兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案

1、兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（２０１０版）《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組目前言定義流行病學(xué)基礎(chǔ)疾病與高危因素病原學(xué)Ｉ臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷預(yù)防治療前言錄感染性肺炎，這包括在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院４８ｈ內(nèi)發(fā)生的肺炎㈣：。廣義的ＨＡＰ包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）。ＶＡＰ是指氣管內(nèi)插管４８ｈ以上發(fā)生的肺炎。如果

2、原本已患ＨＡＰ、病情加重需要接受氣管內(nèi)插管者不屬于ＶＡＰ范疇。但治療方案應(yīng)與ＶＡＰ相同１。根據(jù)發(fā)病時間，ＨＡＰ分成早發(fā)性和遲發(fā)性。早發(fā)性ＨＡＰ是指入院Ｉ＞４８ｈ一４ｄ內(nèi)發(fā)生的肺炎，其病原菌往往對常用抗菌藥物敏感，通常預(yù)后良好。晚發(fā)性ＨＡＰ則指入院５ｄ以后發(fā)生的肺炎，多為耐藥細(xì)菌所致，預(yù)后則相對嚴(yán)峻。根據(jù)致病菌的來源ＨＡＰ分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性ＨＡＰ又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性內(nèi)源性感染是指病原菌原本定植在患兒口咽部或自胃腸道移行

3、至口咽部、隨口咽部分泌物或氣管插管等操作進(jìn)入下呼吸道引發(fā)肺炎，常見病原菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸道革蘭陰性桿菌等。繼發(fā)性內(nèi)源性感染是指患兒在住院期間，因免疫功能受損或長期使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等條件下引致的感染性肺炎，病原菌多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌和念珠菌等。外源性ＨＡＰ多是接觸傳播所致包括患兒相互之間和醫(yī)患之間的接觸傳播以及因醫(yī)療器械被污染（尤其是留置導(dǎo)管）、消毒滅菌不嚴(yán)或共用醫(yī)療器械等操作所致的間接接觸傳

4、播，也可通過病房內(nèi)環(huán)境空氣中的致病菌侵入機(jī)體所致。外源性ＨＡＰ主要病原體有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等，此外還有結(jié)核桿菌、曲霉菌和呼吸道病毒等一“。流行病學(xué)ＨＡＰ發(fā)病率各家報道的差別較大，兒童ＨＡＰ的流行病學(xué)資料有限。國際上報道ＨＡＰ發(fā)病率０５％～１Ｏ％，位居醫(yī)院感染的第２—４位，但在ＩＣＵ中，ＨＡＰ發(fā)病率１５％一２０％，接受機(jī)械通氣的ＨＡＰ患者更高達(dá)１８％一６０％，病死率超過５０％。我國成人ＨＡＰ居院內(nèi)感

5、染性疾病首位，其發(fā)病率為定義１３％一３４％ｐ。，占院內(nèi)感染構(gòu)成比的２９５％一４５２％。２００８年Ｃｈａｗｌａ發(fā)表的亞洲國家統(tǒng)計資料顯示№］：中國ＨＡＰ發(fā)病率為每１０００例住院患者有１例ＨＡＰ，而ＶＡＰ的發(fā)病率則高達(dá)４１２％。另有報道：機(jī)械通氣的成人中ＶＡＰ發(fā)病率ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓａｎ０５７８—１３１０２０１１０２００８通信作者：陸權(quán)，２０００４０上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科中華兒科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼

6、吸學(xué)組于２００７年制定了《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，相對于社區(qū)獲得性肺炎的是醫(yī)院獲得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄ生堡』Ｌ魁盤盍?。眩。∩?；旦箜塑鲞筮２翅魚ｉ！』墼！熊?。簤?！型！型墊?。。海。?！塑：盟壘２見的院內(nèi)感染，約３％一１０％的ＰＩＣＵ患兒發(fā)生ＶＡＰ。新生兒ＶＡＰ的發(fā)病率與出生體重有關(guān)，平均發(fā)生概率為１４—３５次／１０００機(jī)械通氣日?；A(chǔ)疾病與高危因素新生兒尤其是低出生體重兒、血流感染者、先天性心臟病患兒、慢性肺部

