阿爾茨海默病ad的影像學(xué)診斷

1、郝振亮 北京協(xié)和醫(yī)院放射科,阿爾茨海默?。ˋD）的影像學(xué)診斷,一、AD的概況,◆ 高齡 ◆ 受教育水平低 ◆ 女性多于男性 ◆ 有家族史（高4倍） ◆ 有頭部外傷史（高2倍） ◆ 心臟病患者 ◆ 其它：貧窮、喪偶、鋁攝入過(guò)多、母親為高齡產(chǎn)婦、 患糖尿病、甲狀腺疾病、情感性精神病、抑郁癥等,AD的病因

2、,◆ 老年斑 ◆ 神經(jīng)原纖維纏結(jié) ◆ 腦萎縮 此三種改變均缺乏特征性，亦可見(jiàn)于其它腦退行性疾病、甚至正常老年人,AD的基本病理改變,大腦皮質(zhì)對(duì)稱(chēng)性萎縮，但是皮質(zhì)厚度仍在正常范圍，顯微鏡下觀察皮層大神經(jīng)元和突觸喪失,腦萎縮,◆ 大小為50～200μm ◆ 中心為βA4-淀粉樣蛋白，以類(lèi)淀粉樣物質(zhì)為核心 ◆ 老年斑周?chē)蟹磻?yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞和變性軸索和樹(shù)突 ◆ 主要沉積于大腦皮質(zhì)第II、III和

3、V層細(xì)胞外,老年斑,◆ 位于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi) ◆ 異常磷酸化的τ蛋白凝聚物 形成雙螺旋細(xì)絲樣結(jié)構(gòu),神經(jīng)原纖維纏結(jié),◆ 腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白沉積形成老年斑與遺傳有關(guān) 在14、19和21號(hào)染色體上有變異 ◆ 神經(jīng)原纖維纏結(jié)與細(xì)胞信號(hào)傳遞系統(tǒng)異常有關(guān) ◆ 其它致病因素和作用機(jī)理,AD的發(fā)病機(jī)理,◆ 隱匿起病 ◆ 65～70歲發(fā)病 ◆ 癡呆表現(xiàn)：記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降、

4、計(jì) 算力、理解力和判斷力等損害、人格改變,AD的主要臨床表現(xiàn),◆ 輕度：工作和社會(huì)交往能力明顯下降 ◆ 中度：日常生活需要他人一定的照顧 ◆ 重度：完全喪失獨(dú)立生活能力,AD的病情分度,? 符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和卒中研究所 （NINCDS）和Alzheimer病及其它相關(guān)疾病協(xié)會(huì) (ADRDA)聯(lián)合小組制定的“可能AD”診斷標(biāo)準(zhǔn)? 美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修

5、訂版,診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床和神經(jīng)心理檢查確定為癡呆，記憶力下降，有兩種或兩種以上的認(rèn)知功能損害，發(fā)病年齡通常60歲以上，排除其它器質(zhì)性腦病,擬診AD的標(biāo)準(zhǔn),患者有特殊認(rèn)知功能（例如：失語(yǔ)、失用或失認(rèn)）的進(jìn)行性減退，伴行為異常改變和生活能力下降，家族中有類(lèi)似病史。腰穿腦壓正常，腦電圖正常、或有非特異性改變（如慢波增加等）,支持?jǐn)M診AD的條件,排除其它癡呆后，患者的癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，出現(xiàn)精神異常（如：抑郁、失眠、幻覺(jué)），情感異常及性功能障礙，神

6、經(jīng)系統(tǒng)異常（如：肌張力增高、肌震攣及步態(tài)異常等）或在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，而頭顱CT檢查正常，則支持AD的診斷,◆ 患者突然或卒中樣起病 ◆ 病程早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、 癲癇或步態(tài)異常等,排除擬診AD的標(biāo)準(zhǔn),◆ 起病或在病程中沒(méi)有可導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)、精神 及全身疾病◆ 雖然患者合并全身或腦損害，但是不能用其解 釋癡呆的病因◆ 出現(xiàn)無(wú)誘因的單項(xiàng)認(rèn)知功能損害,可疑AD診斷的標(biāo)準(zhǔn),◆ 臨床表

