不尋常骨折的影像學(xué)分析

1、“不尋?！惫钦鄣挠跋駥W(xué)分析,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 影像科吳凱明,女，57歲，2012年8月29日被自行車碰傷后左下肢疼痛。當(dāng)日左下肢平片未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，但有左小腿軟組織腫脹。11月3日平片發(fā)現(xiàn)左腓骨中段骨折并骨痂形成，左小腿軟組織腫脹已不明顯。,8月29日,11月3日,8.29 局部放大圖,8.29平片未發(fā)現(xiàn)骨折的可能原因：骨折自身原因：骨折未發(fā)生錯位。影像技術(shù)原因：射線是否切線穿過骨折部位？

2、 有沒有過多的散射線？ 是否有足夠的空間分辨率？,骨折的力學(xué)機制：1.直接作用：1）大力量大范圍的作用， 骨折比較嚴(yán)重， 往往產(chǎn)生骨碎片，錯位等2）穿通作用，比如槍傷3）小力量小范圍的作用，骨折較輕。2. 間接作用：1）拉力作用2）壓力作用3）剪切力作用4）扭轉(zhuǎn)力作用5）彎轉(zhuǎn)力作用6）以上的組合,直接小力量小范

3、圍作用力，可產(chǎn)生非錯位性骨折,,彎曲力作用產(chǎn)生蝶形骨折線,投照幾何原理示意圖,切線位投照另一個例子,左肩部外傷立即攝鎖骨正位片未發(fā)現(xiàn)骨折。1周后再次攝片示鎖骨中部骨折伴錯位。對于鎖骨骨折病人，如果臨床強烈懷疑鎖骨骨折，應(yīng)加拍頭端傾斜45度位片,一周后,前后位,頭端傾斜45度,前后位：病人平躺足向內(nèi)翻轉(zhuǎn)15度，以顯示股骨頸。中心線對準(zhǔn)股骨頭。,伴影產(chǎn)生的實質(zhì)是射線源存在實際大小,伴影,伴影,本影,物體,焦點,,,,,,減

4、少伴影的方法：1.小焦點投照2.增加投照距離3.減少物片距4.盡可能把可疑骨 折的部分放在射線作用中央，以減少伴影的影響。,焦點,物體,本影,,,,,中心點對準(zhǔn)物體的中心焦點F越大，伴影P越大，本影U越小，圖像邊緣越模糊,,散射線降低影像的清晰度，下列方法可減少散射線的發(fā)生：,1.降低KV？2.減少被投照物體的尺寸？3.縮小光圈。4.增加物體與片盒之間的距離？5.利用濾線柵？,空間分辨率的問題,數(shù)字?jǐn)z影比傳統(tǒng)屏

5、片攝影具有許多優(yōu)勢，比如，對比分辨率高，輻射劑量小，可進(jìn)行后處理及傳輸和存儲等，但數(shù)字?jǐn)z影圖像的空間分辨率不如傳統(tǒng)的屏片攝影。而空間分辨率對于細(xì)小結(jié)構(gòu)，比如非錯位的細(xì)小骨折線的觀察是很重要的。,下列方法可提高數(shù)字?jǐn)z影空間分辨率或補償它的不足,增強探測器的性能。利用探測器某些特殊技術(shù)減少散射，提高對比分辨率。對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像的邊緣銳化處理。增加顯示器的分辨率。利用顯示器的各種圖像調(diào)節(jié)功能，如，調(diào)節(jié)圖像的窗寬窗位、對比度、亮度，并

6、進(jìn)行圖像放大等等。放大攝影。,平板DR,磷光屏CR,屏片攝影,作者用動物肋骨做試驗后認(rèn)為，平板DR對于微小非錯位骨折的顯示優(yōu)于CR和屏片攝影,作者建議，如果用常規(guī)的數(shù)字?jǐn)z像看不到股骨頸骨折，而臨床強烈提示骨折的存在，可用同態(tài)濾波技術(shù)進(jìn)行圖像的后處理，而如果還看不到骨折線，應(yīng)求助于MRI等其它影像檢查手段,“視而不見”的骨折線,隱性骨折,X線不能顯示的骨折可能的病理改變：骨小梁微骨折、骨髓充血、水腫，可有少量出血。累及骨皮質(zhì)時，骨

