內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制資料

1、內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制邵陽市中心醫(yī)院李超民主任醫(yī)師一、內(nèi)鏡室管理1內(nèi)鏡室的布局：應(yīng)合理。要符合2004衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范2內(nèi)鏡室人員的崗前培訓(xùn)略3內(nèi)鏡室應(yīng)落實(shí)的作業(yè)程序A操作規(guī)程：1、內(nèi)鏡的操作規(guī)程（電子胃鏡，腸鏡，十二指腸鏡等）每例按操作規(guī)程操作2、內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒3、14C尿素呼氣試驗(yàn)操作規(guī)程其它B記錄登記：1、內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)登記本，按

2、以下具體要求登記：A消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)：登記備查，不低于2%B儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查C消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查D活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測(cè)：登記備查消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)20cfu件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌；E內(nèi)鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時(shí)設(shè)定），每月監(jiān)測(cè)一次。正常小于500CFUML；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，正常菌落總數(shù)小于10

3、個(gè)ML；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查3、內(nèi)鏡診療登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。4、內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本每天按要求登記5、內(nèi)鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析6、科室繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）：設(shè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本按要求記錄備查7、科室疑難病例討論記錄：設(shè)疑難病例討論本按要求記錄備查8、科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本按要求記錄備查9、科室醫(yī)院感染反饋督查意見收及整改措施：設(shè)記

4、錄本按要求記錄備查10、科室會(huì)議記錄：設(shè)記錄本記錄備查11、科室談話及好人好事登記：設(shè)記錄本記錄備查12、科室政治學(xué)習(xí)記錄：設(shè)記錄本按要求記錄備查C職責(zé)及制度：1、內(nèi)鏡室工作制度2、內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度3、疑難病會(huì)診制度4、內(nèi)鏡室主任職責(zé)、內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)：5、其它：內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生管理辦法；內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修要求及實(shí)施辦法；科室評(píng)優(yōu)評(píng)先的有關(guān)規(guī)定等。二、質(zhì)控措施A質(zhì)量目標(biāo)1、術(shù)前準(zhǔn)備：其它檢查，直至明確診斷為止。7、每月

5、一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其他醫(yī)務(wù)人員為組員，實(shí)行全員全程（指從接診病人開始到追蹤隨訪）質(zhì)控。D治療性內(nèi)鏡質(zhì)控措施1、通過內(nèi)鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術(shù)稱為治療性內(nèi)鏡。2、治療性內(nèi)鏡要實(shí)行術(shù)前討論：除急診內(nèi)鏡、一般性內(nèi)鏡治療外，其它風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡下介入治療須由科主任（或負(fù)責(zé)人）組織術(shù)前討論。討論前要詳詢病史、體查、診療目的及要求、有關(guān)化驗(yàn)檢查或影像檢查資料，以及有關(guān)的文獻(xiàn)資料。討論的主要內(nèi)容為：治療的

6、適應(yīng)證及禁忌證、治療方式、風(fēng)險(xiǎn)及療效估計(jì)、手術(shù)人員的組成等。對(duì)重大、疑難手術(shù)須制定預(yù)手術(shù)方案。3、治療內(nèi)鏡術(shù)前告知制度：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。要特別告知內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人及家屬所提出的問題與疑慮應(yīng)耐心解釋，直至完全同意并在告知書上簽字后方可進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療手術(shù)。4、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備（一）必要時(shí)備血，常規(guī)檢查出、凝血機(jī)制（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等）

7、。（二）檢查治療器械、設(shè)備是否俱全，性能是否良好。（三）新開展的項(xiàng)目需按有關(guān)規(guī)定報(bào)批后方可開展。5、術(shù)中質(zhì)量控制（一）明確主要手術(shù)者與助手（1～2名）的分工與職責(zé)，互相配合，各盡其職。（二）嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行操作，術(shù)中如發(fā)生“意外”情況，應(yīng)迅速請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及科主任到場(chǎng)指導(dǎo)，并約請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理。（三）治療結(jié)束后，檢查治療效果以及有否出血、穿孔等并發(fā)癥。（四）對(duì)高危人群，做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。6、術(shù)后書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報(bào)