不明原因-best 091211介紹

1、突發(fā)事件 病因研究方法,中國CDC 孫承業(yè)E-mail: pccsun@gmail.com熱線：010 83132345,病因研究是疾病控制的一個環(huán)節(jié),病因研究方法 基本醫(yī)學邏輯思維的組成部分,三鹿奶粉事件2008年3月出現(xiàn)，9月11日公布病因為三聚氰胺，用時半年，造成29萬兒童健康受到影響；不明原因抽搐1991年出現(xiàn)，1997年明確為毒鼠強，歷時6年余，累計造成數(shù)千人死亡；云南不明原因猝死事件20世紀80年代

2、出現(xiàn)，至今歷時近30年，造成300余人死亡，至今病因不清；,不能明確病因的情況普遍存在,美國部分州1998-1999年度食源性疾病暴發(fā)事件數(shù)據(jù)顯示，有71%的事件不能明確病因；病因研究不是一個抽象的概念，也并非只有完美的病因研究范例才能稱為病因研究。病因研究更是認識論的應(yīng)用，是一種思維方法。,事件的征兆,特殊環(huán)境異常的液體、霧或蒸汽；液滴、油污；異常氣味；低空云、霧動植物改變動物異常表現(xiàn)或死亡植物短時間凋謝自然、環(huán)境條

3、件的變遷氣候、生活環(huán)境遷徙生存環(huán)境改變事故工廠(企業(yè))事故;交通事故自然災(zāi)害,人群特征人文環(huán)境改變；不明原因群發(fā)發(fā)病；受害者集中在特定區(qū)域。異常表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難視物模糊、瞳孔改變惡心、嘔吐皮膚發(fā)紅、皮疹、出汗眼睛紅、眼痛四肢感覺異常、抽搐血壓改變、休克超約常理的現(xiàn)象,確定病因的思路,,工作展開需確定的……,什么性質(zhì)的問題？達到的目標？開展工作的條件？如何展開工作？關(guān)鍵話環(huán)節(jié)？,提出的要求和現(xiàn)

4、實需求首次目標和最終目標現(xiàn)場工作條件、掌握的資源、研究階段研究方法、方式選擇，工作模式確立明確研究策略，根據(jù)目標和現(xiàn)實條件，確定研究重點環(huán)節(jié),Know-how,在介入事件病因研究時，把目標設(shè)定為原因不清來展開工作；尋找、發(fā)現(xiàn)證據(jù)；評估證據(jù)，詮釋其可能的含義；融會貫通證據(jù)，正面、反面；提出病因假說，擴大、強化對證據(jù)的評估；證據(jù)—假說—病因判斷結(jié)果—控制措施—證據(jù)研究的過程性，推動對疾病的認識和更

5、有效的控制策略方法；,集與子集構(gòu)成,1. 是否是疾病（是否適一起疫情）,1999年5月底，湖北仙桃市沿長江一條支流旁的一個村莊里，三天時間里發(fā)現(xiàn)上萬只死鼠；鄰縣一中學有12名學生出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐等癥狀住院治療；當?shù)乜紤]此事件可能為鼠疫或中毒事件；對整個鄉(xiāng)進行了隔離。調(diào)查及實驗證實，此疫情為大規(guī)模水利建設(shè)改變了鼠生存的棲息環(huán)境，大雨造成生活在河床中的鼠大規(guī)模遷徙引起鼠間事件所致。鄰縣中學病人為鼠藥中毒；而5位患者為普通上呼吸道

6、感染。 2005年北京海淀區(qū)一個餐廳，3名就餐者在食用小火鍋酸菜排骨后出現(xiàn)口唇發(fā)黑，胸悶……,2. 是否為群發(fā)癔病,2000年安徽某地一小學?！?2001年黑龍江省虎林縣一小學校……苯中毒……2004年4月，北京朝陽醫(yī)院門前聚集著百余名來自河北的兒童和家長，河北孩子兒童鉛中毒消息不脛而走……,3. 是否為中毒,自1998年8月起，重慶墊江縣一個叫大路灣的地方（總共有16戶人家）陸續(xù)出現(xiàn)不明原因抽搐的患者；最初，醫(yī)院根據(jù)患者臨

7、床表現(xiàn)、發(fā)病季節(jié)等診斷患者為乙型腦炎；但1月份以后仍有相同表現(xiàn)的患者出現(xiàn)，醫(yī)院組織有關(guān)專業(yè)人員進行會診，將此批患者診斷為流行性腦膜炎；衛(wèi)生防疫部門對發(fā)病村莊進行消毒處理，但發(fā)病并沒有控制。2月中旬患病人數(shù)急劇增加。流行病學及中毒專家參與調(diào)查后方考慮此疫情為中毒事件，經(jīng)采取相應(yīng)措施后疫情被迅速控制。后經(jīng)刑事調(diào)查證實此事件為人為多次投毒所致。,4. 致病毒物的種類,2001年7月，河南省郾城縣一個鄉(xiāng)的5個自然村15名兒童出現(xiàn)以多發(fā)臟器