7、皮質(zhì)斷裂但不移位CT、MRI及同位素可發(fā)現(xiàn)隱性骨折同位素敏感性高，但特異性差CT薄層掃描及三維重建有很高的診斷價值MRI特別是T1被一些作者認(rèn)為是診斷隱性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)早期的應(yīng)力骨折理論上也屬于隱性骨折,,27歲男性新兵發(fā)生脛骨近側(cè)干骺端疲勞骨折，X線無異常發(fā)現(xiàn)，MRI T1顯示線樣低信號骨折線，周圍片狀較低信號水腫,X線,T1,骨折線上的骨質(zhì)在傷后7-10天開始吸收，使原來不清晰的骨折線變清晰正常情況下，骨痂在4-6周開

8、始在X線上看得見骨折愈合約需4-6月2個多月后，這個病人發(fā)現(xiàn)了骨折線和骨痂的形成，根據(jù)上述時間表，“這個病人一開始就發(fā)生了骨折，只是當(dāng)時X線沒有照出來”，這個觀點是合理的。即當(dāng)時發(fā)生了所謂的“隱性骨折”,骨挫傷,主要病理包括水腫、出血和骨小梁的微骨折。與通常的所說的骨折的區(qū)別是：骨挫傷的骨皮質(zhì)沒有中斷。直接或間接的作用力都可發(fā)生骨挫傷。骨挫傷的作用力相對較小。骨挫傷可在傷后1-30小時被MRI發(fā)現(xiàn)，消退時間12-24周（3-6

9、個月）。骨挫傷可能發(fā)展成骨折。,MRI顯示股骨外側(cè)髁的水腫,MRI檢查后12天的CT顯示股骨外側(cè)髁的塌陷,18歲男性摩托車手，在一次比賽中摔倒并以24公里/小時的速度撞向另一輛車。拍片沒看到骨折。MRI顯示股骨外側(cè)髁水腫。經(jīng)治療后，癥狀緩解，但仍有疼痛，病人又開始正常的日?；顒?。12天后在一次騎自行車時再次摔倒產(chǎn)生輕傷。X線和CT都顯示股骨外側(cè)髁的塌陷。,舟狀骨蝶位片+MRI：170例手舟狀骨外傷舟狀骨蝶位片+MRI：120例

10、舟狀骨骨折 MRI： 50例單純舟狀骨挫傷 全部經(jīng)舟狀骨石膏固定8周：（1）1/50單純舟狀骨挫傷 發(fā)展成骨折 （2）4/50單純舟狀骨挫傷

11、 在MRI上表現(xiàn)為正在吸收中,結(jié)論： 1. 舟狀骨挫傷發(fā)展成骨折的發(fā)生率為2% 2. 8周（2個月）就能知道結(jié)果 3. 舟狀骨挫傷需用石膏模固定并X線隨訪,該病人外傷2個月后再次拍片顯示腓骨骨折，如果不是巧合，就是由原來的骨挫傷發(fā)展而來，雖然腓骨只承受1/6的重量,,應(yīng)力骨折,疲勞骨折：發(fā)生在正常骨結(jié)構(gòu)，在反復(fù)應(yīng)力作用下的骨折。比如

12、運動員高強度訓(xùn)練衰竭骨折：在骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為薄弱的情況下，比如骨質(zhì)疏松，一般的外力反復(fù)作用下或輕微的外傷都可導(dǎo)致骨折。根據(jù)上面定義，骨挫傷發(fā)展成為骨折應(yīng)該屬于衰竭骨折范疇。,應(yīng)力骨折的病理生理,正常生理情況下，骨存在著吸收與重建過程。而且總是先吸收再重建。應(yīng)力在骨的吸收與重建過程中起著很重要的作用。在非正常應(yīng)力作用在正常結(jié)構(gòu)的骨或正常應(yīng)力作用在非正常結(jié)構(gòu)的骨，骨吸收與重建加速。因為是先吸收再重建，吸收的骨質(zhì)還來不及被重建的骨質(zhì)補償

