眼球及眼眶腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

1、眼球及眼眶腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷,陶曉峰 長(zhǎng)征醫(yī)院影像科一九九九年十月,MRI檢查要點(diǎn),MRI為直接多斷面成像，對(duì)眶內(nèi)容、視神經(jīng)及視交叉等軟組織的分辨優(yōu)于CT。但MRI對(duì)骨及鈣化顯示不盡人意。CT和MRI對(duì)眼眶疾病診斷作用是相輔相成，互相補(bǔ)充，MRI略?xún)?yōu)。眼眶表面線圈組織分辨率更佳，頭顱線圈顯示眶尖及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)于表面線圈。。矢狀面成像應(yīng)與視神經(jīng)平行。MRI造影劑使眼和眼眶病變的檢出率提高，并應(yīng)該結(jié)合脂肪抑制技術(shù)。,眼眶影像

2、學(xué)解剖分區(qū)與常見(jiàn)病變,影像學(xué)分區(qū)與臨床有所不同。眼眶疾病尤其是腫瘤和類(lèi)腫瘤病變的發(fā)生與眼眶影像學(xué)解剖區(qū)域有很大關(guān)系。 影像學(xué)分區(qū)主要分為五個(gè)區(qū)域： 1、眼球區(qū) 2、視神經(jīng)鞘區(qū)（Tenon’s Space） 3、肌錐區(qū) 4、肌錐外區(qū) 5、筋膜外骨膜下區(qū),眼眶解剖分區(qū)與常見(jiàn)病變,〔一〕眼球區(qū) 好發(fā)病變有：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，黑色素瘤，轉(zhuǎn)移瘤，Coat病等。〔二〕視神經(jīng)鞘區(qū) 好發(fā)病變有：視神經(jīng)鞘瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，以及

3、視神經(jīng)炎等?！踩臣″F區(qū) 常見(jiàn)的病變有：血管瘤、炎性假瘤、神經(jīng)纖維瘤，橫紋肌肉瘤等等。〔四〕肌錐外區(qū) 常見(jiàn)的腫瘤灶病變有：淚腺腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。〔五〕筋膜外骨膜下區(qū) 血腫,眼球正常解剖和生理,眼球壁：外、中、內(nèi)三層。 外層由前1/6的角膜和后5/6的鞏膜。 中層，脈絡(luò)膜，睫狀體，虹膜。 內(nèi)層，分為兩層，即色素部和神經(jīng)部。眼球的內(nèi)容物 晶狀體、玻璃體和房水。,常見(jiàn)眼球區(qū)腫瘤的影像學(xué)診斷,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（R

4、etinoblastoma） 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)視母）是兒童最常見(jiàn)的眼眶惡性腫瘤。發(fā)生率在1.5萬(wàn)至3萬(wàn)分之一。,病理和臨床表現(xiàn),該腫瘤是先天性腫瘤，平均診斷時(shí)間在18個(gè)月左右。有一定家族傾向。視母起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)上皮。由于血供不足，易產(chǎn)生鈣化復(fù)合體結(jié)構(gòu)。極少數(shù)病人可出現(xiàn)雙眼視母和松果體瘤。稱(chēng)之為“ 三邊癥”。臨床上典型表現(xiàn)：白瞳癥，斜視，青光眼和視力缺損，眼底表現(xiàn)為灰白色或黃白色半球形腫物。,MRI 表 現(xiàn),MR

5、I對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷不如CT敏感。但MRI在顯示腫瘤侵犯方面，優(yōu)于CT。MRI的T1加權(quán)圖像（T1W）上，顯示眼球內(nèi)組織腫塊，呈低、等混合信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈高、低混合信號(hào)。T1和T2加權(quán)圖像上均為低信號(hào)的區(qū)域提示鈣化。 當(dāng)腫瘤累及視神經(jīng)或視交叉時(shí)，這些結(jié)構(gòu)在MRI圖像上表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗和軟組織腫塊。,Retinoblastoma,,Retinoblastoma MRI,,Retinoblas