8、損傷為特征的疾病，死亡7人；到10月，發(fā)病人數(shù)增加到25人，死亡15人；……微生物因素？化學因素？……1997年河北滄州某個體塑料產(chǎn)品制造企業(yè)的10余名工人在數(shù)日內(nèi)先后出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛、頭痛、胸悶、四肢無力等癥狀。后經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)工廠所用的原材料中有硬脂酸鋇，結(jié)合生產(chǎn)過程及工人生活習慣考慮患者為可溶性鋇中毒。1996年在另一塑料廠出現(xiàn)過類是患者，2人死亡，當時診斷為氰化物中毒。 黑龍江中醫(yī)研究院203名住院患者、

9、陪護及工作人員出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等表現(xiàn),5. 是否為多種毒物,廣東高要事件1995年廣東省高要市出現(xiàn)一起持續(xù)一月余、數(shù)十人發(fā)病的事件；外界猜測為一金冶煉廠排放廢物所知；省委派出了調(diào)查組，衛(wèi)生部派出了專家組；考慮為鉤端螺旋體??；最后確診為“氟乙酰胺”中毒；測定發(fā)現(xiàn)，樣本中除氟乙酰胺外，還有毒鼠強；不排除抗凝血滅鼠劑存在；2002年9月14日南京湯山中毒事件42人死亡，最終確診為毒鼠強和氟乙酰胺聯(lián)合中毒；,6. 事件的原因,

10、2002年3月12日中午13時30分，廣東陽江陽東縣某刀具廠工人飲用有異味開水，陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、嘔吐等中毒癥狀。截止20時，126人被送入醫(yī)院，36人留院觀察。初步判斷：亞硝酸鹽中毒。陽騰刀具廠共有員工200余人，其中工人100余人。該廠工業(yè)用水系統(tǒng)主要是由1.5625g/L亞硝酸鈉組成的循環(huán)水，用于刀具表面的防銹熱處理。另有自來水和儲水塔組成生活用水系統(tǒng)。但工業(yè)用水定期由自來水和儲水塔更新。3月12日中午13時由于工人誤操作導致含

11、有1.5625g/L亞硝酸鈉工業(yè)循環(huán)水與生活用水相混合。 2000年山西省陽城縣一個村莊，100余位村民出現(xiàn)消化道癥狀……。,病因研究模型,病因有流行病學病因和病原學病因兩大類。,人與影響因素,人，生物體個體及社會群體；遺傳，生理年齡事故、行為；機體狀態(tài)；社會群體運動保障體系環(huán)境；存在的環(huán)境因素；作用物：物質(zhì)存在和新物質(zhì)出現(xiàn)；物質(zhì)理化性質(zhì)及與周圍物質(zhì)的關(guān)系；物質(zhì)狀態(tài)改變；環(huán)境狀態(tài)物理因素（溫度、光、聲、放射輻

12、射、振動）；生物因素（細菌、病毒…）缺乏,,作用及結(jié)局,毒物狀態(tài)濃度和量暴露種類聯(lián)合作用有效量速度快慢人及人群狀態(tài)適應(yīng)性健康中間狀態(tài)（高鉛血癥）中毒,健康生理心理社會適應(yīng)性亞健康生理心理疾病中毒死亡,假說建立的證據(jù)關(guān)系,,時序：病源物—暴露—指示病例出現(xiàn)—事件；關(guān)聯(lián)：表現(xiàn)的一致性、同源暴露；效應(yīng)：產(chǎn)生的變化與引起變化原因的關(guān)系強度：劑量效應(yīng)、劑量反應(yīng)關(guān)系；變化：強度與結(jié)果合理：用公

13、理和基本原理解釋（新發(fā)現(xiàn)會突破既往的“常識”）重復(fù)：多個研究得到一致結(jié)果,病因確定環(huán)節(jié),研究可以從一個點開始，從三個方面收集證據(jù)；證據(jù)的積累強化假說的強度，無需所有證據(jù)或證據(jù)簇均為陽性結(jié)果；重視不支持假設(shè)病因證據(jù)的意義；相似特征事件的類比（經(jīng)驗）引導研究的重要方法。,事件原因(病原、危險因素),病因模型,病因模型,西周 三足雙獸耳青銅鼎,病因調(diào)查工具,流行病學—人群中發(fā)生的事情，解決分布及影響因素；斷面調(diào)查、監(jiān)測、生態(tài)學研究

14、、病例對照、隊列研究等診斷學—個體病理變化，解決疾病在人體的定位及程度；癥狀、體征臨床檢驗及影像實驗研究—在可控條件下對事物測定、過程驗證及因果關(guān)系判斷；鑒定、檢驗、檢測,病例研究,事件的起點和最終的歸結(jié),基本思路,患者臨床表現(xiàn)提供基本線索。根據(jù)發(fā)熱（熱度，熱型，熱程）、起病特點、病情進展、臨床檢驗結(jié)果，判定是感染性疾病可能性大、還是非感染性疾病可能性大。若感染性疾病可能性大，進一步區(qū)分是細菌性感染、病毒性感染或是其它病原

