ebm-2在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題ppt課件

1、在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題,1,主要內(nèi)容,為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？,2,一、為什么要提出問題?,提出一個明確的、可回答的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題是循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步，也是關(guān)鍵的一步不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)均是如此,3,提出臨床問題的重要性,針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對臨床第一線的醫(yī)生提出一個好的

2、問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。,4,二、臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？,包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟學(xué)的影響等。,5,三、臨床問題的類型,診斷問題：怎樣基于準(zhǔn)確度、精確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷試驗病因問題：如何辨別引起該病的原因？

3、預(yù)后問題：如何估計病人可能的病程和預(yù)測可能的結(jié)局？治療問題：怎樣為患者選擇“利”大于“弊”，價有所值的治療方法？預(yù)防問題：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷？,6,不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計,7,臨床問題的種類和結(jié)構(gòu),（1）背景問題（background questions） 是關(guān)于疾病的一般性知識?？缮婕叭祟惤】岛图膊〉纳?、心理及社會因素等?！拔一嫉氖鞘裁床?”“我怎么會患這

4、種病?”“什么引起發(fā)熱?”“胰腺炎通常什么時候出現(xiàn)并發(fā)癥?”（2）前景問題（foreground questions） 是關(guān)于處理、治療病人的專門知識問題，有時也涉及到與治療及預(yù)后有關(guān)的生理、心理及社會因素等方面的問題。,8,“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題，包括兩個基本部分一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問

5、題，具有4個（或3個）基本部分病人和/或問題干預(yù)措施對比措施（必要時）臨床結(jié)局,9,四、如何構(gòu)建臨床問題,應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant,10,構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素,應(yīng)包括：Patient/Population or ProblemInterventionComparative interventionOutcome或應(yīng)回答：Who?What?Alternately?

6、Outcome?,11,The Four-Part Clinical Question,Population: who are the relevant patients/population group, and what are the most important characteristics? Intervention/exposures: what are the treatment/exposure/diagnosi

7、s/tests being considered? Comparison: Is there a comparator or alternative? Outcome What are you trying to do for the patient, what are the patient-relevant consequences/goals of the intervention/exposure/test that w

8、e are interested in.,12,Patient /Population OR Problem,問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡潔例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律……,13,Intervention,問：“哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin）用于心衰的常規(guī)治療……”,14,Comparison Intervention,問：“什么是主要用于比較

9、的干預(yù)措施？”注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……,15,Outcomes,問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” “什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險嗎？,16,如何構(gòu)建臨床問題示意圖,1. 構(gòu)建不好的問題問題1. 抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2. 構(gòu)建良好的問題 問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比

10、能降低缺血性腦 卒中病人遠期死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？,干預(yù)措施,病人類型,對照措施,臨床結(jié)局,干預(yù)措施,病人類型,17,對提出的臨床問題評分（示例）,I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% basel

11、ine).She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and she is compliant with medications and diet. （CHF＝congestive heart

12、failure EF＝ejection fraction）George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90,18,(quality score 0),What can I do with her medication?,No PICO components,19,(quality score 1),Should I add spironolactone to her t

13、reatment?,Intervention or Outcome components,20,(quality score 2),Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF?,21,PICOSP—人群或問題 population／problem I—干預(yù) interventionC—比較干

14、預(yù) comparisonO—指標(biāo)結(jié)局 outcomesS—研究設(shè)計 study design,22,23,臨床問題舉例,24,治療問題,一名75歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療。患者家屬希望繼續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。,25,問題構(gòu)建,可回答的問題,對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與

15、普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？,26,診斷問題,一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價值多大。,27,問題構(gòu)建,可回答的問題,對于患有小細胞低色

16、素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？,28,預(yù)后問題,一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o過敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險。,29,問題構(gòu)建,可回答的問題,對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？,30,不良反應(yīng)或病因問題,一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信

17、息，擔(dān)心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心律失常。,31,問題構(gòu)建,可回答的問題,對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風(fēng)險？,32,優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍,優(yōu)先回答的問題關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會對證據(jù)的研究和使用帶來不利影響,33,針對不同情況提出臨床問題,1.提供證據(jù)進

18、行研究（doer)為解決（單個）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，尚無確切答案的問題或解釋臨床實踐中所遇到的變異問題等，問題的范圍不宜太寬。2. 使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要,窄,寬,提問范圍,推廣受限窄，同質(zhì)性增大,信息量多，異質(zhì)性增大,34,練 習(xí),閱讀以下臨床案例，按照PICO原則構(gòu)建臨床問題,35,臨床情景,吳醫(yī)生接診了一男性患者，45歲，慢性乙型肝炎病史20年，進行性腹脹1個月來院檢查，B超檢查提示肝硬化、脾腫大，腹

19、水，門脈高壓（16mm），胃鏡檢查顯示距門齒30～40cm食管下端4條靜脈曲張，呈串珠樣，下端粘膜紅色征。臨床診斷為：乙肝肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級）。住院期間，該患者鄰床病人與他的病情相似，因為食管靜脈曲張破裂大量出血經(jīng)搶救無效死亡，這使得該患者分外關(guān)注自身病情，他向主管床位的吳醫(yī)生詢問能否設(shè)法預(yù)防首次食管曲張靜脈破裂出血？用什么辦法預(yù)防最為有效？,36,提出需要解決的臨床問題，將問題轉(zhuǎn)化為可以回答的形式

20、靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥之一（發(fā)生率在30％以上）。目前可以選擇的方案有：藥物預(yù)防和內(nèi)鏡下套扎治療。因此，問題集中在：肝硬化失代償，食管靜脈重度曲張并伴有紅色征的患者，其干預(yù)措施是選擇藥物干預(yù)還是內(nèi)鏡下套扎治療更合適？,37,PICO原則,38,小 結(jié),臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。提出一個好的臨床問題：應(yīng)深入臨床實踐，勤于思考了解構(gòu)建良好臨床問題的要素PICO弄清這個臨床問題屬于