小腸結(jié)核的影像診斷及鑒別診斷

1、小腸結(jié)核的影像診斷及鑒別診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 王志敏2015-09-26,概述,腸結(jié)核(Intestinal Tuberculosis)是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病。由結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核,特別是開放性肺結(jié)核好發(fā)于青壯年常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)存在,病因,含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較久，增加了局部腸黏膜感染的機(jī)會(huì)結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織,病

2、因,發(fā)展中國(guó)家：人口密集發(fā)達(dá)國(guó)家：移民和AIDS糖尿病、慢性腎病、霍奇金淋巴瘤、慢性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、長(zhǎng)期免疫抑制治療者、長(zhǎng)期激素治療者均可增加發(fā)病率,好發(fā)部位,腸結(jié)核好發(fā)于回盲部其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等，少數(shù)鑒于直腸，偶見于胃和食管,感染途徑,腸源性：腸結(jié)核患者原有開放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染血源性：血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一，見于粟粒型結(jié)核經(jīng)

3、血行播散而侵犯腸道直接蔓延：可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核,,,病理分型,潰瘍型腸結(jié)核：腸壁淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核：多局限于回盲部，可有大量的結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生混合型腸結(jié)核：兼有上述二者,X線表現(xiàn),潰瘍型腸結(jié)核：跳躍征局部病變腸管鋇劑排空加快，幾乎無鋇劑停留且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好進(jìn)一步發(fā)展，病變部位黏膜

4、增粗、紊亂，進(jìn)而腸壁出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、鋸齒狀龕影病變后期，由于纖維組織增生及疤痕攣縮，使受累回腸末端、盲腸及回盲瓣變窄、變形、縮短。呈現(xiàn)所謂的“一字征”，較具特征性,,增殖型結(jié)核主要表現(xiàn)為管腔狹窄及縮短變形，并多發(fā)息肉樣充盈缺損單純性增殖結(jié)核，激惹征多不明顯；若伴有潰瘍時(shí)，則可有激惹征由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現(xiàn)近段回腸擴(kuò)張回盲瓣受侵時(shí)，表現(xiàn)為增生肥厚,,Coronal reconstructed

5、plain CT: multiple small bowel segments showing mildly thickened wall. b, c Ax T2 fat suppressed: Thickened small bowel wall showing isointense signal intensity. d, e Ax contrast-enhanced T1 fat suppressed: Enhancing thi

6、ckened small bowel wall,,Retrograde double-contrast study of the terminal ileum. A swollen ileocecal valve causing narrowing of the revalvular segment of the terminal ileum is seen. Superficial longitudinal ulcers are se

7、en in the terminal ileum, and there is marked lymphoid hyperplasia in the distal part of the ileum.,,,In the transverse and descending colon several girdle ulcers with a tendency to produce symmetrical stenoses are seen

8、as skip lesions. B：Close-up view of the transverse colon.Confluence of superficial and irregular ulcers creating a whole girdle ulcer.,,,MSCT及MRI對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值,可發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核段腸管壁明顯增厚，增強(qiáng)掃描病變段腸壁明顯增強(qiáng)如并發(fā)腹腔淋巴結(jié)結(jié)核者，還可見腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀增強(qiáng)；腸系膜淋巴結(jié)腫大、

9、鈣化腸結(jié)核可侵犯腸管周圍組織，引起結(jié)核性炎癥或結(jié)核性肉芽組織及干酪樣壞死組織的出現(xiàn)，平掃可表現(xiàn)為周圍脂肪渾濁，密度增高。伴有干酪樣壞死組織時(shí)密度不均勻，周邊明顯強(qiáng)化,,,a:Cor contrast-enhanced CT: mildly nhancing circumferential signal. c, d Cor Pre-contrast T1weighted and contrast-enhanced T1 fat sup

10、pressed: Thickened cecal wall showing isointense signal, which shows post contrast enhancement in same patient as in (a). The enhancement on MRI has much better visibility compared to CT,,,Terminal ileal stricture. a–h D

11、ynamic Balanced Turbo Field Echo (BTFE)[cine MRI]: Few of multiple sequential images, taken at the same position in real time, showing terminal ileal stricture (arrow) with proximal dilated small bowel loop showing alter