15、微生物感染的可能性大，同時，初步判定是否具有傳染性，并從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑。若考慮是非感染性疾病，則需要先判定是否為中毒。如果是中毒，則結(jié)合接觸史資料，并通過一些特殊體征尋找引起中毒的毒物類型線索。還需要考慮是否為心因性、過敏性，或其它原因等。對于致病因子的甄別可按下列順序進行分析：首先考慮常見病、多發(fā)病，再考慮少見病、罕見病，最后考慮為新發(fā)疾病。,體格檢查,（1）皮膚粘膜呈紫褐色，而全身缺氧癥狀較輕應(yīng)考慮高

16、鐵血紅蛋白血癥（伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、次硝酸鉍、磺胺類、苯丙砜、硝基苯、苯胺等）；口唇面頰呈櫻桃紅色可見于部分一氧化碳中毒患者；脫發(fā)見于鉈、氯丁二烯中毒；（2）大汗見于有機磷農(nóng)藥、五氯酚鈉、二硝基酚急性中毒；多汗見于擬除蟲菊酯、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；無汗見于阿托品中毒。（3）瞳孔縮小見于急性有機磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡、安眠藥中毒；瞳孔擴大見于阿托品類、甲醇中毒；兩側(cè)大小不等、形態(tài)改變等見于急性中毒性腦病。（4）有機磷

17、中毒呼出氣為大蒜味、硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味、部分有機溶劑中毒呼出氣有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味。（5）口腔潰瘍、糜爛可見于急性汞中毒、口服腐蝕性毒物。（6）四肢疼痛，四肢呈手套襪子樣感覺異常，腳底觸痛覺敏感，常見于急性中毒所致的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，特別見于砷、鉈中毒的患者。,突發(fā)事件中心因反應(yīng),精神疾病型神經(jīng)癥癔病精神分裂癥身心疾病型失眠、胃腸道不適、惡心、嘔吐、呼吸困難行為異常違背道德、違法,癔病診斷要點,癔

18、病情景相關(guān)性嚴重程度與傳播的強度成正比可有多種表現(xiàn)。但在具體事件中，對所關(guān)注的癥狀群體表現(xiàn)高度一致性表現(xiàn)與所接觸的致病物種類和量不一致；表現(xiàn)具有可誘導性心理治療有效得到恰當?shù)奶幚砗蠡謴?fù)快,中毒接觸者發(fā)病，不接觸不發(fā)病；患者嚴重程度與接觸的量呈正比；毒物接觸總量與事件影響一致。相同接觸量下表現(xiàn)一致；發(fā)病快，以分鐘、小時為單位；一般不發(fā)熱,感染性因素與化學性因素的鑒別,感染性傳染源、途徑、易感人群周邊地區(qū)類似疾

19、病發(fā)生食物積聚性二代病人易感人群,化學性環(huán)境--毒物，化工工業(yè)，野生動物、植物，食品來源，農(nóng)藥，社會關(guān)系、飲水,傳染病基本特征,病原體（Pathogen）傳染性流行性流行散發(fā)暴發(fā)大流行季節(jié)性地方性免疫性再感染—流感、細菌性痢疾重復(fù)感染—血吸蟲病、絲蟲病復(fù)發(fā)—瘧疾再燃—傷寒,流行的三個基本環(huán)節(jié),傳染源病人病原攜帶者受感染的動物傳播途徑空氣、水、食物接觸蟲媒土壤易感人群兒童、外來人口、

20、人群分布改變、免疫接種,傳染病臨床特點,潛伏期—病原體侵入人體到癥狀出現(xiàn)。多數(shù)在數(shù)日內(nèi)；前驅(qū)期—特征表現(xiàn)出現(xiàn)前的一段時間；癥狀明顯期；恢復(fù)期；,表現(xiàn)特點,發(fā)熱—某些病毒、立克次體所致的疾病發(fā)熱較短或不明顯；發(fā)疹其他全身表現(xiàn)—菌血癥、敗血癥、濃毒血癥等,現(xiàn)場調(diào)查,主要運用流行病學知識，判定事件病因方向,,在較短的時間，某一單位和地區(qū)突然出現(xiàn)許多癥狀類似病例的情況，稱之為暴發(fā)。暴發(fā)多見于傳染病，故也可稱為暴發(fā)疫情。但也有因非傳染

21、?。ㄈ缰卸荆┮鸬牡募膊”┌l(fā)情況。有時，某一單位和地區(qū)疾病發(fā)生雖然沒有呈現(xiàn)出明顯的暴發(fā)狀態(tài)，但其發(fā)生數(shù)量遠高于既往水平，此現(xiàn)象稱之為流行。,現(xiàn)場調(diào)查目的,（1）查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)； （2）控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行；（3）預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢；（4）評價控制措施效果；（5）進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)；,現(xiàn)場調(diào)查具體步驟,,0.組織準備,組成現(xiàn)

22、場調(diào)查組進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查組應(yīng)明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)。現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成，一般應(yīng)該包括流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學組成，必要時還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員。現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)有負責人，組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作，調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責?，F(xiàn)場調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場前應(yīng)準備必需的資料和物品，一般可以包括：相關(guān)調(diào)查表和調(diào)查器材、現(xiàn)場預(yù)防控制器材、采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑、現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、電腦、照相機和

