【膽知識】膽囊和膽管超聲診斷(課件)

1、膽囊和膽管超聲診斷,鄉(xiāng)衛(wèi)生院主講人：XX,一、膽囊與膽管的解剖概要,（一）膽囊 膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。其大小可隨貯存膽汁的多少而改變，一般長為7～9cm，直徑為3～4 cm，容量為40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部分。（二）膽管 膽管分為肝內(nèi)、外兩部分。肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細(xì)膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和肝右管；肝外膽管由肝左、右管匯合成的肝總管和膽總管組成，其中

2、肝總管長約3cm，直徑為0.4～0.6cm，膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm，根據(jù)膽總管的行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。,,一、膽囊與膽管的解剖概要,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,（一）探測體位和途徑 ⒈ 仰臥位 為膽道常規(guī)的檢查體位。在該體位可作以下途徑的探測。 （1）劍突下橫切探測：可顯示肝門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)以及與其伴行的肝左管。 （2

3、）右肋緣下斜切探測：可顯示膽囊，肝門靜脈的左、右支以及與其伴行的肝左管和肝右管。 （3）右肋間斜切探測：可顯示膽囊，肝門靜脈的右支以及與其伴行的肝右管。 （4）右肋緣下腹直肌外緣縱切探測：可顯示膽囊的長軸。 ⒉ 右前斜位 是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測，以顯示肝外膽管的長軸。 ⒊ 坐位或站位位 用于肝臟、膽囊位置偏高的患者，同時(shí)可觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。

4、 ⒋ 胸膝位 患者腹壁抬高離開床面，仍自腹部探查。此體位主要是為了觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。,（二）掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面,⒈ 劍突下橫切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖 。,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,,門靜脈左支的,”,工,“,字結(jié)構(gòu),１,２,３,４,５,門靜脈左支的,”,工,“,字結(jié)構(gòu),１,２,３,４,５,１.橫部 ２.左內(nèi)葉支 ３.左外葉上段支４.左外葉下段支 ５.矢狀段,,⒉ 右肋緣下斜切探測所顯示

5、的標(biāo)準(zhǔn)切面為通過第一肝門的切面聲像圖 。,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,,⒊ 右肋間斜切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖 。,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,⒋ 右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖 。,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,,⒌ 右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為肝外膽管長軸切面聲像圖。,二、膽囊和膽道的探測方法和途徑,三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值,（一）

6、膽囊 ⒈ 形態(tài) 正常膽囊縱切面呈梨形、長茄形或長橢圓形，橫切面呈圓形或橢圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮的線狀，囊內(nèi)為無回聲區(qū)，膽囊后壁及后方回聲增強(qiáng)。 ⒉ 超聲測值 膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑為2～3cm，一般不超過4cm，囊壁厚度為1～3mm。對膽囊大小的測定，前后徑意義更大。 （二）肝管 ⒈ 肝內(nèi)膽管 肝左管和肝右管分別走行于肝門靜脈左支和右支的腹側(cè)，表現(xiàn)為緊貼肝門靜脈左、右支前壁

7、的細(xì)管狀無回聲區(qū)，其內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)，二級以上的肝內(nèi)肝管目前難以顯示。 ⒉ 肝外膽管 由于超聲顯像中膽囊管不能顯示，故肝總管和膽總管就無法區(qū)分，為了描述方便，可將肝外膽管人為的分為上、下兩段。 （1）上段：自肝門發(fā)出與門靜脈伴行。表現(xiàn)為在門靜脈腹側(cè)與之伴行的管狀無回聲區(qū)，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑為4～6mm。 （2）下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內(nèi)徑為6～8mm。,四、膽囊結(jié)石

8、,膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病，好發(fā)于較胖的中年女性，結(jié)石 可單發(fā)、多發(fā)，亦可呈泥沙樣。膽囊結(jié)石臨床一般無癥狀，有時(shí) 會(huì)表現(xiàn)為右上腹不適、隱痛及消化不良。但如結(jié)石梗阻膽囊頸部 則會(huì)出現(xiàn)右上腹部絞痛（即膽絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹疼痛， 并向后背及右肩胛下角放射），惡心嘔吐，若合并急性膽囊炎則 可出現(xiàn)畏寒高熱。膽囊結(jié)石常合并膽囊炎，并可互為因果。,（一）膽囊結(jié)石典型超聲表現(xiàn)

