖像留存于機(jī)器和工作站中，由另外兩位醫(yī)生行脫機(jī)分析，對所留切面進(jìn)行評估，觀察解剖結(jié)構(gòu)的顯示與否，以兩位醫(yī)生意見一致為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時，請第三位醫(yī)生判斷。
　　 3.2.5產(chǎn)后超聲檢查或病理學(xué)檢查:早孕期超聲提示嚴(yán)重畸形和（或）肢體畸形的胎兒，建議其進(jìn)行產(chǎn)前咨詢以了解胎兒預(yù)后，讓父母決定是否繼續(xù)妊娠。對于引產(chǎn)胎兒，征得孕婦或家屬同意，行產(chǎn)后超聲檢查和（

13、或）病理學(xué)檢查。產(chǎn)后超聲檢查使用西門子Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹部探頭（頻率為4.0～6.0MHz）及線陣探頭（頻率為8.0～14.0MHz）。
　　 3.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。繪制正常單胎及肢體畸形胎兒NT散點(diǎn)圖，用雙變量相關(guān)分析NT值與孕周的關(guān)系。分析肢體畸形與NT增厚的關(guān)系。
　　 統(tǒng)計(jì)胎兒肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示率:隨機(jī)抽取

14、3名醫(yī)生1個月內(nèi)的進(jìn)行11-13+6周超聲檢查的圖像。統(tǒng)計(jì)分析各組病例上述切面的顯示率。
　　 分析胎兒肢體畸形發(fā)生率，早孕期使用連續(xù)順序追蹤超聲法檢出胎兒肢體畸形的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。早孕期胎兒肢體畸形檢出率。
　　 4、結(jié)果：
　　 4.1一般情況
　　 2008年10月-2011年1月來深圳市婦幼保健院行11-13+6周胎兒頸項(xiàng)透明層檢查的胎兒共8310例，其中隨訪成功5663例

15、，其中月經(jīng)齡為11～13+6周，但頭臀長在37～45mm或84～97mm之間的237例孕婦也被納入本研究。因此，共5663例孕婦納入本研究，其中單胎5489例，雙胎174例，共5837例胎兒，23348條肢體。孕婦平均年齡29.8±4.2歲（17.4～47.5歲），平均孕周為12.8±0.7周（10.1～14.8周）。其中11～11+6周571例(10.1％)，12～12+6周2690例(47.5％)，13～13+6周2402例(42.

16、4％)。病例進(jìn)行追蹤隨訪，正常單胎5187例，單胎異常220例，雙胎正常157例，雙胎異常17例。
　　 本組病例中共發(fā)現(xiàn)肢體畸形41例，發(fā)生率為4.93‰(41/8310)。其中早孕期診斷30例，早孕期肢體畸形檢出率為73.2％。中孕期診斷5例，早孕期聯(lián)合中孕期檢出率提高至85.4％。因此，以往認(rèn)為中孕期才能診斷的肢體畸形中85.7％(30/35)可在早孕期診斷。
　　 大部分嚴(yán)重的肢體畸形可在早孕期檢出:所有的肢體缺

17、失、人體魚序列征、致死性骨發(fā)育不良能夠穩(wěn)定的檢出;67％的足內(nèi)翻也能在早孕期檢出。但裂手畸形，屈曲指，多指，并趾在早孕期診斷較困難。1例多趾并并趾畸形合并雙側(cè)腓骨缺如在早中孕期僅診斷雙側(cè)腓骨缺如。
　　 4.2早孕期連續(xù)順序追蹤超聲法診斷價值評估
　　 早孕期連續(xù)循序追蹤超聲法篩查胎兒肢體畸形的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值分別為73.2％、100％、100％、99.8％。
　　 4.3正常胎兒肢體結(jié)構(gòu)顯