23、個人防護用品等，適合的交通工具對于現(xiàn)場調(diào)查也必不可少。,1. 核實診斷,排除誤診和實驗室的差錯。對事件發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行復(fù)核；對主要的證據(jù)和結(jié)論復(fù)合；了解前期工作及思路；根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、與流行病學資料相互結(jié)合進行綜合分析作出判斷。,2.確定暴發(fā)或流行的存在,根據(jù)基線資料，將觀察到的事件數(shù)量與之相比較，確定流行的存在同時分析可能什么原因?qū)е聢蟾鏀?shù)量增多。如報告制度是否改變、監(jiān)測系統(tǒng)是否調(diào)整、診斷方法和

24、標準是否改變。對接診病例的臨床醫(yī)生進行訪談?wù){(diào)查是非常必要的。在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果，更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征，這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。,3.建立病例定義,要素患病者的特征；地點/位置的信息；具體時間；臨床和/或?qū)嶒炇倚畔捤傻摹岸x”（1）確診病例（confirmed case）（2）可能病例（probable case）（3）疑似病例（possible/Suspect ca

25、se）（4）接觸者（暴露者，exposurer）,4.核實并計算病例數(shù)量/病例搜索,盡量采用診斷標準;病例搜索--找到所有病例，同時排除非病例對象發(fā)現(xiàn)病例可以通過有系統(tǒng)的方法搜索，如加強已有的被動監(jiān)測系統(tǒng)，或者建立主動監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點和發(fā)生地區(qū)情況，查找疾病的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認的高危人群。有時為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細致的工作，例如醫(yī)師詢問調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查

26、、病原體分離和培養(yǎng)，血清學調(diào)查等。 資料匯總，表達,5.描述性分析（時間、地點和人群分布 ）,時間分布 在適當?shù)拈g隔時間(X軸)內(nèi)，描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，這種直方圖稱為”流行曲線”。流行曲線對爆發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時間給予了非常深刻的描述．比簡單的病例線圖要清楚得多。如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對準確地區(qū)別點源暴露、人傳播紿人或是兩者混合傳播。另外，如果流行在繼續(xù)，你還可以預(yù)測可能發(fā)生多少病例。地

27、點分布在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中，地區(qū)資料包括居住地(例如通過人口調(diào)查追蹤)、工作地點、學校、娛樂場所、旅行地點或其他有關(guān)資料。同時還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動的特殊資料，例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動的詳細情況，并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時間。 人群分布患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果發(fā)現(xiàn)一個奇異的特征出現(xiàn)，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素。有些疾病首

28、先侵犯一定的年齡組或種族；有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)。,6.建立假設(shè)并驗證假設(shè),利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源。因果聯(lián)系方式：單因單果；單因多果；多因單果；多因多果；直接/間接病因；假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項因素：①危險因素來源；②傳播的方式和載體；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。 特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實所支持（包括流行病學、實驗室和臨床特點）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。,7.采取控制措施,根據(jù)

29、突發(fā)事件的種類確定控制策略；應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和頂防措施。預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源、減少與暴露因素的接觸、防止進一步暴露和保護易感/高危人群，最終達到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群；人群上風向疏散，避免接觸；緊急救治措施；,8.完善現(xiàn)場調(diào)查,必要時開展補充調(diào)查；嚴格掌握；為了完整、準確地評價流行或爆發(fā)的流行特征，因為需要找出更多的病例，更好地確定流行

30、強度或評價一個新的檢驗方法或檢出病例的技術(shù)，因此可能需要一個更詳細的研究。,9.書面報告,初步報告 是第一次現(xiàn)場調(diào)查后的報告，它應(yīng)包括進行調(diào)查所用的方法，初步流行病學調(diào)查和實驗室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等。進程報告 隨著調(diào)查的深入和疫情的進展，還需要及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調(diào)查處理的進展、調(diào)查處理中存在的問題等，這需要及時書寫進程報告。終結(jié)報告 在調(diào)查結(jié)束后一定時間內(nèi)，及時寫出本次調(diào)查的總結(jié)報告。內(nèi)容

31、包括暴發(fā)或流行的總體情況描述，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評價、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓和對今后工作的建議。,測定和試驗研究,,實驗室方法,鑒定產(chǎn)品、動物、植物、蘑菇包裝、標簽、理化性質(zhì)形態(tài)、分布毒性鑒定現(xiàn)場毒性實驗實驗室急性毒性實驗毒效試驗：其他實驗理化檢測現(xiàn)場快速檢測儀器分析,毒物檢測,（1）根據(jù)臨床及現(xiàn)場的初步判斷取現(xiàn)場可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料。（2）根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的

32、目的選用分析儀器及分析方法。（3）實驗室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場資料綜合判斷。,毒理學試驗,對少見或未有報道的毒物引起的中毒，在診斷時需慎重，必要時要有毒理試驗在驗證。,病因假說,,疾病分布,時間分布：以適當?shù)拈g隔時間（X軸，一般為一個流行病學周期）描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，稱為“流行曲線”。通常從一個簡單的疾病發(fā)病時間圖（流行曲線）中可得到大量的信息。根據(jù)流行曲線的形狀可提出傳播途徑或暴露方式（點源暴露、持續(xù)暴露、間