6、toma MRI T2W,Retinoblastoma CT,,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn),⒈發(fā)病年齡 1－3歲⒉臨床癥狀 白瞳癥或貓眼癥為特征，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。⒊Ｘ線上眼眶區(qū)內(nèi)鈣化灶⒋CT上眼球增大和球內(nèi)軟組織腫塊并有鈣化斑是特征性表現(xiàn)⒌MRI檢查有助進(jìn)一步確定腫塊的范圍和大小。,惡性黑色素瘤Melanoma,眼球惡性黑色素瘤是成人最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤。多發(fā)生于中年以上，平均發(fā)病年齡50歲。男女無(wú)明顯差別。 惡性黑色

7、素瘤為單眼起病。起源于眼球壁中層的葡萄膜，其中85％發(fā)生在脈絡(luò)膜。一旦發(fā)生球外侵犯，手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯上升。因此早期診斷和治療十分重要。,病理和臨床表現(xiàn),早期因受鞏膜和玻璃膜的限制，腫塊僅能沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)張，腫塊呈扁平狀；當(dāng)腫瘤較大，突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體，而頸部受玻璃膜裂口影響以至形成頭圓、底大、頸窄的“ 蘑菇云” 狀。臨床表現(xiàn)：為視物變形，變小以及相應(yīng)部位的視野缺損。眼底見(jiàn)：圓形和半球狀色素性隆起。,ＭＲＩ表現(xiàn),惡性黑色素瘤在MRI

8、圖像上的信號(hào)變化頗具特征，即在T1加權(quán)圖像上呈高信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上呈稍低信號(hào)（與眼眶肌肉比較）。這是因?yàn)楹谏亓瞿芊置诔鲆环N穩(wěn)定的游離根所致。使組織的T1值縮短。,MRI 表現(xiàn),MRI進(jìn)行T1和T2加權(quán)檢查的必要性在于鑒別診斷。T1W上無(wú)法將黑色素瘤與出血，高蛋白物質(zhì)和脈絡(luò)膜血管瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)。在T2W上，黑色素瘤為低信號(hào)，而后三者為高信號(hào)。腫瘤形態(tài)及邊界如CT表現(xiàn)。在腫瘤較小時(shí)，MRI上表現(xiàn)為眼球內(nèi)局限性隆起，腫瘤較大時(shí)，突入玻璃體

9、，可出現(xiàn)“蘑菇云”征象。,MRI增強(qiáng)表現(xiàn),Gd-DTPA造影后T1加權(quán)時(shí)腫瘤也為高信號(hào)，且多均勻一致。當(dāng)腫瘤內(nèi)有囊變、壞死，局部呈水樣信號(hào)。 如合并視網(wǎng)膜下積液，則在MRI的T1和T2加權(quán)圖像上均為高信號(hào)。,CT和MRI檢查目的,提示腫瘤侵犯范圍，有無(wú)球外侵犯；有無(wú)復(fù)發(fā)。做為鑒別診斷的手段，MRI優(yōu)于CT。,黑色素細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn),⑴發(fā)病多為中老年人。⑵單眼發(fā)病。⑶無(wú)鈣化。⑷MRI增強(qiáng)有明顯強(qiáng)化。⑸MRI上信號(hào)特點(diǎn)，T

10、1W為高信號(hào)，T2W上為低信號(hào)。信號(hào)均勻。,脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤Metastasis,轉(zhuǎn)移瘤是成人好發(fā)的眼球病變，約占眼球腫瘤的三分之一，其中乳腺癌最多見(jiàn)，其次是肺癌，睪丸，前列腺和消化道腫瘤。常發(fā)生在眼后極部。臨床上，常引起視力障礙，有時(shí)有疼痛和閃光，也可引起視野缺損。眼底鏡可見(jiàn)：灰黃或黃白色扁平病灶，不平或波浪狀。有18％的患者原發(fā)灶不明。,MRI 表 現(xiàn),轉(zhuǎn)移瘤各加權(quán)圖像上均為較高信號(hào)。MRI的敏感性高于CT。MRI增強(qiáng)是診斷本病

11、最佳方法，除病變本身明顯強(qiáng)化外，?？稍谥?chē)M織和腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)其它轉(zhuǎn)移灶，對(duì)診斷意義很大。,OCULAR METASTASIS,,OCULAR METASTASIS,,OCULAR METASTASIS,OCULAR METASTASIS,Coat 病(Coat disease),是小兒較多見(jiàn)的球內(nèi)良性病變。病因是視網(wǎng)膜上毛細(xì)血管炎和毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的脂肪蛋白滲出積聚，導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離的病變。單側(cè)發(fā)病。好發(fā)年齡5－10歲。,影像學(xué)表現(xiàn),CT上