13、，會發(fā)生骨松質(zhì)的微小骨折。如果不斷施加應(yīng)力，微小骨折就會相互連接成較大的骨裂隙，這樣，原來由骨小梁承受的應(yīng)力額外增加給骨皮質(zhì)承受，同時內(nèi)外骨膜產(chǎn)生骨膜新生骨來代償脆弱的骨松質(zhì)，最后失代償，導(dǎo)至骨皮質(zhì)骨折。疲勞的骨髂肌無法吸收太多的應(yīng)力，這部分的應(yīng)力只能額外傳遞給了骨。反復(fù)的形變破壞微循環(huán)造成局部缺血,X 線片見雙側(cè)腓骨近端有局限性層狀、花邊狀和小丘突起狀骨膜增生, 包繞腓骨干, 局部髓腔骨密度增高, 骨皮質(zhì)邊緣不光滑, 界線模糊,

14、無明顯骨破壞。未見明顯骨折線( 附圖) 。為明確診斷手術(shù)取活檢, 術(shù)中見腓骨上端有骨性突起, 呈灰白色, 骨膜光滑完整, 切除部分骨突后可見腓骨有骨折線及輕微異?；顒?。病理報告為病理性骨化。,雙側(cè)腓骨應(yīng)力骨折X 線片,,,5/6,1/6,1.先拆后砌，拆掉一兩塊磚沒關(guān)系，馬上再砌上去，墻體依然堅固。2.如果大量的磚頭被折完運走，墻體變得很薄弱，一推就倒；砌墻有個過程，剛砌起來的磚墻不牢固，一推也倒。3.如果讓師傅有足夠的時間補好被折

15、掉的磚墻，并讓它風(fēng)吹日曬幾天(時間），磚墻就會再次牢固起來，否則……,,拆磚砌磚原理,應(yīng)力骨折的幾點說明,由局部炎癥和腫瘤引起的骨折是乎可以歸類到衰竭骨折范圍，但如果強調(diào)衰竭骨折的全身性，比如骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)軟化等等的因素，由局部炎癥和腫瘤引起的骨折就不能歸類到衰竭骨折范圍，所以仍稱為“病理性骨折”，這是合理的前面是借用應(yīng)力骨折的理論來解釋骨挫傷發(fā)展成骨折的機制，根據(jù)上述，這也不能歸類到應(yīng)力骨折里的衰竭骨折的范圍，因為骨挫傷引起的骨折是

16、局部的，并且是高能量和低能量相繼作用的結(jié)果，所以大概屬于“混合型骨折”吧應(yīng)力骨折里的疲勞骨折，是在正常骨質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生的,對于運動員來說，低質(zhì)量的鞋、腳的正常解剖變異等等因素，會產(chǎn)生不合理的力距，加上高強度的訓(xùn)練，容易導(dǎo)致疲勞骨折,疲勞骨折的病理生理,過大的應(yīng)變導(dǎo)致局部血管受壓缺血骨髓腔充血、水腫破骨細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)吞噬缺血骨質(zhì)骨小梁斷裂、骨皮質(zhì)內(nèi)形成間隙裂縫骨內(nèi)外膜代償性增生，生成骨組織因無足夠的時間修復(fù)致骨皮質(zhì)斷裂,25歲

17、藍(lán)球男性運動員，無明顯外傷史。X線無異常發(fā)現(xiàn)，T1顯示距骨疲勞骨折,X 線,T1,T1,STIR,疲勞骨折：T1更容易顯示骨折線,,,92歲女性，淋巴瘤和腎細(xì)胞癌病史X線示左股骨上段骨折并骨內(nèi)膜增生，符合疲勞骨折典型表現(xiàn)。T1示骨折線，周圍未見邊緣清楚的骨髓改變,64歲女性，因跳舞導(dǎo)致雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折,長跑者脛骨疲勞骨折X線示骨膜增生和細(xì)小骨折線（如箭所示）,疲勞骨折的鑒別診斷及診斷,病史與骨樣骨瘤的鑒別：C

18、T易于顯示鳥巢與惡性腫瘤的鑒別：T1顯示邊界較清楚 均勻低信號灶疲勞骨折早期X線表現(xiàn)為“灰骨皮質(zhì)征”，即骨皮質(zhì)變薄、密度減低、邊緣模糊。MRI可發(fā)現(xiàn)早期骨髓及周圍軟組織水腫。病變進(jìn)展，骨膜增厚逐漸明顯，CT上可見“雙皮質(zhì)征”。X線上，在高密度增厚皮質(zhì)及骨痂中骨折線橫形或斜形的低密度影，MRI上呈長T1短T2信號。,衰竭骨折,好發(fā)于老年人，尤其絕經(jīng)期的中老年婦女以脊椎最多見，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人X線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性病變，