膽囊隆起性病變和膽囊癌的超聲診斷

1、膽囊隆起性病變的超聲診斷,需說明,膽囊隆起性病變專指超聲所顯示的膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變一 定義:為膽囊內附壁性良性或惡性小的贅生性或腫瘤樣病變.二 分類小塚負雄按膽囊隆起性病變的病理組織特點分五類:1.膽固醇息肉 2.炎性息肉 3.增生 4.腺瘤 5.腺癌,Chistensen從病理組織學分類,除惡性的腺癌外,分為兩類,,三 各類特征,(一)膽固醇沉著癥1.病理及臨床:由于膽固醇代謝的局部紊亂,造成膽汁中膽固醇

2、含量增高,而沉積于膽囊粘膜固有層的巨噬細胞內,逐漸形成了向粘膜表面突出的黃色小結節(jié),故稱之膽固醇沉著癥.分彌漫型和限制型兩種,以后者多見,呈息肉樣改變,故又稱膽固醇息肉,為最常見的膽囊瘤樣病變.臨床表現與慢性膽囊炎及膽囊結石相似.,聲像圖特征:,(1)彌漫型:又稱草莓樣膽囊,膽囊壁彌漫性增厚,回聲顯著增強,不均勻,伴有囊壁的多發(fā)彗星尾征,此型少見.(2)局限型(息肉樣)a.一般為多發(fā),以膽囊體多見.b.體積小,最大直徑多小于1

3、0mm.c.形態(tài)多呈顆粒狀,有蒂或基底較窄.d.內部呈強回聲或中等回聲,后方無聲影.附:炎性息肉聲像圖與其內部回聲相同,唯其內部回聲稍低,且常合并有慢性膽囊炎的征象,多為單發(fā).,(二)膽囊腺肌增生癥,1.病理與臨床:本癥為膽囊壁的一種非炎性也非腫瘤性的良性病變.病理表現為囊壁增厚,可達正常的3~5倍,囊腔縮小,粘膜上皮增生,羅阿氏竇增多和肌層增厚.根據病變范圍不同分為三型:廣泛型,節(jié)段型和局限型.其中以局限型較多見,常發(fā)生于

4、膽囊底部,呈腫塊樣增厚.本病好發(fā)于女性(成年),癥狀不明顯,可有飯后右上腹不適.,2.聲像圖特征:,a.膽囊壁增厚,可呈以上三型b.增厚的壁內有小透聲區(qū).c.其內因合并有膽固醇結晶或小結石而引起的強回聲斑點及.慧星尾征為本病重要特征.d.局限型以底部為多見.,(三)腺瘤,1.病理及臨床:病理上分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤,體積較小,呈圓形或乳頭狀,偶有蒂,有惡變傾向,一般認為為癌前病變.臨床上大多無癥狀,但常伴有慢性膽囊炎,結

5、石.可出現右上腹不適,厭油膩等癥狀.2.聲像圖特征:(1)形態(tài)呈乳頭狀或分葉狀,有蒂或基底較寬.(2)內部多為強回聲,但無聲影.(3)體積稍大,最大d>10mm.(4)單發(fā)或多發(fā),常為單發(fā)性,膽囊底部多見.,(四)腺癌(小結節(jié)型),1.臨床及病理(見下篇膽囊癌)2.聲像圖特征:(1)形態(tài)呈圓球形或不規(guī)則突起型,基底寬或該處膽囊壁模糊,中斷.(2)內部多呈不均勻的混合回聲.(3)體積較大,一般大于20mm.(4)

6、多呈單發(fā)性,以頸體部多見.(5)常合并有膽囊結石回聲.與其他非隆起性病變的鑒別主要有:(1)膽囊結石(2)干涸的膽汁,膽泥球(3)膽囊壁折疊的回聲(4)偽回聲等.,膽囊內隆起性病變的鑒別,,,*膽囊息肉病變與結石的超聲鑒別要點是什么?,*第四屆膽道外科學會提出了PLG惡變的四項指標,1.單發(fā)病變 2.直徑超過10mm3.基底寬而無蒂者 4.增長趨勢者以上四項指標也應成為PLG的手術指征摘自 曲欣等 膽囊隆起

7、樣病變64例分析,中國實用外科雜志,1997;17(4):238,膽囊癌的超聲診斷,原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤,由于早期缺乏特異癥狀和體積,診斷往往被延誤,超聲能直接顯示膽囊壁的增厚,囊腔腫塊以及肝臟和淋巴結轉移灶,顯著地提高了膽囊癌的臨床診斷水平.一,病理:膽囊癌大多數為腺癌,偶見鱗癌,前者占約70~90%,后者僅占10%左右.腺癌又可分為浸潤型(硬化型),粘液型(膠質癌)乳頭狀腺癌三種膽囊癌形態(tài)不一,多數為浸潤性的

