第五章 青光眼 lin

1、第十一章 青光眼glaucoma,第一節(jié) 概 述,眼科學(xué)的核心：防盲治盲白內(nèi)障、角膜病等可逆性眼?。簭?fù)明好青光眼是我國(guó)主要的、不可逆性致盲眼病之一 原發(fā)性青光眼發(fā)病率0.52% 雙眼盲中占8.8％,眼壓的概念,眼壓：是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力正常眼壓：不引起視神經(jīng)損害的眼壓水平 16±3 mmHg

2、 10 ~ 21 mmHg 正常眼壓特點(diǎn) 雙眼對(duì)稱 不＞5 mmHg 晝夜相對(duì)穩(wěn)定 不＞8 mmHg,臨床基礎(chǔ),房水循環(huán)途徑：房水產(chǎn)生：睫狀突（睫狀上皮）→后房→瞳孔→前房→ 兩條途徑外流：小梁網(wǎng)通道：前房角小梁網(wǎng)→Schlemm管→鞏膜內(nèi)集合管→鞏膜表層睫狀前靜脈葡萄膜鞏膜通道：前房角睫狀

3、體帶→睫狀肌間隙→睫狀體和脈絡(luò)膜上腔（10～20％）虹膜表面隱窩吸收（5％）前房角： 周邊角膜與虹膜根部的連接處,定義,是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓升高是其主要危險(xiǎn)因素之一高眼壓≠青光眼正常眼壓性青光眼,青光眼的分類,原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼（ACG）：急性

4、 慢性 開角型青光眼（OAG）繼發(fā)性青光眼先天性青光眼,第二節(jié) 原發(fā)性青光眼,一、原發(fā)性閉角型青光眼概念：由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng) 產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起 眼壓升高的一類青光眼,原發(fā)性閉角型青光眼,一般情況：見于50歲以上女性，男:女=1:2，雙

5、 眼同時(shí)或先后發(fā)病發(fā)病因素：眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異眼軸較短、 角膜小、前房淺、房角窄、晶體厚誘因：情緒激動(dòng)、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、抗膽堿 藥物的應(yīng)用、長(zhǎng)時(shí)間閱讀 、疲勞及疼痛,原發(fā)性急性閉角型青光眼,臨床表現(xiàn)及分期臨床前期先兆期急性發(fā)作期間歇期慢性期絕對(duì)期,（一）原發(fā)性急性閉角型青光眼,急性發(fā)作期

6、癥狀：劇烈頭痛、眼痛、畏光、流 淚、視力嚴(yán)重減退， 全身伴惡心、嘔吐,球結(jié)膜混合充血,淺前房,正常房角,房角狹窄關(guān)閉,原發(fā)性閉角型青光眼（UBM）,術(shù)前,術(shù)后,角膜水腫,角膜色素KP,虹膜節(jié)段萎縮、瞳孔散大、青光眼斑,原發(fā)性急性閉角型青光眼,診斷：急性發(fā)作期 典型發(fā)作病史

7、 癥狀和體征 三聯(lián)征,原發(fā)性急性閉角型青光眼,鑒別診斷 眼部：急性結(jié)膜炎和急性虹膜睫狀 體炎 全身：偏頭痛、顱腦疾患及胃腸道 疾病,原發(fā)性急性閉角型青光眼,急性閉角青光眼與急性虹膜睫狀體炎及急性結(jié)膜炎的鑒別診斷表 急性閉角青光眼

8、 急性虹膜睫狀體炎 急性結(jié)膜炎 癥狀 眼劇烈脹痛伴頭痛、 輕度眼痛、畏光、 異物感灼熱感、 惡心、嘔吐 流淚 粘液或膿性分泌物視力 高度減退 不同程度減退 正常 充血 混合充血

9、 睫狀或混合充血 結(jié)膜充血角膜 水腫呈霧狀混濁 透明、角膜后有沉 正常 著物瞳孔 散大、常成垂直橢 縮小、常呈不規(guī)則形 正常 圓形前房 淺、房水輕度混濁 正?；蛏?、房水混濁 正常眼壓 明顯升高

10、 多數(shù)正常 正常,急性虹膜睫狀體炎,急性閉角青光眼,急性結(jié)膜炎,原發(fā)性急性閉角型青光眼,治療原則：手術(shù) 術(shù)前用藥：縮瞳劑 聯(lián)合用藥 輔助治療 手術(shù)治療：虹膜周邊切除術(shù)

11、 小梁切除術(shù),（二）原發(fā)性慢性閉角型青光眼,特點(diǎn)：發(fā)病年齡較早 眼壓升高緩慢 眼解剖結(jié)構(gòu)異常 房角不同程度粘連 青光眼視神經(jīng)和視野損害,（三）原發(fā)性開角型青光眼,病因：不明，可能與下列危險(xiǎn)因素有關(guān) 1. 年齡 ＞4

