膽囊癌1例

1、,女，62歲，右上腹痛半月余入院，查超聲：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張。實驗室：女性腫瘤標(biāo)志物（六項）：AFP 10.5 ng/ml，CA-199 30U/ml。血常規(guī)、輸血前檢查、凝血象、CRP、肌鈣蛋白等未見明顯異常。,,,,CT值：平掃25 動脈期60 門脈期70 延時期75,考慮,,術(shù)后一年復(fù)查,術(shù)后病理,（“膽囊”）腺癌（低分化），鏡下腫瘤大小

2、：2x0.6x0.4cm，浸潤膽囊壁全層；免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK19+，TTF-1部分+，CK20弱+，Hepatocyte-，CDX2-，CK7-，GATA-3-，Ki-67（+）80%。,,,,目,錄,1,2,膽囊解剖基礎(chǔ),膽囊癌常見CT表現(xiàn),3,鑒別診斷,4,總結(jié),解剖,呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)；長8-12cm，寬3-5cm,容積40-60ml。分底、體、頸，呈囊狀擴(kuò)大，稱Hartmann帶，結(jié)石易滯留于此。頸延伸為膽囊管。

3、膽囊壁：1粘膜層：由柱狀細(xì)胞組成，有吸收作用，底部腺體分泌粘液。2肌層：內(nèi)縱外環(huán)夾彈力纖維。3外膜層：結(jié)締組織及肝包膜延續(xù)而來。,膽囊血供,肝總管直徑0.5cm，長約3cm。膽總管0.7cm,長約8cm;分段十二指腸上段,膽囊癌,膽道最常見腫瘤，好發(fā)老年人。多見于膽囊體與底部。流行病學(xué)：大多數(shù)與膽囊結(jié)石有關(guān)，由膽囊結(jié)石腸氣的物理刺激，加上粘膜的慢性炎癥、感染等綜合因素所致。,病理,80%為腺癌。預(yù)后與分期有關(guān)：Nevin（I

4、粘膜原位癌；II侵犯粘膜和基層；III膽囊壁全層，IV III+周圍淋巴結(jié)，V轉(zhuǎn)移至肝及其他器官）。,影像表現(xiàn),膽囊壁增厚型：較多見（20%），膽囊壁局限性或彌漫性增厚。腫塊型：多見（50%），膽囊窩腫塊，部分有肝組織受侵。腔內(nèi)型：較多見（20%），單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移：淋巴、靜脈、膽管腔、腹腔及直接蔓延。,病例賞析,例1,男，65歲，上腹部不適數(shù)月余；伴消瘦。,,膽囊壁彌漫性增厚，并可見軟組織腫塊形成，邊

5、緣模糊，增強(qiáng)掃描膽囊腫塊可見不均勻明顯強(qiáng)化，液化區(qū)無強(qiáng)化，肝膽間隙消失，臨近肝臟可見類似強(qiáng)化區(qū)。,病理：腺癌（中分化），浸潤膽囊壁全層，表面見淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）；,例2,老年女性，食欲不振、上腹不適數(shù)月，消瘦。,,膽囊腔內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，其密度不均，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，其于部分膽囊壁無分界。,病例回訪：膽囊癌。,臨床表現(xiàn),無特殊，右上腹痛、不適，食欲下降、貧血、黃疸等。實驗室： CA-199 （敏感）、CEA

6、 、CA125升高。,治療,膽囊切除，依據(jù)分期，實性單純切除、根治切除或擴(kuò)大根治術(shù)。,鑒別診斷,膽囊息肉樣病變膽囊腺肌癥黃色肉芽腫性膽囊炎,膽囊息肉樣病變,指膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，包括腺瘤、炎性息肉、腺肌增生等。檢查：B超或CT增強(qiáng)。結(jié)局：有癥狀者，可手術(shù)，若無定期隨訪。,膽囊底可見邊界清楚，光整結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描可見持續(xù)輕度強(qiáng)化；周圍膽囊壁界限清楚，無明顯浸潤表現(xiàn)。,膽囊腺肌癥,是膽囊的一種增生性疾病,其病變特征是膽囊黏

