倫理學(xué)session1-2講述

1、倫理學(xué)理論和生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,雷瑞鵬Ethics Fellow, Harvard School of Public Health,內(nèi) 容,導(dǎo)論主要倫理學(xué)理論生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,案例1,一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的心理醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進精神病院，但沒有成功。最后T被該男子殺害。問題：（1）這位醫(yī)生做得

2、對不對？（2） 如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？為什么？,案例2,一中美合作研究項目在中國A省某山區(qū)農(nóng)村收集DNA樣本研究疾病與基因的關(guān)系。在征求知情同意的過程中，樣本提供者同意通過采血獲取DNA樣本，但后來由于某種原因改為采集尿樣獲取DNA，但沒有再向樣本提供者獲得知情同意。過幾年后，對此項目進行檢查時，該樣本提供者否認曾獲知此

3、事，經(jīng)查閱檔案，該樣本提供者確實在知情同意書簽了字。后找他核對時，他表示他已忘記此事。問題：（1）在主要是文盲的人群中進行流行病學(xué)調(diào)查或人體研究，知情同意是必須進行的嗎？（2）如果像上面案例提示的那樣，僅僅改變?nèi)臃绞?，也必須重新獲得知情同意嗎？（3）后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，樣本提供者先是否認、后又表示忘記，是否說明該項研究中研究人員的知情同意工作有問題？如果有問題，是什么問題？,導(dǎo)論,人類倫理思考的由來及線索道德的起源道德與倫理的異同科

4、學(xué)/技術(shù)v.倫理學(xué)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)v.倫理學(xué),人類倫理思考的由來及線索,在中國古代，組成“道德”一詞的“道”和“德”最初并未合用。早期典籍中的“道”表示事物運動演化的規(guī)則，而“德”則表示將“道”經(jīng)認識、踐履而得于心中。適如朱熹所云：“德者，得其道于心而不失之謂也”。最早可查的“道”、“德”合用，見之于戰(zhàn)國時的荀子之語：“故學(xué)至乎禮而止矣，夫是之謂道德之極”。此語中的“禮”，當時是做人和做事的規(guī)范之意，于是可知，“道德”最初的含義就是指將為

5、人處事的規(guī)則習(xí)得于心?！吨芤住罚骸疤熳鸬乇?，乾坤定矣；卑高以陳，貴賤位也”； 《尚書》：“堯克明峻德，以親九族，平章百姓，協(xié)和萬邦”； 《大學(xué)》： “格物致知，修身養(yǎng)性，齊家治國平天下”；《論語》：中國第一部較為系統(tǒng)的倫理學(xué)著作；,人類倫理思考的由來及線索,在西方， “morality”來自古羅馬思想家西塞羅創(chuàng)造的形容詞“moralis”，用以描述國家生活的道德風(fēng)貌和人們的道德個性。而“moralis”又是西塞羅根據(jù)拉丁文“mos”

6、（習(xí)俗、性格）的復(fù)數(shù)創(chuàng)造的。因而西方“道德”的最初含義是習(xí)俗、風(fēng)俗?！皞惱韺W(xué)”一詞的詞源僅存在于西方?，F(xiàn)在用的英文“倫理學(xué)”一詞“ethics”，出自希臘文“ethika”，是由“ethos”（習(xí)慣、習(xí)俗）演變而來。此詞由亞里士多德所創(chuàng)，用來指關(guān)于人間事務(wù)的哲學(xué)。或稱人事哲學(xué)，是關(guān)于實踐或選擇的科學(xué)。“人間事物”從希臘文“energeia”演化而來。由“en”（在內(nèi)）和“ergon”（成果）兩個詞組成，意為“實現(xiàn)活動”，即為有目的、有

7、成果的活動。,人類倫理思考的由來及線索,蘇格拉底的感性幸福論：“善不是別的，就是快樂；惡不是別的，就是痛苦?！?；“快樂超過痛苦的最大可能平衡”；“徳性（美德）就是知識”；亞里士多德的德性論：個人徳性；中道；至善論的目的論；伊壁鳩魯?shù)母行孕腋Ｕ摚嚎鞓肥切腋Ｉ畹拈_始和目的；幸福生活是我們天生的最高的善；關(guān)注人生問題；以感覺作為判斷是非善惡的標準，對于行為的選擇也是以感性經(jīng)驗為依據(jù)；斯多亞派的理性幸福論：按照自然而生活也就是按照理性而