12、0歲人群患病率增高 2. 種族 黑色人種患病率高 3. 家族史 遺傳傾向—多基因遺傳 4. 近視 高度近視 5. 皮質(zhì)類固醇敏感性 高度敏感 6. 心血管系統(tǒng)異常 糖尿病 、高血壓,原發(fā)性開角型青光眼,臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，

13、多無(wú) 自覺癥狀 視力：多不損害中心視力 眼壓：波動(dòng)大，晝夜波動(dòng)＞8mmHg 視乳頭： 視野：,視盤上下盤沿變窄,視盤上或旁淺層出血,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損,,,青光眼視野改變,原發(fā)性開角型青光眼,診斷 1. 眼壓升高（≥21mmHg） 2.

14、 青光眼視視神經(jīng)損害 3. 青光眼性視野缺損 4. 前房角為開角,高危人群,高眼壓癥C/D>0.6POAG家族史一眼POAG糖皮質(zhì)激素高反應(yīng)進(jìn)行性高度近視中央靜脈阻塞,原發(fā)性開角型青光眼的治療,治療目的：保存視功能治療方法：降眼壓：手術(shù)：激光、手術(shù) 藥物：?jiǎn)我弧⒙?lián)合

15、 保護(hù)視功能 ： 改善視神經(jīng)血液循環(huán)、 控制節(jié)細(xì)胞調(diào)亡,藥物治療,擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑） 作用機(jī)制：縮小瞳孔、開放房角 促進(jìn)房水排出 常用制劑：1% ~ 2%毛果蕓香堿滴眼劑qid

16、 副作用：眉弓疼痛、視物發(fā)暗、近視加深 全身胃腸道癥狀等,藥物治療,B-腎上腺能受體阻止劑 作用機(jī)制：抑制房水生成，不影響瞳 孔大小和調(diào)節(jié) 常用制劑：0.5%噻嗎心安 副作用：不能用于房室傳導(dǎo)阻滯、支 氣管哮喘,藥物治療,腎上

17、腺能受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制：減少房水生成，促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng) 及葡萄膜鞏膜外流 常用制劑：β2受體激動(dòng)劑--1%腎上腺素、 α2受體激動(dòng)劑--0.2%阿法根 副作用：瞳孔擴(kuò)大、黃斑囊樣水腫不適用于無(wú) 晶體患者,藥物治療,前列腺素制劑

18、 作用機(jī)制：增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流 常用制劑：0.005%拉坦前列腺素 副作用：滴藥時(shí)局部短漸性燒灼感、結(jié) 膜充血、虹膜色素沉著,藥物治療,碳酸酐酶抑制劑 作用機(jī)制：減少房水生成 常用制劑：口服--乙酰唑胺 0.25 bid 局部滴眼--2%dorzo

19、lamide 副作用：口唇面部及指趾麻木、腎絞痛、 血尿等,藥物治療,高滲劑 作用機(jī)制：提高血漿滲透壓，減少眼內(nèi)容量， 降低眼壓 常用制劑：50%甘油鹽水（2~3ml/kg）、 20%甘露醇（1~2g/kg）

20、 副作用：甘露醇降低顱內(nèi)壓--頭痛、惡心 甘油參與糖代謝，糖尿病患者慎用,手術(shù)治療,解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù) 房角切開術(shù) 先天性青光眼 小梁切開術(shù) 氬激光小梁成形術(shù) 早期POAG,,,,,

21、手術(shù)治療,濾過(guò)性手術(shù) 小梁切除術(shù) 非穿透小梁切除術(shù) 房水引流物植入術(shù) 適用于POAG和廣泛粘連的ACG,手術(shù)治療,減少房水生成 的手術(shù) 睫狀體冷凍術(shù) 激光睫狀體光凝術(shù) 適用于晚期青光眼,手術(shù)治療,解除瞳孔阻滯的手術(shù) 手術(shù)或激光周邊虹膜切除

22、術(shù) 適應(yīng)癥：1. 早期閉角青光眼2. 瞳孔阻滯型繼發(fā)青光眼,第三節(jié) 繼發(fā)性青光眼,青光眼睫狀體綜合征糖皮質(zhì)激素性青光眼眼外傷所致的繼發(fā)性青光眼晶狀體源性青光眼虹膜睫狀體炎繼發(fā)性青光眼新生血管性青光眼睫狀環(huán)阻滯性青光眼視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼虹膜角膜內(nèi)皮綜合征,繼發(fā)性青光眼,葡萄膜炎繼發(fā)青光眼,繼發(fā)性青光眼,晶體膨脹性青光眼,繼發(fā)性青光眼,外傷性青光眼,繼發(fā)性青光眼,新生血