12、為玻璃體內(nèi)均勻的梭形高密度灶，可侵及整個(gè)視網(wǎng)膜。MRI較CT敏感并有較特征性改變，即呈T1和T2W均為高信號(hào)，信號(hào)較均勻。其與視母和視剝區(qū)別要點(diǎn)是：⑴年齡特點(diǎn)。其較視母年齡偏大，較視剝年輕。⑵單側(cè)發(fā)。視母和視剝均可雙側(cè)。⑶無(wú)鈣化。視母鈣化率可達(dá)80％以上。⑷無(wú)球外侵犯。⑸造影劑增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。,小 結(jié),視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的鑒別診斷1、Coat病2、脈絡(luò)膜血管瘤黑色素細(xì)胞瘤的鑒別診斷1、轉(zhuǎn)移瘤2、視網(wǎng)膜剝離,二、神經(jīng)鞘內(nèi)腫瘤的影像學(xué)

13、診斷,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤少見(jiàn)的眼眶內(nèi)腫瘤。眼病中僅占十萬(wàn)分之一。是視神經(jīng)最常見(jiàn)的腫瘤。75％發(fā)生在10歲以下兒童，20歲以下占90％。組織學(xué)上是一種低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤。臨床表現(xiàn)為患眼視力下降，進(jìn)行性非波動(dòng)性突眼，眼球運(yùn)動(dòng)受限，視力下降，視乳頭水腫。若腫瘤較大累及下丘腦，可引起尿崩等。,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,【MRI表現(xiàn)】 MRI顯示視神經(jīng)更佳。MRI圖像上顯示視神經(jīng)呈紡錘形增組，與腦白質(zhì)相比，T1加權(quán)呈等信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào)。在T1加權(quán)時(shí)

14、，腫瘤邊緣可見(jiàn)條狀腦脊液積聚之低信號(hào)。 腫瘤較大可沿視神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)，累及視交叉或視交叉后腦組織。此時(shí)MRI顯示病變范圍明顯優(yōu)于CT，尤其是T2加權(quán)上病灶的高信號(hào)以及Gd-DTPA增強(qiáng)后，腫瘤明顯強(qiáng)化，使平掃時(shí)等信號(hào)的病灶構(gòu)劃出清晰的輪廓。,視神經(jīng)腦膜瘤,原發(fā)眶內(nèi)腦膜瘤少見(jiàn)，多數(shù)起源于視神經(jīng)鞘膜，少數(shù)起源于眶壁筋膜和眶內(nèi)散在蛛網(wǎng)膜顆粒。原發(fā)病灶約占眶內(nèi)原發(fā)腫瘤的5％。占發(fā)生于視神經(jīng)鞘腫瘤的1/3。顱內(nèi)腦膜瘤向眶內(nèi)侵犯，形成眶

15、內(nèi)繼發(fā)性腦膜瘤，原發(fā)少于繼發(fā)病灶。原發(fā)眶內(nèi)腦膜瘤好發(fā)于30－60歲中年女性。臨床上較早出現(xiàn)視力下降，隨后為突眼。視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮也是常見(jiàn)體征。,視神經(jīng)腦膜瘤,【MRI表現(xiàn)】 MRI對(duì)鈣化不敏感，診斷腦膜瘤MRI不如CT。脂肪抑制技術(shù)，有助于MRI對(duì)薄層鈣化的顯示。MRI圖像上，視神經(jīng)腦膜瘤表現(xiàn)為增粗的視神經(jīng)呈結(jié)節(jié)狀或紡錘形，在T1加權(quán)圖像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上呈略低信號(hào)。 Gd-DTPA靜脈增強(qiáng)后，腫瘤呈均勻一

16、致強(qiáng)化，冠狀面上可見(jiàn)不強(qiáng)化的視神經(jīng)被高信號(hào)腫塊包繞。當(dāng)腫瘤累及視交叉時(shí)，MR矢狀面上可見(jiàn)視交叉呈結(jié)節(jié)狀增大。,視神經(jīng)腦膜瘤和膠質(zhì)瘤鑒別要點(diǎn),視神經(jīng)腦膜瘤 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 1、年齡與性別 中年女性多見(jiàn) 兒童多見(jiàn) 2、ＣＴ 視神經(jīng)鞘膜增粗， 視神經(jīng)增粗，紡錘形多見(jiàn) 結(jié)節(jié)狀多見(jiàn) 增強(qiáng)后可見(jiàn)“”索道”