18、示情況
　　 隨機(jī)抽取3名醫(yī)生2010年9月經(jīng)腹部超聲檢查533例產(chǎn)前胎兒，全部肢體亦均可清晰顯示，產(chǎn)前檢查胎兒中除足趾外，其他肢體主要解剖結(jié)構(gòu)顯示率均為100％，肢體解剖結(jié)構(gòu)的顯示率與孕周無關(guān)。完成肢體檢查的平均時間為98.6±37.4s(36s～189s)。8例胎兒尸體標(biāo)本超聲檢查證實(shí)手指骨化中心在13周以前僅少部分顯示，主要為近節(jié)指骨，足趾骨化中心13周以前完全不顯示，因此，胎兒肢體的顯示不僅依靠骨化中心，對軟組織結(jié)構(gòu)的識

19、別也相當(dāng)重要。
　　 4.4正常及肢體畸形胎兒頸后透明層厚度
　　 在隨訪正常的5269例單胎中，頭臀長為45-84mm的胎兒正常胎兒5187例，平均年齡29.8±4.2歲，平均孕周89.8±5.7天，平均頭臀長65.3±8.6mm，NT隨頭臀長的增長而增長(r=0.383，p＜0.01)。當(dāng)頭臀長為45mm時，NT的第50百分位數(shù)為1.2mm，第95百分位數(shù)為2.57mm。當(dāng)頭臀長為84mm時，NT的第50百分位數(shù)為2

20、.0mm，第95百分位數(shù)為2.8mm。
　　 肢體畸形與NT增厚的關(guān)系:41例的肢體畸形中除2例體蒂異常因姿勢固定無法測量，39例胎兒NT均能準(zhǔn)確測量。其中8例單純肢體畸形NT均正常，而合并其他的畸形的31例肢體畸形中，74.2％(23/31)合并NT增厚。明顯的NT增厚出現(xiàn)在所有的先天性骨發(fā)育不良、70％(7/10)的體蒂異常，67％(2/3)的人體魚序列征中。2例橈骨缺失合并鉤狀手畸形合并其他畸形時NT明顯增厚，1例單純的橈

21、骨缺失合并鉤狀手畸形NT正常。此外，我們還報(bào)道了1例海豹肢畸形NT增厚(2.9mm)。
　　 4.5早孕期檢出肢體畸形的具體情況
　　 4.5.1先天性馬蹄內(nèi)翻足
　　 本組病例中共有9例足內(nèi)翻，早孕期發(fā)現(xiàn)6例，早孕期漏診而中孕期發(fā)現(xiàn)2例，早中孕期均漏診1例。早孕期足內(nèi)翻畸形的檢出率為67％，聯(lián)合中孕期為89％，1例孕期多次超聲檢查正常，出生后診斷為足內(nèi)翻畸形的病例考慮為晚發(fā)型的足內(nèi)翻畸形。89％的足內(nèi)翻合并其他

22、畸形或染色體異常，78％的足內(nèi)翻畸形有NT增厚。產(chǎn)前超聲漏診的1例單純足內(nèi)翻畸形胎兒，早孕期NT無明顯增厚。僅1例行染色體檢查為18三體綜合征。
　　 4.5.2肢體缺失
　　 15(15/15，100％)例肢體缺失均在早孕期被檢出，其中橫行肢體缺失9例，縱行肢體缺失6例。47％(7/15)的肢體缺失為體蒂異常導(dǎo)致。3例肢體缺失不合并其他畸形時，NT均正常。肢體缺失合并其他畸形時70％(7/10) NT增厚。此外，1例染

23、色體正常胎兒右下肢海豹肢畸形合并巨膀胱和a波消失，NT增厚。
　　 4.5.3先天性手畸形
　　 除橈骨缺失所致手畸形外，其他手畸形共8例，包括屈曲指2例，并指2例，多指2例，裂手畸形2例。早孕期僅診斷了1例并指畸形。行早孕期檢查且漏診的手畸形:2例屈曲指，2例多指，1例并指，2例裂手畸形。早孕期超聲對手畸形尤其是指趾畸形的敏感性較低，約為12.5％，可能與本研究不要求計(jì)數(shù)手指個數(shù)有關(guān)。裂手畸形的早孕期診斷也較困難。