9、 膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴聲影，強(qiáng)回聲影可隨體位的改變而發(fā)生移動(dòng) 。,四、膽囊結(jié)石,四、膽囊結(jié)石,,（二）膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn),⒈ 膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：正常膽囊內(nèi)的無回聲區(qū)消失，表現(xiàn)為膽囊前壁出現(xiàn)弧形或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴有較寬的聲影。,四、膽囊結(jié)石,,,⒉ 膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石：當(dāng)泥沙樣結(jié)石顆粒較小，沉積層較薄時(shí)，膽囊的外形和內(nèi)部的回聲顯示正常，僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲增強(qiáng)，而無明顯聲

10、影。,,四、膽囊結(jié)石,,⒊ 膽囊頸部結(jié)石：當(dāng)小結(jié)石嵌入到膽囊頸部時(shí)，有時(shí)由于囊壁與結(jié)石緊密接觸而使小結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)顯示不清，僅表現(xiàn)為膽囊增大或頸部伴有聲影。,,四、膽囊結(jié)石,五、急性膽囊炎,急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細(xì)菌感 染所致。早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增 厚，黏膜充血消腫，膽汁正?；蛏曰鞚?；進(jìn)一步發(fā)展為急性化膿性 膽囊炎，膽囊明顯腫大，囊壁充血水腫，明顯增厚，

11、膽汁混濁或呈 膿性；重者可發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎，膽囊極度腫大，囊壁嚴(yán)重 壞死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。 臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱， 惡心嘔吐。膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽性）及反跳痛。,超聲表現(xiàn) 急性單純性膽囊炎超聲顯像膽囊無明顯改變，僅表現(xiàn)為膽囊稍增大，囊壁輕度增厚。發(fā)展成急性化膿性膽囊炎后其超聲顯像改變明顯，表現(xiàn)為： ⒈ 膽囊增大，前后徑超過4cm，

12、輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。 ⒉ 囊壁彌漫性增厚、模糊，其間可出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，而形成膽囊的“雙邊影”或“多邊影”表現(xiàn)，是囊壁內(nèi)充血、水腫、滲出、出血、化膿所致。 ⒊ 囊內(nèi)透聲性差，可見分布不均的細(xì)小或粗大的斑點(diǎn)狀影漂動(dòng)，呈云霧狀，為膽囊內(nèi)積膿的表現(xiàn)。,五、急性膽囊炎,,⒋ 膽囊內(nèi)有時(shí)可見結(jié)石聲像。 ⒌ 超聲墨菲征陽性，即將探頭壓迫膽囊區(qū)病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 ⒍ 急性膽

13、囊炎穿孔后表現(xiàn)為膽囊縮小，形態(tài)不規(guī)則，輪廓模糊不清，穿孔處周圍組織回聲雜亂，可出現(xiàn)無回聲區(qū)。 ⒎ 高脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮功能減退或消失。,五、急性膽囊炎,,五、急性膽囊炎,六、慢性膽囊炎,慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)化而來，也可由原發(fā)的慢性炎癥所致。常與結(jié)石并存，其可互為因果。由于炎癥和結(jié)石反復(fù)刺激，使膽囊壁纖維組織增生、囊壁增厚、囊腔縮小、肌纖維萎縮、收縮功能減退或喪失。 臨床癥狀多不明顯，主要表現(xiàn)

14、為右上腹不適或隱痛，在進(jìn)食高脂肪餐后癥狀會(huì)加劇，同時(shí)可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)其表現(xiàn)與急性膽囊炎相同。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 慢性膽囊炎初期膽囊可增大或無明顯改變，病變較長者 可見膽囊縮小變形，甚至萎縮成一弧形索條狀高回聲帶，后方可 伴聲影。 ⒉ 膽囊壁增厚、毛糙，回聲增強(qiáng)，壁厚大于3mm。 ⒊ 囊內(nèi)透聲性差，常有漂動(dòng)的斑點(diǎn)狀影，呈云霧狀，是由 壞

15、死脫落的組織碎屑和陳舊稠厚的膽汁所致。合并結(jié)石者可見結(jié) 石聲像。 ⒋ 高脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮功能減退或消失。,六、慢性膽囊炎,,,,六、慢性膽囊炎,七、膽囊息肉,膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉。膽固醇息肉是膽囊膽 固醇沉著癥的一種類型，膽固醇沉著癥是由于膽汁中膽固醇含量 增高，被膽囊黏膜固有層的巨噬細(xì)胞所吞噬而形成向黏膜表面突 起的黃色小體，分為彌漫型和局限型兩種，膽固醇息肉是

