二類指標(biāo)解讀課件

1、二類指標(biāo)解讀　　　——管理與質(zhì)量指標(biāo) 董玉娥,提 綱,一、二類指標(biāo)的屬性 二、二類指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點(diǎn)及依據(jù) 三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布 四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求 五、二類指標(biāo)解讀及說明 六、檢查方法,一、 二類指標(biāo)的屬性,適用于不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為等級(jí)醫(yī)院的基本指標(biāo)，涵蓋不同等級(jí)醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級(jí)區(qū)分的終末指標(biāo)。,二、指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點(diǎn)及依據(jù),1、衛(wèi)生部文件有明確要

2、求，屬導(dǎo)向性指標(biāo)，如：人員配置、效力、質(zhì)控指標(biāo)、藥品比例等 2、全省調(diào)查數(shù)據(jù)，取同類型同等級(jí)醫(yī)院80%的合格數(shù)，如：各類床位數(shù)、專業(yè)人員職稱配置、科研繼教任務(wù)等 3、三上三下征求意見,三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布,三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布,包含“綜合管理”、“質(zhì)量安全”、“技術(shù)水平”三個(gè)部分。,二類指標(biāo)--綜合管理,綜合管理部分共59項(xiàng)（一）規(guī)模與資源 13項(xiàng)（二）功能與任務(wù) 10項(xiàng)（三）能力與效率 10項(xiàng)

3、（四）科研與教學(xué) 6項(xiàng)（五）行政管理 16項(xiàng)（六）改革與創(chuàng)新 4項(xiàng),二類指標(biāo)—質(zhì)量安全,質(zhì)量安全部分共26項(xiàng)（一）綜合質(zhì)量 8項(xiàng)（二）護(hù)理質(zhì)量 2項(xiàng)（三）院感質(zhì)量 2項(xiàng)（四）放射質(zhì)量 2項(xiàng)（五）臨檢質(zhì)量 2項(xiàng)（六）藥事質(zhì)量 2項(xiàng)（七）病理質(zhì)量 2項(xiàng)（八）麻醉質(zhì)量 2項(xiàng)（九）輸血質(zhì)量 2項(xiàng)（十）設(shè)備管理 2項(xiàng),四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求,1、每項(xiàng)含若干要點(diǎn)，每一項(xiàng)目中若有一

4、要點(diǎn)不符合要求，則該項(xiàng)為不合格 2、“綜合管理” 、“質(zhì)量安全”兩部分合并計(jì)算合格率 三級(jí)醫(yī)院：85項(xiàng)須77項(xiàng)達(dá)標(biāo) 二級(jí)甲等：81項(xiàng)須73項(xiàng)達(dá)標(biāo) 二級(jí)乙等：77項(xiàng)須69項(xiàng)達(dá)標(biāo)（若未設(shè)病理科，則75項(xiàng)須 68項(xiàng)達(dá)標(biāo)） 3、“綜合管理”和“質(zhì)量安全”這兩個(gè)部分總體合格率≥90%為達(dá)標(biāo)，“技術(shù)水平”合格率≥90%為達(dá)標(biāo)，合格率低于90%且大于85%，可降級(jí)確

5、認(rèn)或延緩一年評(píng)審,五、二類指標(biāo)解讀及說明,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第1項(xiàng)：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實(shí)際開放床位（醫(yī)院報(bào)表、不包括臨時(shí)加床） 第2項(xiàng)：主要專科內(nèi)科、 外科床位數(shù)：指衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》中“診療科目表”一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)診療科目 第3項(xiàng)：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù) ：指中心監(jiān)護(hù)室、獨(dú)立設(shè)科的監(jiān)護(hù)病區(qū)，不包括急診監(jiān)護(hù)室（EICU）、心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）及普

6、通病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護(hù)床 第4項(xiàng)：急診科床位數(shù)： 1）急診搶救床（含EICU）、醫(yī)院根據(jù)等級(jí)配備EICU 床位 2）急診科床位含留觀和急診病房床位數(shù),五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第5、6項(xiàng)：衛(wèi)技人員配備及重要部門護(hù)理人員配備 1）動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：評(píng)審前季度末人事報(bào)表 2）實(shí)際開放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù)

7、 3）中醫(yī)藥人員：核定床位 三級(jí)醫(yī)院=1∶0.02以上 二級(jí)醫(yī)院=1∶0.03以上,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第7項(xiàng)：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備 查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書和職稱證書 1）指”醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表” 中的一級(jí)診療科目 2）內(nèi)科包括：心內(nèi)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、血液、