8、生活，同時也就是遵從徳性而生活；,道德的起源,宗教神啟論：道德起源于神秘的天啟和神的意志。（基督教、儒家的“天道論”）理念論：道德起源于至高的理念和精神。（柏拉圖、黑格爾；朱熹）教育論、環(huán)境論和社會關(guān)系論：將道德起源歸結(jié)為外在環(huán)境和條件（培根、愛爾維修、盧梭；荀子）先天論、本能論和人性論：道德根源于人類自然的天性，或是人生而有之的東西。（孟子；康德、霍布斯、休謨、洛克、伏爾泰）,道德與倫理的異同,道德和倫理都是人類行動的社會規(guī)范，

9、都是指社會和個人經(jīng)過一定方式的治理、協(xié)調(diào)，使社會生活和人際關(guān)系符合一定的秩序和準則。它們之間的區(qū)別在于：倫理學(xué)是道德的哲學(xué)研究，又稱道德哲學(xué)(moral philosophy)。作為行動規(guī)范的道德作為一種傳統(tǒng)或文化的一部分留傳下來，體現(xiàn)在習(xí)俗、慣例、公約、規(guī)定之中，但往往它們是未經(jīng)論證（argument)的。倫理學(xué)則要對現(xiàn)存的或建議的行動規(guī)范進行分析、論證和批判。論證是哲學(xué)學(xué)科的特點。由于儒家的傳統(tǒng)（修身養(yǎng)性）在中國“道德”容易被理

10、解為如何“做人”，而“倫理學(xué)”則必須重視行動及其后果的探討。醫(yī)德（medical morality)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(medical ethics)的異同也是如此。,倫理學(xué)研究人類行動的社會規(guī)范,人類行動的三個要素：行動者（agent)、行動(action)、后果(consequence)。行動者：德性論（virtue ethics)－做人、品格、美德行動：道義論 (deontologist theory)－行動的對錯以是否符合倫理原

11、則為準。后果：后果論 (consequentialist theory)－行動的對錯以對行動后果的評估為準。這些規(guī)范可以在個人和結(jié)構(gòu)層次（國家、國際）。,導(dǎo)致科學(xué)家良心危機的三大事件,1945年廣島和長崎的原子彈爆炸。 1945年在德國紐倫堡對納粹戰(zhàn)犯的審判。人們突然發(fā)現(xiàn)寂靜的春天 這三大事件使得人們考慮到，對于科學(xué)技術(shù)成果的應(yīng)用以及科學(xué)研究行動本身需要有所規(guī)范，從而推動了科學(xué)技術(shù)倫理學(xué)的發(fā)生和發(fā)展。生命倫理學(xué)就是在這個大背

12、景下誕生和發(fā)展起來的。,科學(xué)/技術(shù) v.倫理學(xué),科學(xué)技術(shù)(是、可能) v. 倫理(應(yīng)該)：可能推不出應(yīng)該。追求科學(xué)知識沒有禁區(qū)，科學(xué)家的行動要有規(guī)范。這種社會規(guī)范是為了科學(xué)技術(shù)順利發(fā)展，處理好科學(xué)家與公眾關(guān)系。要在科學(xué)研究的自由和社會對它的規(guī)范之間尋找一個平衡點。倫理學(xué)是政策、法律的基礎(chǔ)。倫理學(xué)研究應(yīng)該做什么和如何做(個人、機構(gòu)、國家層次)。應(yīng)該做什么和如何做由決策者和立法者根據(jù)科學(xué)家、社會學(xué)家、倫理學(xué)家、法學(xué)家共同探討和協(xié)商的建

13、議作出。,生物醫(yī)學(xué)技術(shù)v.倫理學(xué),生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步使人們不但能更有效地診斷、治療和預(yù)防疾病，而且有可能操縱基因、精子或卵、受精卵、胚胎、以至人腦、人的行為和人體。這種增大了的力量可以被正確使用，也可以被濫用 。 由于先進技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，人類干預(yù)了人的生老病死的自然安排，甚至有可能為人工安排代替。這引起積極和消極的雙重后果，引致價值的沖突和對人類命運的擔(dān)心。 全世界蔓延的艾滋病向一些傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療衛(wèi)生制度提出了嚴重的挑戰(zhàn)。 醫(yī)療

14、費用的大幅攀升導(dǎo)致衛(wèi)生制度的改革。 丑聞的揭露和民權(quán)運動的高漲，推動了對病人和受試者權(quán)利問題的關(guān)注。,倫理學(xué)分類,非規(guī)范倫理學(xué)描述倫理學(xué)：是對合乎倫理的行為和信念的事實性描述和解釋。如：人類學(xué)家、社會學(xué)家和史學(xué)家；元倫理學(xué)：是對倫理學(xué)中的術(shù)語或概念的意義分析。規(guī)范倫理學(xué)普通規(guī)范倫理學(xué)：試圖提出一些原則或德性來支配人們做事或做人，并提供理由來證明為什么我們應(yīng)該采取這些原則或培養(yǎng)這些德性。探討行動的規(guī)范。應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)：應(yīng)用普通