17、 無(wú)““索道”征象 有鈣化 無(wú)鈣化 3、ＭＲＩ 腫瘤沿視神經(jīng)管達(dá)視 腫瘤沿視神經(jīng)管可累及 交叉之前，不累及視 視交叉，達(dá)顱內(nèi)。 交叉。 T1W和T2W為等信號(hào) T1W略低信號(hào)T2W為高信號(hào),三、常見(jiàn)肌錐內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診

18、斷,海綿狀血管瘤 血管瘤是眶內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，占眼眶腫瘤40％。眼眶良性腫瘤的60－80％。血管瘤的三種病理類(lèi)型；海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤和淋巴血管瘤中，海綿狀血管瘤最多見(jiàn)。80％發(fā)生于肌錐內(nèi)。女性多見(jiàn)，好發(fā)年齡是20－40歲。 臨床上主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、逐漸加重的突眼，可伴有眼球運(yùn)動(dòng)受限。,海綿狀血管瘤影像表現(xiàn),【ＭＲＩ表現(xiàn)】 形態(tài)上，ＭＲＩ表現(xiàn)與ＣＴ表現(xiàn)相仿。 ＭＲＩ信號(hào)變化有一定特征性改變，T1加權(quán)

19、病灶信號(hào)為中等或稍低信號(hào)，在T2加權(quán)上和質(zhì)子加權(quán)上病灶信號(hào)均為明顯的高信號(hào)。類(lèi)似于肝血管瘤的“ 電燈泡”征象。 多數(shù)病灶信號(hào)均勻，瘤內(nèi)出血、鈣化和血栓形成使腫瘤信號(hào)不均勻。血腫在T1和T2加權(quán)上均成高信號(hào)。出血率約為10-20％。Gd-DTPA增強(qiáng)，腫瘤呈均勻和明顯強(qiáng)化。,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤MRI,,海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn),⒈多

20、位于肌錐內(nèi)⒉在MRI的質(zhì)子和T2加權(quán)上信號(hào)呈“ 電燈泡”征象⒊ CT和MRI增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。⒋鑒別診斷主要包括： ⑴神經(jīng)纖維瘤 CT上較難區(qū)別。MRI上，信號(hào)變化不同，該瘤在長(zhǎng)T2加權(quán)上信號(hào)逐漸降低。 ⑵淚腺混合瘤 a.部位不同，淚腺混合瘤位淚腺 窩內(nèi)。血管瘤多位于肌錐內(nèi)。b.信號(hào)不同。,神經(jīng)鞘膜瘤,在組織學(xué)上，神經(jīng)腫瘤可分為神經(jīng)鞘瘤（Neurilemoma）和神經(jīng)纖維瘤（Neurofibroma）。神經(jīng)鞘瘤病

21、人以中年人居多。此病大多位于肌錐內(nèi)。眼球向正前方突出為主要臨床癥狀，可伴有眼痛、頭痛、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或視力損害等，半數(shù)以上病例可在眶緣觸到中等硬度腫塊。,神經(jīng)鞘膜瘤,【ＭＲＩ表現(xiàn)】神經(jīng)鞘瘤較小時(shí)呈一實(shí)質(zhì)性腫塊。與眼肌相比，在T1加權(quán)圖像上呈等信號(hào)或略低信號(hào)，在質(zhì)子加權(quán)圖像上呈高信號(hào)，長(zhǎng)T2加權(quán)上為稍低信號(hào)。Gd-DTPA增強(qiáng)后，腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，而囊變區(qū)不強(qiáng)化。,神經(jīng)鞘膜瘤,【診斷要點(diǎn)】⒈位于肌錐內(nèi)，邊界較光整，形態(tài)規(guī)則類(lèi)