33、隔暴露或人—人傳播等）的病因假設(shè)，甚至可以推測致病因子的性質(zhì)（如傳染性與非傳染性，感染性與化學性等）。在“流行曲線”上，可以標出各種異常情況或特殊事件出現(xiàn)的時間序列，如：①病例和接觸者出現(xiàn)的時間；②致病因子和危險因素的暴露時限；③給予治療的時間；④采取應(yīng)急措施及產(chǎn)生效果的時間；⑤有關(guān)特殊事件或異常情況出現(xiàn)時間；,疾病分布,地區(qū)分布：可根據(jù)實際情況按居住地、工作地點、學校、娛樂場所、旅行地點等暴露特征進行聚集性分析；也可用加點地圖和

34、圖表表示疾病和暴露發(fā)生的地點，或按地理特征描繪成罹患率分布圖。有時疾病發(fā)生在某一獨特的地點，如果能觀察到這一特征，可對查明病原體提供重要的線索和證據(jù)，并有助于提出潛在暴露因素和傳播途徑的假設(shè)。,疾病分布,人群分布：按人群特征（如按年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況、居住條件、生活習慣、生活方式等）分別計算其發(fā)病率、死亡率，進行流行病學分布分析，全面描述疾病人群特征?，F(xiàn)場區(qū)域內(nèi)環(huán)境調(diào)查（人口、地理、氣候、蟲媒，及歷史上疾病流行狀況

35、、化學品使用情況等）；患者及事發(fā)地公眾的生活習慣；調(diào)查區(qū)域動物發(fā)病情況調(diào)查；影響疾病發(fā)生、變化因素調(diào)查,提出病因假設(shè),病因假設(shè)可以是引起疾病的致病因子或危險因素，以及致病因子或危險因素的來源、傳播的方式（或載體）、高危人群等。通過三間分布分析可以了解該疾病在哪些地區(qū)多、哪些地區(qū)少，哪些人群多、哪些人群少，以及發(fā)病的動態(tài)變化規(guī)律，如短期波動和季節(jié)性波動情況，提出各種病因假設(shè)。綜合臨床特征和當?shù)氐谋尘扒闆r（人口資料、地理環(huán)境資料、氣象資料

36、、病媒昆蟲、動物資料，以及人群的風俗習慣和特殊嗜好、衛(wèi)生水平、服務(wù)設(shè)施、特別的活動等），對上述病因假設(shè)進行篩查，使之具備如下特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實所支持（包括流行病學、實驗室和臨床特點）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。通過以上歸納，多數(shù)情況下能夠得出比較合理的病因假設(shè)，回答或部分回答以下問題：導致這次暴發(fā)的疾病是什么？傳染源和傳播媒介？傳播方式？高危人群是哪些？,病因假設(shè)的驗證,假設(shè)具有的特征能合理地解釋所發(fā)生疾病的現(xiàn)象；能夠

37、對未來（未發(fā)生的事物或事件）的概率做出預(yù)測；能指導人們有意識地去驗證（證實或證偽） 觀察法。主要是應(yīng)用病例對照研究和隊列研究（大多為回顧性隊列研究）等分析流行病學研究。對病因假設(shè)與事件的聯(lián)系強度進行測量。選擇哪一種方法需要依據(jù)暴露因素和暴露人群是否容易被確定和是否能全部或絕大部分被調(diào)查到，若以上目標較易實現(xiàn)應(yīng)首選回顧性隊列研究，否則推薦選擇病例對照研究。也可同時選用兩種方法，或根據(jù)實際情況選用其它研究方法，如干預(yù)實驗研究法。,病

38、因假設(shè)的驗證,驗證的兩個側(cè)面對假設(shè)及其推論進行分析，判斷其內(nèi)容是否科學，邏輯是否嚴謹，結(jié)構(gòu)是否完整，這是理論檢驗;在實際工作中進行驗證，即實踐檢驗。 實驗法。根據(jù)病因線索，開展相關(guān)的特異性檢測或?qū)嶒炑芯?。在不明原因疾病的致病因子實驗研究中，?yīng)首先針對烈性的、后果嚴重的以及公眾非常關(guān)心的致病因子假設(shè)，盡早采取可靠的檢測手段予以排除或證實。選擇實驗研究方法時，要根據(jù)事件處理的緊迫性，決定選擇試驗室方法的種類。如在完全不清楚中毒類別

39、的情況下，將污染的樣本直接進行動物急性毒性實驗，陽性結(jié)果對肯定事件原因為毒物具有重要意義。每類試驗方法都有其特點和不足，要了解這些方法在現(xiàn)場調(diào)查中能夠解決的問題，做出取舍?，F(xiàn)場調(diào)查中，還應(yīng)根據(jù)試驗方法是否能夠在現(xiàn)場環(huán)境下展開，確定其工作方式?，F(xiàn)場試驗研究多是定性或半定量研究，確診試驗多數(shù)需要在實驗室條件下開展。,病因假設(shè)的驗證,干預(yù)措施效果評價根據(jù)病原學病因假設(shè)，提出臨床試驗性治療；根據(jù)流行病學病因假設(shè)，提出初步的干預(yù)或控制措施。主要