7、膜過度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室形成,為粘膜向肌層伸入形成R-A竇。典型GBA的影像表現(xiàn)為膽囊壁增厚，增強(qiáng)后動脈期表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下區(qū)強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，延遲期強(qiáng)化進(jìn)一步擴(kuò)大，并在增厚的膽囊壁襯托下顯示出點狀低密度影或小圓形長T1長T2信號的R-A竇。,病理：膽囊腺肌癥,黃色肉芽腫性膽囊炎,男女均可發(fā)病,發(fā)病年齡以50~60歲多見。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于結(jié)石嵌頓、膽汁淤積等因素的共同作用導(dǎo)致羅-阿竇破裂,膽汁由此溢入膽囊壁

8、,引起以巨噬細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng),膽汁中的脂質(zhì)和膽固醇被巨噬細(xì)胞吞噬,形成泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,并聚集成肉芽腫性病變。增強(qiáng)后增厚的膽囊壁在動脈期僅有輕度強(qiáng)化,門脈期至延遲期強(qiáng)化逐漸明顯,而壁內(nèi)的低密度結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯,部分病例增強(qiáng)后顯示密度較高的黏膜線（膽囊粘膜多完整）。,,由于膽囊壁水腫及大量膽汁滲入囊壁肌層，增強(qiáng)掃描后CT及MＲI表現(xiàn)為強(qiáng)化的膽囊黏膜層及漿膜層與水腫的低密度(信號)肌層形成“夾心餅干征”或“三明治征隨著炎癥的加劇，膽

9、囊黏膜面形成程度不一的潰瘍面、部分黏膜可以層狀剝脫，CT及MＲI增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化的黏膜線連續(xù)性中斷，中斷的黏膜線周圍呈網(wǎng)格狀條索影。Ｒ-A竇也可隨著炎癥的發(fā)展擴(kuò)大破裂，膽汁滲入R-A竇及膽囊肌層中，CT表現(xiàn)為增厚的膽囊壁憩室”樣的低密度結(jié)節(jié)，MＲI表現(xiàn)為T2WI與囊通的多囊或單囊高信號灶。當(dāng)進(jìn)入肌層的膽汁降解為不可溶性的膽固醇與膽汁脂質(zhì)，被巨噬細(xì)胞吞噬形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞，隨著病程的發(fā)展，病灶擴(kuò)大，大量增生纖維細(xì)胞及纖維母細(xì)胞彌散

10、或密集排列，形成黃色肉芽腫。,,范圍較局限, 增厚的膽囊壁內(nèi)外面均較清楚,強(qiáng)化過程呈現(xiàn)出炎癥的特點,即在增強(qiáng)的早期輕度強(qiáng)化,門脈期至延遲期強(qiáng)化逐漸明顯,膽囊的輪廓逐漸清晰,可見高密度的黏膜線存在,但強(qiáng)化程度不及膽囊癌;壁內(nèi)結(jié)節(jié)即肉芽腫組織,由泡沫狀組織細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞及少量增生的小血管組成,故增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。,圖1　A.平掃見膽囊壁局限性增厚,其內(nèi)見一低密度小結(jié)節(jié)影(箭頭),并可見一枚顆粒狀結(jié)石,肝-膽界面尚清; B~D.增

11、強(qiáng)后動脈期、門脈期、延遲期三期掃描:增厚的膽囊壁逐漸強(qiáng)化,并顯示完整的高密度黏膜線(箭頭),其內(nèi)低密度結(jié)節(jié)無強(qiáng)化,膽囊與十二指腸間隙清楚　　圖2　A.平掃膽囊壁不規(guī)則增厚,囊內(nèi)可見分隔,肝-膽界面不清; B~D.增強(qiáng)后動脈期、門脈期、延遲期三期掃描:膽囊壁強(qiáng)化逐漸明顯,肝-膽界面逐漸清楚,壁內(nèi)可見多個低密度小結(jié)節(jié)(B圖箭頭),黏膜面毛糙,但略高密度黏膜線完整(D圖箭頭),膽囊大小約5.0 cm×8.2 cm,膽囊與十二指腸間隙