7、現(xiàn)符合AD的擬診標(biāo)準(zhǔn) ◆ 腦活檢或尸檢有明確病理改變,確定AD診斷的標(biāo)準(zhǔn),AD的神經(jīng)心理學(xué)檢查 癡呆診斷量表,總共有30項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，包括定向力、短時(shí)記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言表達(dá)力和操作能力等。測(cè)試評(píng)分總計(jì)30分，文盲? 17分，小學(xué)文化程度? 20分，中學(xué)以上文化程度? 24分診斷為癡呆,簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination，MMSE）,? 尚無(wú)治

8、療AD 十分有效的藥物? 人們一直在尋找早期診斷的指標(biāo)，并力圖 加以治療以延緩其發(fā)展,AD的治療,◆ AD確診依賴(lài)于尸檢病理檢查結(jié)合臨床資料◆ 腦活檢行病理學(xué)檢查確診AD十分困難 ◆ 臨床診斷的準(zhǔn)確率僅為80％左右◆ 在活體狀態(tài)下尚缺乏診斷AD的準(zhǔn)確手段◆ 影像學(xué)檢查對(duì)AD的診斷有重要意義,AD的診斷,◆ 局灶性和/或彌漫性萎縮 ◆ 腦室擴(kuò)張（提示腦白質(zhì)萎縮）為主髓鞘纖維

9、 減少，細(xì)胞外間隙增寬，毛細(xì)血管壁變薄 ◆ 腦溝、池、裂增寬（提示灰質(zhì)萎縮）神經(jīng)元 數(shù)量無(wú)明顯減少，但代謝減低 ◆ 萎縮從40-60歲之間開(kāi)始，無(wú)性別差異,二、正常腦老化的影像表現(xiàn),腦萎縮,◆ MRI的彌散成像顯示腦室周?chē)㈩~葉和胼胝體 膝部及壓部的彌散各向異性減低 ◆ 全腦表觀彌散系數(shù)(ADC)平均值直方圖顯示老

10、 年組比青年對(duì)照組下降，最大峰值減低 ◆ ADC平均值與年齡呈顯著線性相關(guān)關(guān)系，而ADC 最大峰值與年齡呈負(fù)相關(guān) ◆ 深部腦白質(zhì)和基底節(jié)出現(xiàn)T2WI和FLAIR高信號(hào),正常老化的其他影像表現(xiàn),AD影像學(xué)檢查的目的,? AD嚴(yán)重程度分級(jí) ? 監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展? 做出預(yù)后判斷? 評(píng)價(jià)干預(yù)治療的效果,◆ 定性觀察：只能分輕、中、重度◆ 定量測(cè)量：線性，面積，體

11、積測(cè)量 ◆ 須注意年齡、性別和顱腔體積對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響,AD的影像學(xué)診斷,三、AD的影像學(xué)研究,AD的CT研究,? 直接顯示腦萎縮? 進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)線性測(cè)量? 由于軟組織分辨力不佳價(jià)值有限,◆ MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)清楚，有利于進(jìn)行 測(cè)量研究，準(zhǔn)確顯示AD的腦萎縮改變◆ 應(yīng)用MRI進(jìn)行AD早期診斷、鑒別診斷和發(fā)病 機(jī)制研究，是國(guó)際的熱點(diǎn)課題之一,AD的MRI 研究,? MRI的T1加權(quán)像顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)清楚，有

12、利 于進(jìn)行測(cè)量研究? T1加權(quán)像顯示腦灰質(zhì)呈灰色中等信號(hào)，腦白質(zhì)呈白 色較高信號(hào)，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔呈黑色低信號(hào)? T2加權(quán)像有利于顯示病灶，在T2加權(quán)像上，腦灰質(zhì) 呈灰色中等信號(hào)，腦白質(zhì)呈黑色低信號(hào)，腦室和蛛 網(wǎng)膜下腔呈白色高信號(hào)? PD加權(quán)像的信噪比最高，但組織的對(duì)比分辨率較低， 臨床應(yīng)用較少,應(yīng)用MRI進(jìn)行AD患者的診斷和鑒別診斷以 T1加權(quán)像為主，結(jié)合選擇不同的切層方