40、措施包括消除傳染源/污染源、減少與暴露因素的接觸、防止進一步暴露和保護易感/高危人群。通過評價初步干預(yù)（控制）措施的效果來驗證前期的病因假設(shè)，同時也為進一步改進和完善控制措施提供依據(jù)。p8,病因判定準則（Mill準則）,差異法：兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個因素外，其他因素相同，此因素即可假定為疾病的影響因素；求同法：所有患者都暴露于一個共同的因素，此因素即可假定為疾病的影響因素；共變法：暴露因素和疾病效應(yīng)成正相關(guān)關(guān)系，此因素即可

41、假定為疾病的影響因素；剩余法：暴露因素消除或減弱，能使疾病顯著減少，此因素即可假定為疾病的影響因素；比較法：一種未知疾病的癥狀和流行方式和已知疾病相似，那么他們的影響因素也可以假設(shè)是相似的；,微生物病源判定—Henle-kock原則,在相應(yīng)疾病患者中總能檢測出該病原體；在其他疾病患者中不能檢測出該病原體；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代后能引起實驗動物患相似疾?。荒軓幕荚摬游镏蟹蛛x到相同的病原體；,現(xiàn)場調(diào)查的目的,

42、,鑒別要點,,事件原因調(diào)查的目的,澄清突發(fā)事件的性質(zhì)、危害程度、危險性評價；是對事件進行的調(diào)查，結(jié)論是針對事件。不是對每個患者做出結(jié)論；現(xiàn)場調(diào)查只是病因確定的一個步驟，是證據(jù)鏈中的一個環(huán)節(jié)；現(xiàn)場工作是病因確定、評價的最基本的工作?？刂萍膊”┌l(fā)或流行；評價控制效果；改進工作的不可思議建議；,犯罪性投毒的原因,家族（庭）或個人之間的矛盾；情感糾葛；同行生意上的競爭；個人發(fā)展的競爭；其他：對社會的仇恨；邪教；,需要考慮

43、的幾點,,詳細了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過程,（1）同一環(huán)境中多人同時或在一段時間內(nèi)相繼發(fā)生類似的綜合征，而且不能以常見傳染病或地方病解釋。（2）接觸有毒作業(yè)的職業(yè)史，或患者不了解所接觸到物質(zhì)的毒性。（3）有接受偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史。（4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有機溶劑等。（5）患者的精神狀態(tài)、社會交往等，考慮有無自殺、被謀殺的可能。,現(xiàn)場調(diào)查,（1）患者的生產(chǎn)、生活環(huán)境。（2）周圍工廠、倉庫的生產(chǎn)情況及釋放物。（3）患

44、者地域分布。（4）當?shù)貧夂?、水文資料。（5）患者之間的血緣關(guān)系。（6）當?shù)氐娘L俗習慣，社會關(guān)系等。,案例： 一起不明原因事件的調(diào)查,,,2000年1月7日下午5：50，衛(wèi)生部接某省衛(wèi)生廳疾病控制處求助，該省某縣的一個村莊的一起持續(xù)數(shù)個月以抽搐為主要特征的事件在當天早上又有2人死亡，總累計發(fā)病人數(shù)超過30人，死亡14人。此事件給當?shù)貛Ч妬砹藰O大的恐慌。請求衛(wèi)生部派專家到現(xiàn)場對事件原因進行調(diào)查。并將近事件過程簡單報告

45、和請示函傳到了衛(wèi)生部。衛(wèi)生部接到求助報告后，立即指示中國預(yù)防醫(yī)學科學院派專家對事件原因進行開展調(diào)查。,問題1：如何提出救援請求（會診），包括哪些內(nèi)容？應(yīng)該提供什么資料？具體要求該怎樣提？,,該事件已經(jīng)持續(xù)了數(shù)個月，當?shù)馗骷夅t(yī)療、疾病控制機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門作了大量工作，因為事件已經(jīng)影響到了社會穩(wěn)定和政府的日常工作秩序，所以當?shù)卣畯娜嗣窠】岛蜕鐣捕ǔ霭l(fā)，迫切希望盡早解決。省衛(wèi)生行政部門在半年時間里4次組織調(diào)查組對事件進行了調(diào)查，曾經(jīng)

46、先后考慮此疫情為病毒性腦炎、傳染性腦膜炎、鉤體病、家族性遺傳病等。中國疾病控制中心在接到求助報告后，立即將任務(wù)分派到微生物、食品衛(wèi)生、中毒控制的三個部門，要求各派專家一名前往某省對事件進行調(diào)查。7日晚11點，各部門上報的參與調(diào)查人員名單報到了院某辦公室。辦公室為三位參與調(diào)查的人員購買了1月8日的11時航班，并約定第二天在首都機場機場入口的左側(cè)會合。,問題2：不明原因疫情現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)該怎樣組成？在赴現(xiàn)場前應(yīng)做哪些工作？,,3人調(diào)查

47、組于8日10時在首都機場會面，因來自不同的部門，均為第一次認識。下午1時許，飛機到達某省省會，晚7時到達事發(fā)地的縣城。晚8時省市縣有關(guān)專業(yè)人員對事件發(fā)生情況進行了介紹。具體情況如下：自1999年7月，A村莊開始出現(xiàn)以嘔吐、抽搐為主要癥狀的患者多人，患者發(fā)作時兩眼上翻、口吐白沫、意識喪失，多數(shù)患者3~5分鐘后緩解，部分重癥患者抽搐呈持續(xù)狀態(tài)，很快死亡。當?shù)蒯t(yī)院按“散發(fā)性腦炎”處理，并對兒童開展了預(yù)防接種，但治療效果不明顯。到1999