8、風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、老年病 3）外科包括：普外（肛腸、肝膽、甲乳、胃腸、腫瘤）血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整形,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第7、8、9項(xiàng)：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備： 1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計(jì)。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計(jì)在內(nèi) 2）因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)科

9、、兒童醫(yī)院而醫(yī)院未設(shè)?？频模?jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，婦產(chǎn)科、兒科可不納入考核 3）考慮到部分醫(yī)院?？铺厣黾觾蓚€(gè)自選二級(jí)?？疲?2選9） 4）評(píng)審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第11項(xiàng)：主要職能科室設(shè)置 1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導(dǎo)向性 2）查科室設(shè)置

10、和任命文件,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務(wù)” 第17項(xiàng)：公共衛(wèi)生任務(wù) 開設(shè)慢?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列 現(xiàn)場(chǎng)查看,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務(wù)” 第19項(xiàng)：康復(fù)管理 1）開展運(yùn)動(dòng)、物理、作業(yè)等康復(fù)治療—康復(fù)科 2）對(duì)出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)--

11、-所有出院病人 3）對(duì)社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo) ---慢病康復(fù)教育及指導(dǎo) 現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查10份出院病歷醫(yī)囑、查相關(guān)記錄,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務(wù)” 第21項(xiàng)：院際會(huì)診 兩層含意： 1）院際雙方按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 2）查受邀方有沒推諉拖延會(huì)診，甚至造成后果,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務(wù)”

12、 第22項(xiàng)：扶貧助困 1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務(wù)項(xiàng)目 2）特殊人群的便民服務(wù)指的是對(duì)老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧,五、解讀及說明-［綜合管理］,（三）“能力與效率” 第26項(xiàng)：手術(shù)類別 按96年分類，在96年分類中沒有的項(xiàng)目按2002年分類 第28、29項(xiàng)：住院、門診均次費(fèi)用零增長 2010年7月（含）以后與2010年1-6月的

13、醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)照 第30項(xiàng)：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表,五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學(xué)” 第34、35項(xiàng)：科研立項(xiàng)數(shù)、科技獎(jiǎng)勵(lì)數(shù) 1）評(píng)審前五年 2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位為第一排序的項(xiàng)目；子課題作為下一級(jí)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人調(diào)動(dòng)仍按申報(bào)單位計(jì) 3）國家級(jí)是指國家科技部；省部級(jí)是指國家有關(guān)部委、省科

14、技廳；廳局級(jí)是指省級(jí)有關(guān)廳局、地（市）科技局；縣（市、區(qū)）級(jí)是指地（市）衛(wèi)生局、縣（市、區(qū)）科技局 4）國家級(jí)1項(xiàng)=省部級(jí)3項(xiàng)=廳局級(jí)9項(xiàng) 5）省級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)A類相當(dāng)于廳局級(jí),五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學(xué)” 第36項(xiàng)：重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù) 1）包括重點(diǎn)扶植、省市共建學(xué)科 2）重點(diǎn)學(xué)科群1個(gè)=重點(diǎn)學(xué)科2個(gè) 3）國家級(jí)1個(gè)=省部級(jí)2個(gè)=廳

15、局級(jí)4個(gè) 4）三級(jí)甲等：省級(jí)醫(yī)院需廳局級(jí)以上≥4個(gè)，廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局,五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學(xué)” 第39項(xiàng)：繼續(xù)教育中（2）承擔(dān)繼續(xù)教育項(xiàng)目數(shù) 1）評(píng)審前五年內(nèi)國家、省級(jí)繼教委立項(xiàng)編號(hào)并舉辦的項(xiàng)目 2）同一個(gè)繼教項(xiàng)目連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號(hào)，可算兩個(gè)。 3）繼教項(xiàng)目按項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位計(jì),協(xié)辦不能計(jì)算。,五、解讀及說明-［

16、綜合管理］,（五）“行政管理” 第40項(xiàng)：管理與決策中的（2）“三重一大”須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批 1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及完成情況 。 2）重要人事任免包括院、科兩級(jí)干部的任免情況。 3）重要項(xiàng)目安排包括重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購置等的決策和執(zhí)行情況 4）大額度資金使用情況指按

17、規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。 查管理分工、相關(guān)文件、黨政班子重大事項(xiàng)集體討論會(huì)議記錄、查職代會(huì)記錄,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第42項(xiàng)：執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊(cè)，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)（與一類指標(biāo)有所區(qū)別）。 隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名（帶教老師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名），核對(duì)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 。,五、解讀及說明-［