24、r>　　 4.5.4人體魚序列征
　　 人體魚序列征以下肢融合為特征，常由于腎臟畸形而導(dǎo)致中孕期的羊水過少，診斷較困難，但早孕期羊水主要來源于母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的滲透液，羊水量不受泌尿系統(tǒng)畸形的影響，11～13+6周可以清楚的顯示胎兒四肢的活動和姿勢，因此早孕期是診斷人體魚序列征胎兒的最佳時期，本研究證實(shí)早孕期超聲能檢出所有的人體魚序列征。早孕期診斷3例人體魚序列征，67％NT增厚。
　　 4.5.5先天性致死性

25、骨發(fā)育不良
　　 3例先天性致死性骨發(fā)育不良均能在早孕期檢出。先天性骨致死性發(fā)育不良早孕期常缺乏特殊征象而導(dǎo)致診斷困難。先天性骨致死性發(fā)育不良的超聲表現(xiàn)為:3例均可顯示明顯縮短彎曲的長骨;1例出現(xiàn)股骨骨折;1例出現(xiàn)嚴(yán)重窄胸;3例NT均明顯增厚。值得注意的是2例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，異常胎兒NT均明顯增厚，正常胎兒NT均正常。
　　 4.5.6肢體-體壁綜合征（體蒂異常）
　　 肢體體壁綜合征常合并肢體畸形，本

26、組資料中早孕期共診斷14例體蒂異常，2例無肢體異常病例未納入本研究。早孕期診斷肢體-體壁綜合征均未行染色體檢查而于早孕期引產(chǎn)。肢體體壁綜合征的胎兒最常見的肢體畸形為肢體缺失(7例)，其次為肢體姿勢異常（2例），足內(nèi)翻（2例），左側(cè)肢體發(fā)育不良1例。除2例因胎兒姿勢固定無法測量外，80％肢體體壁綜合征胎兒中NT明顯增厚。
　　 4.5.7肢體畸形與其他結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常、綜合征
　　 本組資料表明，除8例單純肢體畸形外，

27、80.5％(33/41)肢體畸形合并其他嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常、綜合征等。最常見的合并畸形為肢體體壁綜合征，其次為胎兒水腫、心臟畸形、脊柱裂和巨膀胱。由于檢查費(fèi)用昂貴，僅10例患者行羊水穿刺染色體檢查，1例為21三體綜合征，1例18三體綜合征，1例大Y染色體。
　　 5、結(jié)論：
　　 5.1早孕期胎兒肢體超聲顯示方面:經(jīng)腹部超聲檢查，在11-13+6周使用連續(xù)順序追蹤超聲法篩查胎兒肢體畸形，早孕期胎兒上臂及肱骨、大腿及

28、股骨、前臂及尺橈骨、小腿及脛腓骨、手、足均全部顯示，顯示率達(dá)100％。且與孕周無關(guān)。
　　 5.2早孕期篩查胎兒肢體畸形效率:早孕期肢體畸形檢出率為73.2％，早孕期聯(lián)合中孕期檢出率提高至85.4％。因此，以往認(rèn)為中孕期才能診斷的肢體畸形中85.7％(30/35)可在早孕期診斷。早孕期連續(xù)循序追蹤超聲法篩查胎兒肢體畸形的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值分別為73.2％、100％、100％、99.8％。
　　 5.3

29、早孕期篩查胎兒肢體畸形種類:本研究不僅證明了在早孕期連續(xù)循序追蹤超聲法篩查胎兒肢體畸形是可行的，而且能夠檢出胎兒大部分肢體嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形:橫行肢體缺失、縱行肢體缺失、人體魚序列征、致死性骨發(fā)育不良能夠穩(wěn)定地檢出;67％的足內(nèi)翻也能在早孕期檢出。但裂手畸形、屈曲指、多指、并趾在早孕期診斷較困難。因此通過分析早孕期檢出的肢體畸形種類，我們認(rèn)為早孕期胎兒肢體畸形篩查的目的應(yīng)主要放在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形上，尤其應(yīng)注意肢體畸形多與其他系統(tǒng)畸形同時存在。