兒童肘關(guān)節(jié)骨折的診斷

1、兒童肘關(guān)節(jié)骨折的診斷,積水潭醫(yī)院放射科 劉桐希,兒童肘關(guān)節(jié)骨折的特點(diǎn),多為間接外力（奔跑摔跤，嬉鬧斗毆，攀高摔跌，墜床等），男孩多于女孩。最常見的肢體損傷骨皮質(zhì)柔韌易變形，缺乏離斷骨折線或僅一側(cè)骨皮質(zhì)骨折（青枝骨折）肘部多骨尚未骨化，骨折難以發(fā)現(xiàn)（肘部6個骨化中心）,,小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。,兒童常見肘部損傷,常見損傷肱骨髁上骨折

2、 60%肱骨外上髁骨折 15%肱骨內(nèi)上髁骨折 10%橈骨頸或橈骨頭骨折 8%較少見損傷肘關(guān)節(jié)脫位肱骨髁間骨折鷹嘴骨折Monteggia 骨折（孟氏骨折）骨骺完全分離(少見),3個特征性的肘部損傷,肱骨髁上骨折肱骨前線淚滴征脂肪墊征（八字征）肱骨外上髁骨折橈骨肱骨小頭線肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折骨化中心,肱骨前線,肱骨前線是側(cè)位觀定位線，沿肱骨干皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交。 正常的淚滴見于鷹嘴窩和冠突

3、窩皮質(zhì)聚合處（黑箭）。 正常前脂肪墊 (白箭頭）。,肱骨髁上骨折,骨遠(yuǎn)段淚滴破裂 （白箭頭），髁上骨折常使該淚滴變形。 肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方，未見骨折線時，這是骨折存在的重要線索。 肘后脂肪墊(白箭）。,髁上骨折–正位片,雖然稱為 肱骨髁上骨折，骨折實(shí)際上橫貫肱骨髁，不在髁上。因此，更合適的術(shù)語應(yīng)是經(jīng)肱骨髁骨折，即屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而非關(guān)節(jié)外骨折。,脂肪墊征,脂肪墊征（fat pad s

4、ign），又稱為帆船征（Sailing sign），八字征，肘關(guān)節(jié)的間接骨折征（dilmann）。正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上。肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。脂肪墊征見于肱骨髁上和外上髁骨折，出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，即使未見明確骨折線，亦應(yīng)夾板固定、隨訪。,正常脂肪墊,脂肪墊征陽性,圖中箭頭所指透

5、亮區(qū)即為脂肪墊影像，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，使關(guān)節(jié)滑膜，脂肪墊被推移，在側(cè)位片上出現(xiàn)象“船帆”狀，或是說“八”字狀影像。,脂肪墊征陽性,脂肪墊征陽性,18個月小孩微細(xì)的髁上骨折。肱骨小頭骨化中心 (白箭)相對于肱骨前線后移。肘后脂肪墊 (黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見。,脂肪墊征陽性,1月后復(fù)查攝片,肱骨髁部見層狀骨膜反應(yīng)（白箭），此征象系骨質(zhì)損傷后的修復(fù)改變，證實(shí)初診肱骨髁部局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊亦是輕微骨折的一種征象。,,在肘關(guān)節(jié)損

6、傷的x線征象中，出現(xiàn)以下征象時，均應(yīng)考慮有髁上輕微骨折的可能：肘關(guān)節(jié)腫脹脂肪墊征陽性正位像骨皮質(zhì)成角、皺折或呈小波浪狀改變側(cè)位像髁部“x”形皮質(zhì)（淚滴）斷裂成角局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊,肱骨外上髁骨折,骨折遠(yuǎn)端往往包括整個肱骨外上髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。,肱骨小頭線用于檢查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可見,沿橈骨干軸線畫線應(yīng)與橈骨小頭中央相交，正惻位均存在該線,肱骨外上髁骨

7、折,側(cè)髁骨折 累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺大部分，骨折明顯移位 (白箭) 。,肱骨外上髁骨折,細(xì)微骨折僅累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺很薄的一部分。,當(dāng)骨折完全通過骨骺線時，僅見肱骨小頭相對于肱橈小頭線排列紊亂。,肱骨外上髁骨折,,如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。雖然檢查外上髁骨折最有用，但肘關(guān)節(jié)脫位時肱橈小頭線亦斷裂，而髁上骨折時該線完整。,肱橈小頭線變化模式,A.正常。 B.外上髁骨折肱橈小頭線斷

8、裂。 C.肘關(guān)節(jié)脫位。 D.髁上骨折肱橈小頭線完整。,A正常,B外上髁骨折,C脫位,D髁上骨折,肘部骨化中心,肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端6個骨化中心排列順序– CRITOE：C – capitellum肱骨小頭（1 year，1–8 months）R – radial head橈骨小頭 （3 years，3–6 yearsI – internal (medial) epicondyle內(nèi)上髁（5 years，3–7

9、years）T – trochlea滑車（7 years，7–10 years）O – olecranon鷹嘴（9 years，8–10 years）E – external (lateral) epicondyle外上髁（11 years，11–12 years）骨骺線閉合年齡 14–17 years，內(nèi)上髁愈合15–18 years骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡 – 1, 3, 5, 7, 9和11歲,骨化中心圖示,C –

10、 capitellum肱骨小頭R – radial head橈骨小頭I – internal (medial) epicondyle內(nèi)上髁T – trochlea滑車O – olecranon鷹嘴E – external (lateral) epicondyle外上髁,骨化中心圖示,6歲小孩肘部骨化中心：1）肱骨小頭（3–8m）2）橈骨小頭（3–6 y）3）內(nèi)上髁骨化中心（3–7 y ）,兒童肘部第3常見骨折-內(nèi)上髁骨折

11、,CRITOE有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)時。,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)示意圖,屈肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)囊撕裂時，內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)。,內(nèi)上髁骨折-撕脫,內(nèi)上髁撕脫骨折時，骨化中心從它臨近肱骨遠(yuǎn)端的正常位置移位，撕脫骨片可輕微到顯著移位，與對側(cè)對比有助于判斷移位。,內(nèi)上髁撕脫骨折、移位,輕微移位 顯著移位,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔,大部分患者損傷在關(guān)節(jié)外不存在脂肪墊征，

12、一些患者關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關(guān)節(jié)腔 ，并迅速成為關(guān)節(jié)內(nèi)異常骨塊 。,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔,15歲小孩內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔 (白箭),內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)腔,11歲小孩，關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩個骨化影，為滑車和陷入的內(nèi)上髁。 (箭頭),內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)（圖中分別為7歲，12歲，17歲）表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心,三個重要解剖定位,肱骨前線用于髁上骨折（脂肪墊征，淚滴征）橈肱小頭線用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列順序用于內(nèi)上髁

13、骨折,Monteggia 骨折（孟氏骨折）,尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位多來源于間接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè)、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。,分型-基于橈骨頭移位方向,I型：尺骨干骨折向前成角，橈骨頭向前脫位，約占60%II型：尺骨干骨折向后成角，橈骨頭向后脫位，約占15%III型：兒童尺骨近端干骺端骨折合并橈骨頭前/外側(cè)脫位，