18、綜合管理］,（五）“行政管理” 第44項(xiàng)：特需服務(wù)，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10% 查醫(yī)院特需服務(wù)床位數(shù) 特需服務(wù)床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報(bào)銷范圍以外、需按特需收費(fèi)的床位,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第46項(xiàng)：職業(yè)化培訓(xùn) 分三個(gè)層面： 1）主要領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn) 2）在任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)每五

19、年培訓(xùn)不少于60個(gè)學(xué)時(shí) 3）主要職能部門主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)培訓(xùn)率90%以上 包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門、省級(jí)管理學(xué)（協(xié)）會(huì)舉辦的有關(guān)醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)、管理繼教項(xiàng)目。查證明或培訓(xùn)資料。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第49項(xiàng)：信息管理 1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項(xiàng)，（三級(jí)醫(yī)院增加LIS、PACS） 2）其他信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同級(jí)別不同要求。

20、 詳見附件2“浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)若干說明（151頁）”,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第50項(xiàng)：廉政建設(shè) 一類指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪 （同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追究刑事責(zé)任）一票否決。 二類指標(biāo)：評(píng)審期內(nèi)本院若發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任 ，本條款不達(dá)標(biāo)。 查相關(guān)文件或通報(bào)或記錄，提供同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)察部門

21、證明。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第51、52項(xiàng)：三個(gè)滿意度調(diào)查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場(chǎng)、隨機(jī)調(diào)查 2）出院病人滿意度：隨機(jī)抽查上月出院連號(hào)病人100名，發(fā)放出院病人調(diào)查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處,五、解讀及說明-［綜合管理］,（六）“改革與創(chuàng)新” 導(dǎo)向性指標(biāo) 第56項(xiàng)：電子病歷。實(shí)施電子病歷計(jì)劃、目標(biāo)、方案（三級(jí)醫(yī)院）；現(xiàn)

22、場(chǎng)查看1個(gè)病區(qū)的移動(dòng)查房（三甲）。 第57項(xiàng)：臨床路徑管理。三級(jí)、二甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作 ，實(shí)施計(jì)劃、目標(biāo)、方案；抽查三個(gè)病區(qū)實(shí)施狀況 。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（六）“改革與創(chuàng)新” 導(dǎo)向性指標(biāo) 第58項(xiàng)：?jiǎn)尾》N管理。三級(jí)醫(yī)院要求開展衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)病種的單病種管理；二級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)?dòng)單病種管理試點(diǎn)工作 ，現(xiàn)場(chǎng)抽查。 第59項(xiàng)：預(yù)約診療。2種以上預(yù)約服務(wù)形式，現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約測(cè)試

23、。門診患者預(yù)約率逐年遞增10%。,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　　　 第60項(xiàng)：甲級(jí)病歷率 根據(jù)三類指標(biāo)中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取9月份以后入院的出院歸檔病歷20份進(jìn)行檢查,計(jì)算甲級(jí)病歷率。（2010版；專科及病種由檢查組定）,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 按照《關(guān)于開展浙江省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核

24、工作的通知》浙醫(yī)會(huì)〔2009〕122號(hào)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于公布首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕84號(hào)）等相關(guān)文件執(zhí)行,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 二、三類醫(yī)療技術(shù)查衛(wèi)生行政部門批件 一類醫(yī)療技術(shù)查醫(yī)院的相關(guān)文件資料,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項(xiàng)：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 1）

25、需衛(wèi)生部審定的三類技術(shù) 包括同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)、心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)、自體免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、NK細(xì)胞）治療技術(shù)、基因芯片診斷技術(shù)等13項(xiàng) 2）需浙江省衛(wèi)生廳審定的三類技術(shù) 臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)、放射性粒子植入治療技術(shù)、腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)、組織工程化組織移植治療技術(shù)等6項(xiàng) 3）需浙江省衛(wèi)生廳審定的二類技術(shù) 心血管疾病介入診療技術(shù)、腦

26、血管疾病介入診療技術(shù)、血液透析技術(shù)、眼科準(zhǔn)分子激光治療技術(shù)、面部輪廓整形技術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)等技術(shù)等,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第66項(xiàng)：重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故報(bào)告率達(dá)100% 。 重大醫(yī)療過失行為是指死亡事件或可能定為二級(jí)以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身損害后果的事件。 第67項(xiàng)：醫(yī)療事故與投訴處置：群體性上訪是指5人以上的上訪事件。,六、二類指標(biāo)檢查方法,六、二類指