12、nate relaxation and contraction. Ileal stricture showed no relaxation.,,i Cor T2 weighted: terminal ileal stricture. h Cor contrast-enhanced T1 fat suppressed: Enhancing wall of terminal ileal stricture in same patient,,

13、,,,女，24y反復(fù)右下腹部疼痛半年余PE：右下腹壓痛婦科彩超右下腹混合回聲包塊（炎癥性？）,,,,,,,鑒別診斷-克羅恩病,影像表現(xiàn)有：腸壁呈環(huán)行均勻增厚回腸末端和回肓瓣是小腸腸壁增厚的最常見部位，可見于90％的CD的病例黏膜強(qiáng)化：腸壁強(qiáng)化顯示為多層(≥3層)，或腸壁分為兩層．伴有顯著的黏膜強(qiáng)化和黏膜下低密度的現(xiàn)象又稱“雙暈征”，以上兩種情況均是炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)；腸壁分成兩層但不伴黏膜強(qiáng)化以及腸壁的均勻強(qiáng)化則都是非活動(dòng)期病變的

14、特點(diǎn),,腸系膜血管改變：在活動(dòng)期，受常伴有周圍血管的改變，腸系膜血管束呈扭曲、擴(kuò)張、增多的影像學(xué)表現(xiàn)，稱為“木梳征”，它提示腸壁的炎癥和腸腔周圍的充血水腫，也是CD活動(dòng)期的特征之一淋巴結(jié)腫大：腸系膜淋巴結(jié)腫大在CD患者中并不少見，但通常小于1 cm腸外并發(fā)癥：瘺管、竇道、膿腫、蜂窩織炎、腸穿孔等,鑒別診斷-克羅恩病,克羅恩病為多發(fā)縱橫交錯(cuò)的線形潰瘍，以縱行潰瘍?yōu)樘攸c(diǎn)，腸結(jié)核則以橫行的、全周性的帶狀潰瘍和星狀潰瘍?yōu)樘卣骺肆_恩病潰瘍周

15、圍的粘膜皺襞增粗、隆起，呈大小相仿的鋪路石樣改變，而腸結(jié)核潰瘍周圍呈細(xì)小的顆粒及網(wǎng)格，腸壁可見較大的且大小不等的結(jié)節(jié)和腫塊,鑒別診斷-克羅恩病,克羅恩病以腸系膜側(cè)為重，系膜側(cè)腸壁縮短，對(duì)側(cè)腸壁呈假憩室樣突出。腸壁增厚表現(xiàn)為以系膜側(cè)為重的非對(duì)稱性：腸結(jié)核由于橫行帶狀潰瘍所致環(huán)形對(duì)稱狹窄克羅恩病潰瘍易穿透腸壁形成瘺管、腸管外炎性腫塊和膿腫，而腸結(jié)核這些并發(fā)癥較少,,男，16y，反復(fù)臍周悶脹、腹瀉3月余,,,MR0230041女，14y

16、反復(fù)腹痛，伴大便性狀改變1年余,MR0238836，男，21y，反復(fù)排便異常伴肛周膿腫1年,,鑒別診斷-結(jié)腸癌,右側(cè)結(jié)腸癌發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人無長(zhǎng)期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史病情進(jìn)行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯腹部腫塊開始出現(xiàn)時(shí)移動(dòng)性稍大且無壓痛，但較腸結(jié)核腫塊表面堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感明顯X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸腸梗阻較早、較多出現(xiàn)纖維結(jié)腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結(jié)腸

17、癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高,鑒別診斷-潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎多由直腸逆行向上發(fā)展。一般結(jié)腸左側(cè)多見。嚴(yán)重者可侵犯結(jié)腸全程，甚至累及回腸末段，表現(xiàn)為直腸痙攣性收縮，結(jié)腸袋變淺或消失，邊緣毛糙及淺鋸齒狀潰瘍黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變多發(fā)性淺表潰瘍，表現(xiàn)為腸壁邊緣毛糙呈鋸齒狀改變以及小龕影，也可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓形或卯圓形充盈缺損 病變嚴(yán)重時(shí)，結(jié)腸袋消失，腸管縮短、變細(xì)、僵直，可呈“鉛管”狀,,UC的X線征象主要有：①。,女