13、位能全面顯示AD患者病理形態(tài)學(xué)的改變。也可以應(yīng)用GE脈沖序列三維掃描獲取T1?的容積數(shù)據(jù)，再進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀位層面的重建，然后進(jìn)行腦特定部位結(jié)構(gòu)的測(cè)量研究,結(jié)構(gòu)性成像的測(cè)量指標(biāo)內(nèi)顳葉主要是海馬和海馬周?chē)鶦SF間隙的測(cè)量線性測(cè)量指標(biāo)：海馬高度、顳葉寬度、溝回間距、 內(nèi)顳葉厚度等體積測(cè)量指標(biāo)：海馬、杏仁核、內(nèi)嗅皮層等結(jié)構(gòu)；其他指標(biāo)：海馬旁回、顳上回溝周?chē)用娣e、 扣

14、帶回面積 根據(jù)腦萎縮情況能區(qū)分輕、中、重度癡呆,MRI的影像學(xué)診斷,第一部分研究,正常尸體腦標(biāo)本MRI測(cè)量與組織學(xué)檢查的對(duì)照研究,嗨ˉ催眠曲折 磨℃娛樂(lè)無(wú)極限科比我的夢(mèng)。被時(shí)間撲了空窒蒠▁你の媄人@狗冷色調(diào)。愛(ài)上、犀利哥半島流年丶笑容再美、也是傷痕累累ゝ不要再演戲、睡到太陽(yáng)曬屁屁何謂真情 。唯一的相識(shí)炙熱的夏天私吞涐旳心。醉曲再美終是曲︶￣相遇淡若云煙ゆ 陰氣太重單膝跪地唱征服°做你男朋友￡世上沒(méi)有如果。ゅ 冷世界じ或

15、許卜該愛(ài)繁復(fù)’思緒跑了調(diào)、淡淡的優(yōu)雅孤傲帝撕扯旳寂寞丶因?yàn)?、你是你過(guò)去不重要子非魚(yú)安知魚(yú)之樂(lè)っ搶眼人物再愛(ài)你一次！丟不起的信仰依然在那逞強(qiáng)他是、過(guò)去式孝之善生我放棄你隨意我的愛(ài)人死了。冰魄?咑鈥機(jī)★、涐de世界、只為你一笑傾城驕傲不是與生俱來(lái)從此以后、只愛(ài)自己。你、格格不入撲火的飛蛾╮做好自己。黑騎士也有愛(ài)我只是希望你好好的潮娘你擁有只因?yàn)槟阆嘈拧魑倚隳阍靻嵋灰?jiàn)鐘臉活好自己沒(méi)必要耳光證人在此。久居我心不滅的光別擺臉諾瀾公寓好好愛(ài)自己十

16、年后我給你唱十年。念一切美麗〆我 一直在℡江南吃醋王喜歡EXO不悔！女孩，不哭,◆ MRI測(cè)量?jī)?nèi)嗅皮質(zhì)面積和皮層厚度與病理 測(cè)量值相關(guān)良好 ◆ 正常人老年前期和老年期內(nèi)嗅皮質(zhì)的相應(yīng) 測(cè)量值無(wú)顯著性差異 ◆ 提示AD的病程可能與正常人的老化過(guò)程不同,結(jié) 果,輕度AD患者腦MRI線性測(cè)量的診斷價(jià)值,第二部分研究,? 內(nèi)顳葉最小厚度 ? 海馬回鉤間距 ? 海馬高度

17、 ? 脈絡(luò)裂寬度 ? 側(cè)腦室顳角寬度,測(cè)量指標(biāo),? 鑒別AD與正常人的最敏感指標(biāo)是側(cè)腦室 顳角寬度增加? 側(cè)腦室顳角寬度增加與脈絡(luò)裂寬度、海馬 回鉤間距和大腦橫徑增加共同診斷AD的 敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.4%、 85.0％and 85.7%,結(jié) 果,海馬和顳葉萎縮的MRI線性測(cè)量是診斷輕度AD的有用方法之一,

18、結(jié) 論,第三部分研究,AD患者和正常對(duì)照者的MRI腦體積測(cè)量,? 杏仁核 (AMY) ? 海馬 (HF)? 內(nèi)嗅皮層 (EC) ? 海馬旁回 (PHG)? 顳葉 (TL) ? 側(cè)腦室顳角 (TH)? 側(cè)腦室體部 (LVB) ? III腦室 (TV) 所有測(cè)量指標(biāo)