22、橢圓形⒉CT平掃呈均勻等密度，增強(qiáng)后有均勻強(qiáng)化。⒊MRI上T1加權(quán)為均勻等信號(hào)或稍低信號(hào)。質(zhì)子加權(quán)為高信號(hào)，T2加權(quán)上為稍低信號(hào)。⒋鑒別診斷 主要與海綿狀血管瘤區(qū)別。見(jiàn)血管瘤部分。,常見(jiàn)的肌錐外腫瘤影像學(xué)診斷淚腺混合瘤,淚腺位于外上象限淚腺窩。淚腺腫瘤在原發(fā)性肌錐外腫瘤中發(fā)病率最高，占25％。淚腺區(qū)腫塊中，混合瘤最多見(jiàn)（占50-60％）。淚腺混合瘤大部分為良性，惡性者只占20％左右。多為中年，男性高，起病緩慢。典型的臨床表

23、現(xiàn)為在眼眶外上方可觸及一質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀的腫塊。無(wú)痛性突眼和上眼瞼腫脹也是常見(jiàn)的臨床癥狀。,淚腺混合瘤,【ＭＲＩ表現(xiàn)】 呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚。ＭＲＩ信號(hào)有一定的特征性。在ＳＥ序列中，與腦皮質(zhì)比較，T1加權(quán)圖像病灶為等信號(hào)，在質(zhì)子加權(quán)和T2加權(quán)圖像上為等或稍低信號(hào)。信號(hào)多數(shù)較均勻，少數(shù)可不均勻。Gd-DTPA增強(qiáng)后，病灶呈中等度強(qiáng)化。 惡性混合瘤邊界不清，并向眶骨侵犯。這點(diǎn)不如CT敏感。,淚腺混合瘤,【診斷要點(diǎn)】⒈特

24、定好發(fā)病部位，位于外上象限。⒉形態(tài)較規(guī)則，邊界清。惡性混合瘤形態(tài)欠規(guī)則，邊界不光整，骨質(zhì)有破壞。⒊MRI的T2加權(quán)為較低信號(hào)是良性混合瘤特點(diǎn)⒋鑒別診斷 良性混合瘤需與炎性假瘤區(qū)別。與淋巴瘤較難區(qū)別，后者M(jìn)RI檢查，T2W上信號(hào)較高。 惡性混合瘤需與淚腺腺癌和圓柱瘤區(qū)別。,炎性假瘤,也稱(chēng)特發(fā)性眼眶炎性綜合癥（IOIS）。是眼內(nèi)非特異性炎性過(guò)程。病因不明。病理上與格氏病、淋巴性腫瘤相似，較難區(qū)別。臨床上，急性期鞏膜充

25、血，轉(zhuǎn)眼疼痛等，常反復(fù)發(fā)生。此點(diǎn)與其它腫瘤無(wú)痛性突眼有很大區(qū)別，可資鑒別。根據(jù)發(fā)病部位，IOIS可分為四種類(lèi)型：淚腺型（局限于淚腺區(qū)），眼肌型（局限于眼肌），球后型（主要局限于肌錐內(nèi)）和混合型（侵犯兩個(gè)區(qū)域以上）。前二種激素治療效果好，預(yù)后佳，后二種易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。,炎性假瘤,【ＭＲＩ表現(xiàn)】 MRI主要表現(xiàn)為邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則的病灶，如果在球后區(qū)，則將球后脂肪替代，視神經(jīng)和眼肌移位不明顯。可單側(cè)，也可雙側(cè)發(fā)生，可同時(shí)發(fā)生，也

26、可有先后。MRI信號(hào)則表現(xiàn)為：T1加權(quán)為等或低信號(hào)，T2加權(quán)和質(zhì)子加權(quán)均為稍低信號(hào)，信號(hào)不均勻。如發(fā)生在眼肌，以肌腹為主，包括肌腱均普遍增粗。增強(qiáng)后，病變區(qū)有中等度強(qiáng)化。如發(fā)生在淚腺區(qū)，淚腺結(jié)構(gòu)普遍增大，無(wú)包膜。,炎性假瘤,,炎性假瘤,,炎性假瘤,【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】 鑒別診斷是眼型格氏病和淋巴瘤。格氏病系突眼性甲狀腺腫，突眼有時(shí)發(fā)生在甲狀腺腫之前。其只侵犯眼肌肌腹，不侵犯肌腱，多為雙側(cè)； 淋巴瘤也常侵犯眼肌，但病灶較