2016年版?zhèn)魅静?bào)告卡

1、中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告姓名：（患兒家長(zhǎng)姓名：）有效證件號(hào)：性別：男女出生日期：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位（學(xué)校）：聯(lián)系電話：病人屬于：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺(tái)外籍現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）人群分類：幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、

2、工人、民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類：(1)疑似病例、臨床診斷病例、確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎、血吸蟲(chóng)病、丙肝）發(fā)病日期：年月日診斷日期：年月日時(shí)死亡日期：年月日甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革

3、熱、炭疽（肺炭疽皮膚炭疽未分型）、痢疾（細(xì)菌性阿米巴性）、肺結(jié)核（涂陽(yáng)僅培陽(yáng)菌陰未痰檢）、傷寒（傷寒副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎傳隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾（間日瘧惡性瘧未分型）人感染H7N9禽流感丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷

4、寒以外的感染性腹瀉病、手足口病其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。翰幻髟蚍窝譇FP埃博拉出血熱廣州市政府規(guī)定報(bào)告的傳染病：水痘、肝吸蟲(chóng)病、恙蟲(chóng)病性病報(bào)告附加欄（報(bào)告性病時(shí)須加填本欄項(xiàng)目）監(jiān)測(cè)性?。杭怃J濕疣生殖器皰疹生殖道衣原體感染婚姻狀況：未婚己婚離異或喪偶不詳文化程度：文盲小學(xué)初中高中或中專大專大學(xué)碩士及以上感染途徑(接觸史)：異性傳播（配偶、非婚性接觸）、母嬰傳播、同性傳播、性接觸注射毒品、血液傳播（采血、注射毒品、輸血血制品）、職業(yè)

5、暴露、間接、其他、不詳訂正病名：退卡原因：報(bào)告單位：填卡醫(yī)生：填卡日期：年月日《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》填卡說(shuō)明《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》填卡說(shuō)明卡片編碼：卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。姓名姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。有效證件號(hào)：有效證件號(hào)：必須填寫有效證件號(hào)，包括居民身份證號(hào)、護(hù)照、軍官證、居民健康卡、社會(huì)保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。尚未獲

6、得身份識(shí)別號(hào)碼的人員用特定編碼標(biāo)識(shí)。性別：性別：在相應(yīng)的性別前打√。出生日期：出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時(shí)填報(bào)出生日期和年齡。實(shí)足年齡：實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學(xué)校）工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在學(xué)校及班級(jí)名稱。聯(lián)系電話聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：病例屬于：在相應(yīng)

7、的類別前打√。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和門牌號(hào)碼。現(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。血吸蟲(chóng)病例現(xiàn)住址填寫感染地址。職業(yè)：職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。病例分類：病例分類：在相應(yīng)的類別前打√。發(fā)病日期：發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血者獻(xiàn)血日期。診斷日期

8、：診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時(shí)；采供血機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)實(shí)驗(yàn)日期。死亡日期：死亡日期：病例的死亡時(shí)間。疾病名稱：疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。浩渌ǘü芾硪约爸攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。禾顚懠{入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。訂正病名：訂正病名：訂正報(bào)告填寫訂正前的病名。退卡原因：退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝弧Ｌ羁ㄡt(yī)生：填卡醫(yī)生：填寫傳染病報(bào)告卡的醫(yī)生姓名。填卡日期