16、指局限 型的膽固醇沉著癥；炎性息肉是由膽囊慢性炎癥所引起。膽囊息 肉一般都較小，直徑多在1cm以內(nèi)，有的可帶蒂，臨床一般無癥 狀，也可表現(xiàn)為慢性炎癥的改變，可有惡變傾向。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 膽囊大小、形態(tài)一般正常，無明顯改變。 ⒉ 膽囊內(nèi)壁可見圓形或橢圓形高回聲小結(jié)節(jié)影向腔內(nèi)突起，大小多在1cm以內(nèi)，邊界清晰光整，常帶蒂或呈窄基底狀，后方無聲影，不隨體位的改變而移動(dòng)。

17、 ⒊ 膽囊內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)影如近期增大迅速，邊界變得不規(guī)整，則有惡變的可能。,七、膽囊息肉,,,七、膽囊息肉,八、膽囊癌,膽囊癌可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。浸潤型 早期病變多局限在膽囊頸或體部，隨后逐漸向整個(gè)膽囊壁浸潤，甚 至侵犯到鄰近組織；乳頭狀型癌腫呈團(tuán)塊狀向囊腔內(nèi)生長，可為單 發(fā)也可為多發(fā)；以上兩型也可同時(shí)存在。病變晚期整個(gè)膽囊可被癌 組織所取代，使囊腔消失。

18、 早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱 痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上 腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 厚壁型 由浸潤型膽囊癌所引起。表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，常以頸部、體部增厚明顯，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。 ⒉ 蕈傘型 由乳頭狀型膽囊癌所引起。呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，常多發(fā)，呈寬基

19、底狀，邊緣不規(guī)整，后方無聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。單發(fā)的則以乳頭狀改變?yōu)橹鳌?八、膽囊癌,,⒊ 混合型 膽囊壁呈不規(guī)則增厚，同時(shí)伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。此型多見。 ⒋ 實(shí)塊型 為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個(gè)膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性塊狀影，邊緣不規(guī)整。若癌腫浸潤到肝臟及周圍組織則可使塊狀影的輪廓分辨不清，若塊狀影內(nèi)有結(jié)石聲像則有助于診斷。,八、

20、膽囊癌,,八、膽囊癌,,1,2,3,4,1,2,3,4,膽囊癌,1.蕈傘型 2.厚壁型 3.混合型 4.實(shí)塊型,九、肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石常多發(fā)，大小形態(tài)不一，數(shù)目不定，多為泥沙樣，可堆積成堆，也可填滿擴(kuò)張的膽管而呈“管狀結(jié)石”或“鑄形結(jié)石”?？稍斐赡懝芄Ｗ瓒鹉懝軘U(kuò)張、炎癥及不同程度的肝實(shí)質(zhì)損害。 臨床常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎癥時(shí)可引起肝區(qū)疼痛。,,超聲

21、表現(xiàn) ⒈ 肝內(nèi)出現(xiàn)大小不一、形態(tài)不同的強(qiáng)回聲影，后方 常伴有聲影。 ⒉ 強(qiáng)回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點(diǎn)。 ⒊ 阻塞以上的管腔擴(kuò)張，且與伴行的門靜脈形成“平行管征”。,九、肝內(nèi)膽管結(jié)石,,,,,,九、肝內(nèi)膽管結(jié)石,十、肝外膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石在我國常見，約占膽系結(jié)石的85﹪ ～86﹪。結(jié)石可來自膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可為肝外膽管原發(fā)的結(jié)石，結(jié)石一旦形成可造成肝外膽管梗阻及感染，

22、而引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。 肝外膽管結(jié)石多有長期慢性膽道感染癥狀。在靜止期或慢性階 段病人可無明顯癥狀；在急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腹脹、畏寒、高熱、黃 疸，重癥患者可出現(xiàn)中毒性休克，甚至死亡。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 肝外膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑大于6mm。 ⒉ 擴(kuò)張的管腔內(nèi)可見形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，其與局部管壁分界 清楚，有時(shí)可見細(xì)窄的無回聲區(qū)包繞著結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán),后方可伴

23、有聲 影（出現(xiàn)率約為79﹪）。 ⒊采用胸膝位或脂餐后檢查，強(qiáng)回聲影發(fā)生位置變動(dòng)，或直接 觀察到強(qiáng)回聲影的移動(dòng)，為最可靠的診斷依據(jù)。,十、肝外膽管結(jié)石,,十、肝外膽管結(jié)石,十一、膽管癌,膽管癌是指肝外膽管癌，不多見，可發(fā)生于肝外膽管的任何部 位，但以左、右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及肝胰壺腹 部多見。膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結(jié)節(jié)型兩種。浸潤型可向

24、 管壁浸潤生長，使管壁增厚變硬、管腔狹窄或阻塞；乳頭狀型則呈 乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向管腔內(nèi)生長，也可使管腔狹窄或阻塞。 臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸進(jìn)行性加重，惡心、消瘦、大便呈 陶土色，如伴繼發(fā)感染則可有高熱、上腹劇痛及胃腸道癥狀。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 浸潤型 病變管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄呈鼠尾狀，或出現(xiàn)截 斷現(xiàn)象?？上蛑車M織浸潤而使局部結(jié)構(gòu)模糊不清。

