膽囊癌省

1、患者：女性 年齡：74y 片號：1702569,主訴：右上腹脹痛不適1月余，加重4天。右上腹脹痛呈陣發(fā)性脹痛，向右肩背部放射，有惡心，無吐。腫瘤五項：CEA 10.11（0-4.7） 鐵蛋白 561.2（13-150） 糖抗原蛋白 43.20（0-20）肝功異常：ALT、AST、總膽、間膽、直膽均增高。ALP增高。,超聲,肝臟：形態(tài)大小正常，邊緣光整，實質

2、回聲均勻，肝內膽管普遍擴張，內徑月9mm，肝內膽管走形自然，門脈主干內徑約10mm膽囊：輪廓不清，相應部位課件范圍約57*55mm實性回聲，內見多發(fā)強光團，大者約16mm，后伴聲影，膽總管內徑14mm脾臟（-）雙腎（-）CDFI：血流未見異常肝門處多發(fā)低回聲結節(jié)。意見：膽囊區(qū)實性占位、膽囊多發(fā)結石、肝內外膽管擴張，肝門處多發(fā)低回聲結節(jié)，考慮腫大淋巴結。,膽囊癌,膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤, 膽囊癌約占全部癌腫的1 %,

3、占消化道癌腫的20 %由于該病缺少特有的臨床表現(xiàn), 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多屬中晚期, 療效及預后極差。有研究表明5年生存率不到5 %, 好發(fā)于老年女性。 其發(fā)病率及病因與膽囊結石及慢性膽囊炎有明確的聯(lián)系。 進展期常表現(xiàn)為上腹持續(xù)疼痛、不適、黃疸、消瘦和下腹部包塊, 合并膽囊炎可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀, 由于大多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較晚, 早期診斷十分困難。影像學查是膽囊癌最重要臨床診斷手段。,根據(jù)腫瘤形態(tài)改變將膽囊癌

4、分為：,厚壁型 乳頭結節(jié)型 腫塊型 混合型 以厚壁型最多見占39 .76 %。膽囊正常壁厚為1 ～ 2 mm , >3 .5 mm 認為異常。多數(shù)學者認為腔內結節(jié)直徑>1 cm 時高度懷疑膽囊癌, 病灶直徑越大, 惡性的可能性越

5、高。,,膽囊癌原發(fā)灶與肝實質相比, 在T1WI 為稍低或低信號, 在T2WI 為高或稍高信號, MRCP 上膽囊腔形態(tài)不規(guī)則, 有充盈缺損, 或膽囊呈團塊狀低信號。 膽囊腫塊在T1WI 表現(xiàn)為均勻或不均勻低信號,T2WI 呈均勻或不均勻的高信號, 增強顯示強化明顯,,膽囊癌可經(jīng)多種途徑轉移擴散, 肝臟直接浸潤是膽囊癌最常見的轉移方式, 也可見肝臟單發(fā)或多發(fā)轉移結節(jié)。浸潤轉移灶信號與原發(fā)灶信號相似, 即T1WI 為低

6、或稍低信號, T2WI 為高信號, 部分病例在T1WI 或T2WI 顯示更好, 部分病例在兩種序列均顯示較好, 能正確顯示膽囊形態(tài)并與受累的臨近肝組織分界不清。,,,,原發(fā)性膽囊癌的鑒別診斷,有文獻報道的膽囊癌MRI 強化率為100 %。雖然這一特征不足以區(qū)別膽囊的良、惡性病變, 但對評價腫瘤是否浸犯鄰近肝臟組織具有重要意義。MRI 顯示膽囊壁不規(guī)則增厚、結節(jié)或腫塊并有鄰近結構及淋巴結的改變, 增強強化明顯, 高度提示膽囊癌的可能性,

7、須與以下4 種疾病鑒別。,,1.慢性膽囊炎: 膽囊壁較均勻性增厚, 膽囊輪廓清楚，且很少超過4 mm , 增強時膽囊壁中度強化;膽囊癌壁的增厚大多數(shù)都較顯著, 一般超過4 ～ 5 mm , 且壁不規(guī)整, 膽囊變形, 強化開始較早, 并有延遲強化。,,2.膽囊腺肌癥: 膽囊壁的局限性或彌漫性增厚, 膽囊壁較毛糙, 與膽囊癌鑒別比較困難, 發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇是診斷的關鍵。羅-阿氏竇在T2WI 上表現(xiàn)為膽囊壁

8、內憩室或增厚的膽囊壁內無強化的低信號灶;其增厚的膽囊壁明顯強化, 有時可達2 mm 左右。有文獻個案報導此病可誘發(fā)惡變可能。,*,RA竇是診斷GBA的基本依據(jù) , 慢性膽囊炎時,上皮內杯狀細胞增多, 黏液分泌增多, 膽囊內壓力增加使肌層互相分離, 因膽囊本身無黏膜肌層和黏膜下層,黏膜便可長入肌層并與膽囊腔相通, 形成羅-阿氏竇。,膽囊增大, 壁不規(guī)則增厚, 底部膽囊壁內可見小圓形低密度灶, 即RA竇,,3.膽囊息肉:

9、結節(jié)<1 cm 且有蒂與囊壁相連的常為良性膽囊息肉。邊界清晰光滑, 膽囊壁無明顯異常,MRI 易于鑒別。,,4. 當腫塊型膽囊癌鄰近肝組織轉移時與原發(fā)性肝癌侵犯膽囊鑒別及原發(fā)性肝癌與膽囊癌肝轉移鑒別： 這時應與臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結合;原發(fā)性肝癌約75 %～ 80 %在M RI 上表現(xiàn)有肝硬化征象, 肝內、外膽管擴張明顯少于膽囊癌;多數(shù)肝癌的AFP 升高, 膽囊癌有近2/3 的ALP 升高。,,注意

10、：腔內型膽囊癌尤其合并結石時的漏、誤診率最高, 其與膽囊良性息肉樣病的鑒別甚為困難, 這時其它間接征象也不多, 可依據(jù)癌結節(jié)的基底較寬、與正常膽囊壁的移行帶較厚、結節(jié)表面欠規(guī)則, 強化顯像較明顯等因素進行鑒別。,,為了提高膽囊癌的診斷正確率盡量減少漏診, 一般認為中老年人, 尤其膽結石女性患者, 發(fā)現(xiàn)以下改變時, 應考慮到膽囊癌的可能性: ①膽囊壁局限性增厚或突起; ②膽囊內結節(jié)直徑>10 mm