膽囊癌的外科治療

1、膽囊癌的外科治療,殷曉煜中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科,流行病學(xué),◆最常見的膽道惡性腫瘤◆發(fā)病率位居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第五位◆好發(fā)于老年人，女:男=3～4:1◆發(fā)病率有顯著的地域及種族差異,,,相關(guān)的病因,Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591,臨床特點,◆早期癥狀隱匿、缺乏特異性◆早期診斷困難，絕大多數(shù)患者就診時已為 進(jìn)展期◆B超、CT對進(jìn)展期膽囊癌的診斷率可達(dá) 75%～88%

2、,增強CT,臨床特點,◆惡性度高、病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差◆總體5年生存率低于5%,腫瘤分期,◆Nevin分期（1976年）◆TNM分期（UICC/AJCC）,I期 腫瘤局限于粘膜內(nèi)II期 腫瘤侵犯肌層III期 腫瘤侵犯膽囊壁全層IV期 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期 腫瘤侵及肝臟或鄰近臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Nevin分期,T－原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

3、 粘膜原位癌T1 腫瘤侵犯粘膜固有層或肌層 T1a 腫瘤侵犯粘膜固有層 T1b 腫瘤侵犯肌層T2 腫瘤穿透肌層，但未侵犯漿膜/肝臟T3 腫瘤穿透漿膜層，和/或直接侵犯一個鄰近器官 （肝臟者=2cm，或直接侵犯兩個或以上器官,TNM分期（UICC/AJCC）,N－區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 膽囊管、膽總

4、管旁、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 胰頭后、門靜脈旁、腹腔動脈旁或腸系膜上血管 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TNM分期（UICC/AJCC）,I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1,TNM

5、分期（UICC/AJCC）,◆意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌--膽囊切除術(shù)中、術(shù)后 術(shù)中懷疑者的處理注意事項 術(shù)后發(fā)現(xiàn)者再手術(shù)的適應(yīng)癥及時機◆術(shù)前獲得診斷的膽囊癌--進(jìn)展期 手術(shù)方式的選擇 擴大根治術(shù)的治療價值,手術(shù)方式的選擇,◆對LC者必須中轉(zhuǎn)開腹 LC的傷口（種植發(fā)生率10%～29%） LC膽汁外溢發(fā)生率高，容易造成腫瘤播散◆術(shù)中行冰凍切片檢查◆根據(jù)腫瘤情況選擇具體手術(shù)

6、方式,術(shù)中懷疑膽囊癌,◆發(fā)生率: 0.35%~2% (膽囊癌高發(fā)區(qū)可達(dá)5%~7% )◆Tis及T1a者: 無需再手術(shù) 5年生存率100%,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,J Surg Oncol. 2006;93:690J Surg Oncol. 2006;93:670,◆T1b者: 再手術(shù),術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,◆ 不支持：單純膽囊切除5年生存率可達(dá)100

7、% Shirai et al.Ann Surg 1992;215:326 單純膽囊切除組與再手術(shù)組10年生存率 無差異 Waiki et al. Br J Surg 200

8、1;88:675 ◆ 支 持：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率16%-20% 淋巴管或靜脈轉(zhuǎn)移發(fā)生率28% Cancer 1992;69:60 World J Surg 1991;15:337 單純膽囊切除5年生存率僅為68%

9、 Wagholikar et al. J AM Coll Surg 2002;194:137,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,T1b者,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,,評估區(qū)域LN狀態(tài),,,陰性,陽性,,,單純膽囊切除,擴大膽囊切除,◆T2及以上者: 再手術(shù),術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,◆T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率20%～62%◆ T3/4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率60%～81%

10、 J Surg Oncol. 2006;93:670◆ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌最重要的預(yù)后因素 Br J Surg 2000;87:418. J AmColl Surg 2003;196:82 World J Surg 2003;27:260,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,◆ T2及以上者: 再手術(shù),術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊

11、癌,◆T2再手術(shù)組5年生存率顯著高于單純膽囊切除組(100% vs 50%) Wakai et al. World J Surg 2002;26:867◆T2再手術(shù)組5年生存率顯著高于單純膽囊切除組(90% vs 40%) Shira

12、i et al. Ann Surg 1992;215:326◆再手術(shù)可以顯著降低T2/T3患者的死亡危險性(下降90%)，多因素分析示再手術(shù)與淋巴結(jié)狀態(tài)是獨立預(yù)后因素 Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,◆再手術(shù)時機 盡早施行再手術(shù)，以免腫瘤復(fù)發(fā)散失機

13、會◆再手術(shù)的內(nèi)容 切除膽囊床2～5cm肝組織 淋巴清掃（肝十二指腸韌帶） 切除原LC的傷口（種植發(fā)生率10%～29%）,術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌的處理,,術(shù)前獲得診斷的膽囊癌,◆單純膽囊切除術(shù) ---- 部分I期（Tis、T1a） ◆ 膽囊癌根治性切除術(shù) ----部分I期（T1a)、 II期 切除膽囊床2

14、～5cm肝組織 淋巴清掃（肝十二指腸韌帶）,,術(shù)前獲得診斷的膽囊癌,◆膽囊癌擴大根治性切除術(shù)---- III期及IVa期 在根治性切除基礎(chǔ)上，合并右半肝/右三葉肝切除、 肝動脈/ 門靜脈切除重建、胰十二指腸切除 淋巴清掃,,術(shù)前獲得診斷的膽囊癌,◆膽囊癌擴大根治性切除術(shù) ----聯(lián)合肝胰十二指腸切除(HP

15、D) 并發(fā)癥 54%~100% 手術(shù)死亡率13~29% 應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 腫瘤局部進(jìn)展 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 估計可獲得R0切除,,Stage III （survival） Stage IV （survival）

16、 ERH PVR PD 3-year 5-year 3-year 5-year Miyazaki et al. 33 7 7 — —

17、 4 2Bartlett et al. 12 — — 2 —Kondo et al. 40 23 23 4

18、 3 9 6Todoroki et al. 32 35 6 3 7 3Nakamura et al. 12

19、 8 11 — — — 3Okamoto et al. 5 9 — 3 — 1Paquet et al.

20、 7 — 4 — 2Tsukada et al. 18 22 — 10 —

21、 2,進(jìn)展期膽囊癌擴大根治術(shù)療效,術(shù)前診斷的膽囊癌的處理,◆無癥狀膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石直徑大于3cm 瓷性膽囊 膽囊無功能 上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石 糖尿病病人的膽囊結(jié)石,預(yù)防性膽囊切除適應(yīng)癥,◆膽囊息肉 有明顯癥狀者