25、 ⒉ 乳頭狀或結(jié)節(jié)型 病變管腔內(nèi)可見高回聲或中等回聲實(shí)質(zhì)性塊 狀影突入，邊緣不規(guī)則，無聲影，不可移動(dòng)，與管壁分界不清。 ⒊ 阻塞以上的管腔明顯擴(kuò)張。 ⒋ 肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。,十一、膽管癌,,十一、膽管癌,,1,2,膽管癌,1,2,膽管癌,1.乳頭狀型 2.浸潤型,十二、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張,先天性膽總管囊狀擴(kuò)張多由于膽總管壁先天性薄弱，膽總管

26、 內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴(kuò)張。膽總管可呈局 限性擴(kuò)張，也可呈彌漫性擴(kuò)張，可為單發(fā)性擴(kuò)張也可為多發(fā)性擴(kuò) 張。擴(kuò)張的管腔與上、下正常的膽管是相連相通的。 先天性膽總管囊狀擴(kuò)張主要的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊 及黃疸。多見于兒童及青年人，好發(fā)于女性。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 膽總管部位出現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的無回聲區(qū)，壁薄 且清晰光整，后方回聲增強(qiáng)

27、，囊內(nèi)有時(shí)可見結(jié)石聲像。 ⒉ 囊狀無回聲區(qū)上緣可見近端膽管與之相通，肝內(nèi)膽管一 般不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張。 ⒊ 隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。,十二、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張,,十二、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張,十三、膽管蛔蟲,膽道蛔蟲是腸道蛔蟲上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭部分 或全部鉆入腸道所致?；紫x可停留在膽總管，也可上行至肝內(nèi)膽 管，還有的可自行退出回到腸腔。

28、 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈絞痛，向右肩放射，伴惡心嘔 吐。體征一般輕微，僅表現(xiàn)為劍突下偏右有輕度壓痛，無反跳痛 及腹肌緊張，這種有劇烈腹痛而體征輕微是本病的特點(diǎn)。,,超聲表現(xiàn) ⒈ 肝外膽管有不同程度的擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見平行的雙線 狀蟲體回聲，蟲體內(nèi)為無回聲區(qū)；如蛔蟲鉆至肝內(nèi)膽管，則在肝內(nèi) 膽管內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)的改變。探測時(shí)如見蟲體蠕動(dòng)則對診斷本病

29、有重 要價(jià)值。 ⒉ 如蛔蟲死于膽道時(shí)間過長，蟲體干枯，則在膽道的無回聲區(qū) 內(nèi)可見條索狀的高回聲帶；如蟲體裂解成碎片則超聲顯像不易診斷。,十三、膽管蛔蟲,十四、阻塞性黃疸的鑒別診斷,（一）超聲表現(xiàn) ⒈ 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝內(nèi)出現(xiàn)與門靜脈伴行的管道結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑大于3mm。如為輕度或中度擴(kuò)張則表現(xiàn)為擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管與門靜脈形成 “平行管征”；如為重度擴(kuò)張則表現(xiàn)為極度擴(kuò)張的膽管

30、呈枯樹枝狀或放射狀向肝門部匯集，而門靜脈常常受壓，顯示不清。,,⒉ 肝外膽管擴(kuò)張 肝外膽管內(nèi)徑在7～10mm為輕度擴(kuò)張，大于10mm為顯著擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝外膽管與其伴行的門靜脈可形成“雙管獵槍征”。 ⒊ 膽囊增大 膽囊前后徑大于4cm提示膽囊增大。,十四、阻塞性黃疸的鑒別診斷,,（二）梗阻部位的判斷 ⒈ 肝內(nèi)左膽管或右膽管擴(kuò)張，肝外膽管不擴(kuò)張，提示阻塞部位在左膽管或右膽管。 ⒉ 肝內(nèi)左、右

31、膽管擴(kuò)張，肝外膽管不擴(kuò)張，提示阻塞部位在左、右膽管匯合外。 ⒊ 肝內(nèi)左、右膽管擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，但膽囊不增大，提示阻塞部位在肝總管。 ⒋ 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，提示阻塞在膽總管下下段。 ⒌ 肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張，但胰腺實(shí)質(zhì)回聲正常，提示阻塞在肝胰壺腹部。 ⒍ 肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張，胰頭部見實(shí)質(zhì)性腫塊，提示由胰頭腫物造成的阻塞。,十