【膽知識(shí)】急性膽囊炎的診斷和治療

1、急性膽囊炎的診斷和治療,主講人,,定義,急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。,,流行病學(xué),全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。其中每年有1%-3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的病因與預(yù)后,腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%。,,一、急性膽囊炎,膽囊結(jié)石-90%-95%非結(jié)石性膽囊炎5%-10%,急性膽囊炎的病因,,一、急性膽囊炎,急性膽囊炎的危

2、險(xiǎn)因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。,急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素,,一、急性膽囊炎,急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等。并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%?？偛∷缆蕿?-10%。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。,急性膽囊炎的并發(fā)癥,,一、急性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型

3、的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。,急性膽囊炎的預(yù)后,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估,早期診斷、早期治療對(duì)于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。,診斷標(biāo)準(zhǔn),,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項(xiàng)為陽(yáng)

4、性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低。,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估,腹部超聲檢查的診斷依據(jù)為：Murphy征陽(yáng)性(用超聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時(shí)，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長(zhǎng)軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查

5、的診斷依據(jù)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。MRI檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍高信號(hào)、膽囊增大、膽囊壁增厚。,急性膽囊炎的影像學(xué)檢查,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估,嚴(yán)重程度評(píng)估,注：中度膽囊炎：符合中度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng),,對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級(jí)推薦)。在我國(guó)引起膽道系

6、統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,病原菌,,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒

7、巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率較低,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,耐藥率,,輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無(wú)需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(

8、如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,治療,,中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療(A級(jí)推薦），在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏

9、試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，避免不必要地長(zhǎng)期使用抗菌藥物。,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,治療,,對(duì)中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見(jiàn)下表。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級(jí))，應(yīng)靜脈用藥，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(3級(jí)、4級(jí)）。見(jiàn)下表。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯

10、類藥物，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d。急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?？梢钥紤]停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^(guò)度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,治療,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療,治療-中度,,一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗

11、菌治療,治療-重度,注：懷疑厭氧菌感染時(shí)需合用甲硝唑1.0-2.0g/d,,急性膽囊炎急性膽囊炎的外科治療,任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對(duì)急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。首先結(jié)合影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)，若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)(A級(jí)推薦)。首選早期(發(fā)病時(shí)間＜72h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic c

12、holecystectomy，LC)(A級(jí)推薦)。,,急性膽囊炎急性膽囊炎的外科治療,不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對(duì)于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重(發(fā)病時(shí)間＞72h、膽囊壁厚度＞8mm、白細(xì)胞＞18×109/L)，因手術(shù)難度較大無(wú)法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對(duì)癥支持等保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(4級(jí))或行膽囊造瘺術(shù)，待

13、患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時(shí)延期手術(shù)切除膽囊。對(duì)于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(4級(jí))。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造