19、均經(jīng)部分顱內(nèi)容積標(biāo)準(zhǔn)化處理,MRI體積測(cè)量指標(biāo),? 隨正常腦老化進(jìn)程，內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)有輕度萎縮 ? AD患者的內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)顯著萎縮 ? MRI內(nèi)顳葉體積測(cè)量診斷AD良好方法,結(jié) 論,? AD患者的所有測(cè)量指標(biāo)均顯著萎縮? 內(nèi)嗅皮層是內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)中萎縮最嚴(yán)重的部位? MRI體積測(cè)量診斷AD的敏感度、特異度和 準(zhǔn)確度分別為：97.0%，93.9%和95.5%,結(jié) 果,,58,PET診斷,頭CT或MRI可見(jiàn)腦萎縮和腦室

20、擴(kuò)大，PET可顯示病變區(qū)葡萄糖代謝明顯下降。（圖A為正常人的頭部CT及PET；圖B為阿爾茨海默病患者的頭部CT及PET),新報(bào)告顯示，中國(guó)人老年癡呆患病率、癡呆亞型分布比率與國(guó)際無(wú)差異，65歲以上每100人中有4.8人患AD，是VaD的4.36倍。,Most common cause of dementiaDefective processing of amyloid precursor proteinAffects hippoca

21、mpus/parahippocampal cortex, cerebral cortexDementia, anxiety, hallucinations, delusions, tremorDx is clinical; MR used to rule out other causes of dementiaTx: cholinesterase inhibitors; antidepressants/antipsychotics

22、,Alzheimer病是癡呆最常見(jiàn)的類(lèi)型，包括過(guò)去的早老性癡呆和老年性癡呆。病理上改變有神經(jīng)纖維纏結(jié)，老年斑脂褐質(zhì)積聚等。早期診斷Subtle abnormalities e.g. in MCI病程分期和進(jìn)展程度觀察：早期AD患者呈兩側(cè)顳頂葉對(duì)稱(chēng)性代謝減低，部分患者可呈不對(duì)稱(chēng)減低，隨著病程的進(jìn)展，累及的部分越多；FDG PET同時(shí)可以進(jìn)行病程分期。鑒別診斷（Alzheimer’s disease (most frequent,

23、> 50 %)Multi-infarct dementiaFronto-temporal degeneration (including Pick‘s disease) Dementia with Lewy bodiesDepression in the elderly,FDG PET in AD,Braak Staging of AD,,Neurofibrils and plaquesaccumulate over t

24、ime:Transentorhinal （穿內(nèi)嗅帶）Entorhinal (內(nèi)嗅葉皮層)Hippocampus（海馬）Remaining Limbic regionsCortical（邊緣區(qū)皮層）Primary motor and somatosensory（運(yùn)動(dòng)感覺(jué)皮層）Occipital cortex（枕葉皮層）,,,,,,,Biomarkers used for clinical trials,Amyl

25、oid imaging（最為期望的藥物）Aβ accumulation in frontal, temporal, posterior cingulate gyrus, and parietal of gray matterMRI（結(jié)果不肯定）Medial temporal lobe atrophyFDG PET（特異性差）Glucose hypometabolism in parietal lobesCSFAβ and

26、 tau ( 創(chuàng)傷性，接受差 ),,,? Ap特異性結(jié)合劑「N一甲基一”c」2一「4‘-(甲氨基)苯基」一6一輕基苯并噬嘩(”c一6一oH一BTA一1,也稱(chēng)為’‘C一PIB)是當(dāng)前AD的PET顯像研究熱點(diǎn)? 目前用于診斷AD的首選正電子顯像劑? 高比活度，對(duì)于淀粉樣斑塊顯像具有高靈敏度和特異性。,unerring,,ß－淀粉樣蛋白作為AD老年斑的主要核心成分，是神經(jīng)退行性變的原因及重要的病理特征，腦Aβ顯像有助于A

27、D的早期診斷、評(píng)價(jià)認(rèn)知功能有無(wú)損害、療效評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)人群篩查。,注射后 PIB全身顯像見(jiàn)肝膽腸道及膀胱放射性濃聚，提示消化道及泌尿系統(tǒng)排泄,上排為FDG PET顯像，可見(jiàn)雙側(cè)額葉及左側(cè)顳葉代謝減低下排為PIB顯像，可見(jiàn)皮質(zhì)內(nèi)彌漫放射性分布。,患者，男性74歲，MMSE 23分，臨床考慮AD,神經(jīng)PET的前景,,Novel tracers Translational imaging microPETPET in drug