7、疾患等基礎(chǔ)疾病患兒，惡性腫瘤、先天性或后天性免疫功能低下或免疫缺陷者，昏迷和（或）伴有誤吸者，長期住院特別是久住ＩＣＵ者，帶有各種人工侵人性導(dǎo)管包括動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、長期經(jīng)鼻留置胃管者等，近期胸腹部手術(shù)者，９０ｄ內(nèi)曾使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、Ｈ：一受體阻滯劑和制酸劑等患者。其中聯(lián)合應(yīng)用２種以上抗菌藥物、入?。桑茫铡⒘糁梦腹埽荆残姆蔚然A(chǔ)疾病都是ＨＡＰ的獨(dú)立危險因素‘９’。ＶＡＰ的發(fā)生與以下因素有關(guān)：（１

8、）氣管插管后呼吸道局部防御功能受損；（２）胃腸道細(xì)菌的移位；（３）口咽部細(xì)菌的誤吸；（４）呼吸機(jī)管道的污染；（５）存在基礎(chǔ)疾??；（６）醫(yī)源性感染。ｄ、１０７ＣＨＩＮＥＴ連續(xù)監(jiān)測資料提示”１’：２００７—２００９年度Ｅｃｏｌｉ產(chǎn)ＥＳＢＬｓ率達(dá)５５％一５６５％而ｋｐｎ４１４％一４３６％。至２００９年產(chǎn)ＥＳＢＬｓ的Ｅｅｏｌｉ耐藥率：對頭孢吡肟、頭孢他啶分別達(dá)３６７％和３１２％，阿米卡星１０１％，亞胺培南、美洛培南、哌拉西林／三唑巴坦和頭孢哌酮

9、／舒巴坦則仍有較高的敏感性（耐藥率分別僅０２％、０３％、５０％和７４％）。產(chǎn)ＥＳＢＬｓ的ｋｐｎ耐藥率：對頭孢吡肟、頭孢他啶分別達(dá)３８７％和４９Ｏ％。阿米卡星２３９％哌拉兩彬三唑巴坦２２８％、頭孢哌酮／舒巴坦１７６％，而亞胺培南、美洛培南仍有較高的敏感性（耐藥率分別僅２１％、２５％）。三、不動桿菌屬（Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒｓｐｐ）與銅綠假單胞菌同屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。臨床上主要是鮑曼不動桿菌（Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒｂａｕｍａｎｎ

10、ｉｉ，九ｂａｕｍａｎｎｉｉ），其在ＨＡＰ感染率３４％、ＶＡＰ感染率６７％一ｉＩ２％。不動桿菌在醫(yī)護(hù)人員手部的帶菌率約為２９％。易感者為早產(chǎn)兒和新生兒。手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、氣管切開或插管、行靜脈導(dǎo)管和腹膜透析者及廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑應(yīng)用者。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢‘２２ｊ。１４歲以下人群中鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為１０２％【２３］。小兒ＨＡＰ和ＶＡＰ的主要病原菌有革蘭陰性桿菌，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、

11、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬細(xì)菌尤其是鮑曼不動桿菌；革蘭陽性球菌，如葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬的糞腸球菌和屎腸球菌以及肺炎鏈球菌等，真菌感染在ＨＡＰ和ＶＡＰ中占有一定比例。病毒和非典型微生物多是混合感染的病原體之一。一、銅綠假單胞菌（ＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓＣｌ孵ＦＵｇｉｎｏｓａ，ＰＡ）ＰＡ在ＨＡＰ中的感染率７４％，ＶＡＰ中的感染率９８％一１１７％，其引起菌血癥性ＨＡＷＶＡＰ病死率高達(dá)７０％以上。ＰＡ的耐藥性呈波