48、年12月中旬，死亡人數(shù)已達8人。后又請某省醫(yī)學院傳染科教授會診，根據(jù)發(fā)病時間、流行特征、臨床表現(xiàn)等資料，診斷此次事件是“非典型性流行性腦膜炎”，并對所有住院患者按流行性腦膜炎進行了治療，衛(wèi)生防疫站到發(fā)病村莊進行了消毒。持續(xù)難以控制的疫情在當?shù)匾鹆撕艽蟮目只?，嚴重影響了生產(chǎn)和生活，群眾普遍有嚴重的恐懼心理，封建迷信有所抬頭，部分病家認為是住房建在了龍頭上而將花了數(shù)年心血建成的住房拆掉，部分群眾開始棄家遠走他鄉(xiāng)。12月底以來，發(fā)病人數(shù)明

49、顯增多，重癥病人增多，并連續(xù)出現(xiàn)數(shù)位患者死亡。,問題3： 如何對事件進行匯總分析？如何認識傳染病疫情、中毒等疾病特征？,,發(fā)病區(qū)域的總體情況除疫情發(fā)生的村莊外，相距100余公里的另外一個城市也有類似疾病的散發(fā)，如在相距約150公里的一個村莊有7人發(fā)病，1人死亡。發(fā)病村均較偏僻，交通不便，發(fā)病村落間村民無交往。調(diào)查區(qū)域的資料A村是一個自然村，是屬于X村的一部分，距X村村委會在地1500米，原為一片墳地。隨著X村中人口的增加，70年代

50、末，X村民逐漸開始在A地建房居住,問題4： 調(diào)查前要了解什么情況？明確到現(xiàn)場要對什么內(nèi)容進行核實容？,,問題6：患者三間分布在調(diào)查中的重要性？如何規(guī)劃和制圖表？,特殊人群調(diào)查,外出人口調(diào)查 A村村民李志藝在兩個兒子和妻子10月病死后外出打工，一直未回村，身體健康； A村村民覃怡軍兩個兒子自1996年在廣東打工，身體健康。10月份回村后發(fā)生抽搐住院治療，在控制病情后直接從醫(yī)院回到廣東打工，沒有再發(fā)作；二兒子一直在廣東打工，無任

51、何不適； A村現(xiàn)存活且在當?shù)鼐幼〉?例患者發(fā)病后到市醫(yī)院住院，在2~4天內(nèi)能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次發(fā)作；現(xiàn)8例患者居住在醫(yī)院病房中有一月余，未作任何治療，均未發(fā)作。,問題7： 特殊人群、特殊情境詳細情況調(diào)查在事件調(diào)查中的重要性及意義？,譜系調(diào)查,,問題8. 譜系調(diào)查如何開展？如何排除遺傳性疾??？,牲畜發(fā)病情況,發(fā)病家里近年所飼養(yǎng)的豬、雞在尚未養(yǎng)大就死亡，所以病家不再養(yǎng)家禽家畜，相鄰的其他農(nóng)戶均養(yǎng)有豬、雞、鴨等，

52、當?shù)貙仪菁倚缶鶠榉硼B(yǎng)。村里的豬、雞近年常出現(xiàn)不明原因死亡，病豬死亡前表現(xiàn)為嘔吐、狂躁、抽搐、口出血等表現(xiàn)，此現(xiàn)象病家和其他村民家均有發(fā)生。當?shù)匦竽莲F醫(yī)部門曾經(jīng)考慮病牲畜為“巴氏桿菌病”。病死的生畜多為農(nóng)戶自家及親戚、鄰居分食或在集市上出售，首例發(fā)病者為在進食不明原因死亡的狗肉后發(fā)病。,問題9. 牲畜發(fā)病情況對病因判斷的意思？食用病牲畜后迅速發(fā)病在病因判定中的意義？,臨床資料應(yīng)用,患者多為無明顯誘因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、兩眼上視

53、、口吐白沫、意識喪失，抽搐持續(xù)3~5分鐘不等，能自然緩解，清醒后對發(fā)病情況無記憶；部分患者無前驅(qū)癥狀，直接出現(xiàn)抽搐；部分患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)很快死亡。發(fā)作后部分患者體溫升至38℃左右。有近半數(shù)的患者入院后查血常規(guī)白細胞總數(shù)輕到中度增高。20例中19例腦脊液基本正常。有9例患者作腦電圖檢查，1例為重度改變，其他均為輕中度改變。有4例患者進行了腦CT檢查，3例正常。6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實驗結(jié)果均為陰性。,問題10. 臨床表現(xiàn)對判