8、硬性癌,膽囊壁明顯增厚或厚薄不均,高低不平.亦可浸潤臨近組織.乳頭狀癌較少見,可能從乳頭狀瘤或息肉惡變而來,癌腫突入膽囊腔;影響膽囊排空,可單發(fā)或多發(fā),到后期,膽囊腔消失,完全為巨大的腫瘤所取代.膽囊癌常直接侵犯肝臟,肝門受侵或有轉移淋巴結時,可引起阻塞性黃疸,膽囊管阻塞時可引起膽囊明顯增大,壁變薄,引起積液,繼發(fā)感染引起積膿.約70%的膽囊癌同時合并膽結石.,(二)臨床表現,膽囊癌多伴有慢性膽囊炎和膽結石病史,晚期則產生顯著癥狀,

9、右上腹持續(xù)性隱病,食欲不振,惡心,嘔吐,晚期出現黃疸并持續(xù)進行性加深,伴有發(fā)熱,腹水等.體征有肝臟腫大,右季肋部可捫及無痛性腫物.,三 輔助檢查,1.腹腔鏡檢查和鏡下膽囊穿刺造影對診斷有一定幫助.2.CT檢查可顯示膽囊腫大,團塊和結石影.,四,超聲檢查特征:,(一)膽囊癌聲像圖根據不同的癌變特點和不同的發(fā)展階段可分為五種類型:I型:小結節(jié)型 II型蕈塊型 III型后壁型IV型:混合型 V型 實塊型各型超聲特征

10、:I型:小結節(jié)型:為膽囊癌的早期表現.1.病灶一般較小,約1~2.5cm左右.2.典型的呈乳頭狀中等回聲,團塊自囊壁向囊腔內突起,3.基底較寬,表面不平整.4.好發(fā)于膽囊頸部.5.合并多量結石時易漏診.,,II型:蕈塊型:1.基底寬而邊緣不整齊的 塊狀腫塊突入膽囊腔.2.呈弱回聲或中等回聲.3.常見多發(fā),可連成一片.4.單發(fā) 的病灶以乳頭狀為基本圖像.5.在腫塊周邊可見膽泥形成的點狀回聲.III型:后壁型:1

11、.膽囊壁呈現不均勻增厚,可以呈局限型或彌漫型.2.彌漫型往往以頸部,體部增厚更顯著,,3.內壁線多不規(guī)則,呈不規(guī)則鋸齒狀改變.4.早期與慢性膽囊炎所致的囊壁增厚不易區(qū)別.IV型:混合型:1.膽囊壁顯示不規(guī)則增厚2.伴有乳頭狀或蕈塊狀突起物,突入膽囊腔,即蕈塊型和厚壁型的混合表現,此型較多見.,,V型:實塊型:1.膽囊腫大,正常液性腔消失,呈現為一個弱回聲或回聲粗糙而不均勻的實性腫塊.2.有的膽囊腔內充滿不均質斑點狀回聲,其

12、內有結石時可見結石的強回聲團伴聲影.3.因腫塊浸潤肝臟,使肝臟和膽囊之間的強回聲光帶被破壞,準哦南端甚至消失.4.癌腫侵犯周圍組織和腸袢時,則膽囊輪廓顯示不清.,,(二)膽囊癌易侵犯肝臟且較早即有轉移征象,超聲診斷間接特征有:1.肝門部膽管阻塞,肝內膽管擴張.2.肝實質手侵和肝內有轉移灶.3.膽囊頸部和胰頭部淋巴結腫大.,,(三)鑒別診斷:需與膽囊癌鑒別的病變主要分兩類:1.一類是膽囊壁本身良性病變形成的增厚或隆起性病變,

13、如:慢性膽囊炎,腺肌增生癥,良性腺瘤,息肉等.(1)慢性膽囊炎多屬均勻性增厚,內壁較規(guī)則,厚度不如癌顯著,(2)腺肌增生癥在壁內顯示為小囊狀結構為其特征.(3)息肉一般d>1cm,,2.另一類是囊腔內回聲性病變形成的腫塊偽像:如:無回聲或聲影不明顯的堆積狀泥沙樣結石,陳舊性的稠厚膽汁團或膿團,凝血塊等.這些異物與膽囊壁有明顯分界線,且改變體位可移動,易于作出鑒別.膽囊癌診斷的假陰性主要發(fā)生于癌腫而導致漏診,(四)膽囊癌CDFI