經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)步驟詳解

1、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)步驟詳解經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneoustransfaminalendoscopicdiscectomy，PTED）是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)相比，PTED擁有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。但PTED的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭，較開(kāi)放式椎間盤(pán)切除技術(shù)（openmicrodiscectomy，OM）更難掌握。良好的培訓(xùn)和實(shí)際指導(dǎo)有助于克服許多困難，從而為腰椎間

2、盤(pán)突出癥患者提供安全有效的手術(shù)治療?，F(xiàn)根據(jù)GadjradjPS等新近發(fā)布在ClinicalSpineSurgery的文獻(xiàn)詳細(xì)講解手術(shù)步驟。適應(yīng)征與傳統(tǒng)OM手術(shù)一樣，PTED的適應(yīng)征為由腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛。即使是復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出和由突脫出的椎間盤(pán)碎塊導(dǎo)致的椎間孔狹窄也可以做PTED。但如果是椎間盤(pán)組織向頭側(cè)或尾側(cè)脫垂，做起來(lái)較難。禁忌征峽部裂性腰椎滑脫或嚴(yán)重的先天性腰椎管狹窄。器械準(zhǔn)備主要包括：可透射線(xiàn)的手術(shù)臺(tái)、C臂機(jī)、Wils

3、on體位架、電視監(jiān)視器、安全鉆（4～9mm）（圖1）、帶工作通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)、導(dǎo)絲和TomShid體位俯臥位或側(cè)臥位，各有所長(zhǎng)。俯臥位：減少患者在術(shù)中的活動(dòng)使擺放更穩(wěn)定，而且脊柱外科醫(yī)生通常更加熟悉俯臥位的解剖結(jié)構(gòu)（本文以俯臥位為例）（圖2）。需要注意的是要準(zhǔn)確擺放患者體位以便術(shù)中透視時(shí)可以獲得標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位透視片，從而避免器械置入位置不佳側(cè)臥位：術(shù)中可以進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)；硬脊膜在重力作用下可向?qū)?cè)偏移，從而可能獲得更大的安全區(qū)域；側(cè)臥

4、位腹壓較低，可能減少術(shù)中出血。將空心的TomShidi針通過(guò)導(dǎo)絲放置至SAP頂部并移去導(dǎo)絲，將尖銳的TomShidi針小心朝向尾側(cè)敲至Kambin區(qū)直至內(nèi)側(cè)椎弓根線(xiàn)，根據(jù)敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續(xù)置入椎管，朝向椎間盤(pán)突出的部位。更換導(dǎo)絲并移去TomShidi針。第五步：以安全鉆擴(kuò)張通道首先經(jīng)導(dǎo)絲置入直徑4mm的一次性空心鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔，此過(guò)程應(yīng)注意不可彎曲導(dǎo)絲。根據(jù)患者自身及解剖學(xué)特點(diǎn)將神經(jīng)孔擴(kuò)大至8或9m

5、m，必要時(shí)以6～9mm的安全鉆調(diào)整通道。安全鉆應(yīng)按逆時(shí)針?lè)较蜚@入以免損傷軟組織。第六步：置入工作套管及內(nèi)鏡置入7mm錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經(jīng)根。將帶生理鹽水泵的內(nèi)鏡與沖洗管道連接備用。第七步：神經(jīng)根減壓置入內(nèi)鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤(pán)組織。通過(guò)調(diào)節(jié)灌注速度有助于止血，必要時(shí)可以用雙極電凝來(lái)止血。在屏幕上方可見(jiàn)到關(guān)節(jié)突，其后方可以找到神經(jīng)根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤(pán)。以咬骨鉗緩慢移除突出的椎

6、間盤(pán)組織，當(dāng)椎間盤(pán)組織過(guò)大時(shí)，可連同內(nèi)鏡一起拿出。移除神經(jīng)根周?chē)慕M織可能會(huì)誘發(fā)放射痛，尤其是在神經(jīng)孔狹窄時(shí)，此時(shí)需要緩慢地逐步移除椎間盤(pán)組織。經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡的外觀(guān)，小圖為內(nèi)鏡視野，可見(jiàn)椎間盤(pán)組織碎片當(dāng)見(jiàn)到神經(jīng)根隨心跳出現(xiàn)震動(dòng)，并且移除的椎間盤(pán)組織量與MRI所見(jiàn)相當(dāng)時(shí)，即認(rèn)為減壓已充分。（若難以辨別神經(jīng)根，可根據(jù)硬膜外腔的博動(dòng)與移除的椎間盤(pán)組織量第八步：縫合在移除工作套管之前，可在神經(jīng)根周?chē)鷧^(qū)域使用適量糖皮質(zhì)激素以緩解疼痛，但這種做