54、定病因中的重要作用？,病理,共有四例患者進行了尸體解剖，結(jié)果顯示除一例發(fā)現(xiàn)肺組織有間質(zhì)性改變外其余大體觀均未發(fā)現(xiàn)異常。,問題11. 病理解剖在病因判定中的作用？如何應(yīng)用病理解剖結(jié)果？,,,問題12. 特征性表現(xiàn)結(jié)果在病因判定中的重要性？,,四個發(fā)病現(xiàn)場均以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，無鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，周圍無化工企業(yè)，除農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外，農(nóng)戶進行一些農(nóng)產(chǎn)品粗加工、采石等勞動。生產(chǎn)資料及農(nóng)藥的采購多以生產(chǎn)小隊或家庭為單位進行。,問題13. 當?shù)鼐用裆a(chǎn)活動在病因查

55、找中的重要性？,食物,農(nóng)戶所食用的糧食及蔬菜多為自家生產(chǎn)；食用油、鹽、醬油及其它調(diào)味品到附近集市購買，有時也在送上門的游商處購買；肉均在村中肉鋪購買。病家所食物品與其他農(nóng)戶無明顯區(qū)別。,問題14. 生活習性、飲食習慣和食物來源調(diào)查在查找病因的重要性？,農(nóng)藥使用情況,當?shù)剞r(nóng)戶常用的農(nóng)藥有殺蟲劑甲胺磷、呋喃丹、樂果、代森胺等，滅鼠藥有磷化鋅及其它各種成份不詳?shù)氖笏?。農(nóng)藥一般儲存在住房的一角，有些戶的農(nóng)藥和糧食儲存容器無明顯分界，有一農(nóng)戶竟

56、將鼠藥放于食品柜的最上層。滅蟲藥多到農(nóng)資公司購買，滅鼠藥由各戶自行到集市購買，所買滅鼠藥多僅有商品名，標名成份。,問題15. 化學品接觸情況調(diào)查對提供線索中的作用？,特殊習慣,部分患家有進食霉變白薯干的歷史。當?shù)剞r(nóng)戶均無保存藥物的習慣，有病到附近的鄉(xiāng)村醫(yī)生處看病就醫(yī)，病家均無保存藥物。,問題16. 發(fā)病人群的特殊習慣或嗜好對查找病因的作用？,初步判斷（假說）,此疫情為家庭生活環(huán)境中某一致病因素所致。致病物經(jīng)飲食進入體內(nèi)引起人體發(fā)病。

57、致病物為一種化學物，首先考慮為農(nóng)藥，但不排除霉菌毒素。,問題16. 初步病因假說提出的時機？如何通過現(xiàn)場、臨床等資料提出并因假說？,緊急控制措施,加強農(nóng)藥生產(chǎn)、流通和使用的管理。不食用不明原因死亡的牲畜。不食用變色、有異味、變質(zhì)食品。對發(fā)病24小時以內(nèi)的病人均要給予催吐、徹底洗胃、導泄治療。在嚴密觀察下可試用鼠藥解毒劑治療。加強對癥治療。對死亡病例要爭取尸檢，并取樣化驗。,問題17. 如何根據(jù)調(diào)查得到的線索，提出下一步工作規(guī)劃？病

58、因假說提出后，什么時機、以什么形式提出控制措施？及時提出有效的控制措施對明確病因、控制事態(tài)發(fā)展的作用？,毒物鑒定檢測,將現(xiàn)場的環(huán)境樣品和患者的尸檢樣品用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀(GC/MS)進行分析，結(jié)果如下： 胃內(nèi)容物中毒鼠強濃度47.1?g/g，肝組織中毒鼠強濃度10.6?g/g；鼠藥中檢出毒鼠強濃度110.8?g/g。尸檢樣品及鼠藥中未檢出氟乙酰胺、氟乙酸鈉及其它當?shù)爻Ｓ棉r(nóng)藥(如：甲胺磷、呋喃丹、樂果等)。,問題18. 病因確

59、定中，實驗室毒物鑒定檢測的重要性？如何看實驗室結(jié)果？,動物毒性試驗,用當?shù)厥褂玫臏缡髣?，?jīng)檢測為毒鼠強動物的反應(yīng)LD50：96ug/kg,問題19. 動物毒性實驗在現(xiàn)場處理使用的方式？動物實驗在病因判定中的作用？,干預(yù),根據(jù)對病因的判定，調(diào)查組提出了如下控制措施：加強鼠藥管理和安全使用知識的教育，對曾有此類患者出現(xiàn)的家庭，停止食用所有家中現(xiàn)存食物(包括糧食、蔬菜、調(diào)味品、零食等)，不食用不明原因死亡的牲畜，以及對發(fā)病患者按毒鼠強中

60、毒治療。,問題20. 現(xiàn)場干預(yù)措施對疾病控制中的作用？現(xiàn)場干預(yù)結(jié)果對確定病因中的作用？,治療方案,對發(fā)病24小時以內(nèi)的病人均要給予催吐、洗胃、導泄。止痙：及時應(yīng)用苯巴比妥鈉、安定等控制抽搐；對難以控制的抽搐可試用其它止痙療法。應(yīng)用脫水劑控制腦水腫。注意保持水電解質(zhì)平衡。防止呼吸循環(huán)衰竭。現(xiàn)場干預(yù)效果,問題21. 治療方案如何確定？如何評價干預(yù)效果？,結(jié)論,此事件為毒鼠強所引起的一起群發(fā)中毒事件判斷依據(jù)：1.四個現(xiàn)場患者發(fā)病