15、規(guī)范倫理學(xué)的原則于解決特定領(lǐng)域的倫理問題。,生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué),運用倫理學(xué)的理論和方法，在跨學(xué)科跨文化的情境中，對生命科學(xué)和醫(yī)療保健的倫理學(xué)方面，包括決定、行動、政策、法律，進行系統(tǒng)研究。 生命科學(xué)是研究生命體和生命過程的科學(xué)部門，包括生物學(xué)(生物技術(shù))、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為科學(xué)、人類學(xué)和社會學(xué)。醫(yī)療保健是指對人類疾病的治療和預(yù)防以及對健康的維護和促進。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門邊緣學(xué)科，多種學(xué)科在這里交叉。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不可能脫離社會文化

16、而獨立發(fā)展，不同文化各自的特點及其相互之間的碰撞不可能不對生命倫理學(xué)有影響。生命科學(xué)的研究及其成果的應(yīng)用，醫(yī)療保健中的治療和預(yù)防都涉及應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做的問題，這些問題我們稱之為“倫理問題”。解決這些倫理問題需要應(yīng)用倫理學(xué)的理論和方法。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的體制化。,生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的特點,以問題為取向(problem oriented)鑒定倫理問題：技術(shù)發(fā)展引起新的倫理問題（應(yīng)該告知19歲少女有致癌基因嗎？），或重新提出應(yīng)該問題（

17、應(yīng)該搶救腦死病人嗎？）。探索解決倫理問題的辦法。嘗試為解決辦法提供倫理辯護：理由、推理、論證、反論證。倫理論證 v. 非倫理論證：克隆人是，為了個人和家庭幸福，為了研究，為了增加科技人員收入，因為禁不住。,后果論(consequentialist theory),后果論認為判斷人的行動在倫理上對錯的標準是該行動的后果。 如何判斷一個行動的后果? 后果論的最大學(xué)派功利主義或效用主義(utilitarianism)認為要看行動的效用

18、(utility)如何。效用是看該行動帶來快樂或幸福，還是帶來痛苦或不幸。 效用主義的決策程序是：首先列舉一切可供選擇的辦法，然后計算每一種辦法可能的后果，對所有有關(guān)的人產(chǎn)生多少幸福(快樂)和不幸(痛苦)，最后比較這些后果，找出導(dǎo)致最大量幸福(快樂)和最小量不幸(痛苦)的辦法。“最大多數(shù)的最大幸?！?——為了多數(shù)犧牲少數(shù)。,義利之辨,儒家：重義輕利的思想傾向；董仲舒：正其誼（義）不謀其利，明其道不計其功。“功利”或“事功”概念既強調(diào)

19、社會實利的意義，也具有實利與私利的內(nèi)涵。從功利主義視野看，功利概念從來都是一個具有道德正值意義的概念；而在儒家思想主流意識中，它是一個貶義概念。功利主義所提倡的是感性幸福論，中國傳統(tǒng)的“事功”說或“私利”說沒有這種明確的感性幸福論。,當代功利主義的理論淵源,古希臘的感性幸福論：德謨克利特蘇格拉底從智者到伊壁鳩魯?shù)墓髁x契約論人道主義與感性幸福論；英國的功利思想傳統(tǒng)；霍布斯、洛克、孟徳威爾、哈奇遜、休謨、亞當·

20、斯密、愛爾維修、霍爾巴赫；,案例3,假設(shè)同濟醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院有位病人處于臨終階段，接近死亡，他處于昏迷之中，腦電圖顯示腦功能微弱，需呼吸器維持。正好另一位病人從車禍現(xiàn)場送來急救，他腎臟破裂，急需移植，但其他情況良好。這兩位病人組織配型很好。那么我們能不能從前一病人的腎臟摘除而移植給第二位病人呢？按照效用原則，摘除第一位病人的腎臟是可以得到辯護的。第一位病人即將死亡，摘除他的腎臟可能加速他的死亡。但第二位病人有很好的機會活下去，而且生命質(zhì)量

21、不會很差。權(quán)衡起來，摘除第一位病人腎臟，把它移植給第二位病人產(chǎn)生的幸福要大于產(chǎn)生的不幸。至少，比什么都不做要好，什么都不做，結(jié)果是兩個病人均死亡，這樣產(chǎn)生的不幸要大得多。,行動效用論,但效用原則應(yīng)該用于何處呢？行動效用論（act-utilitarianism）認為，效用原則應(yīng)該應(yīng)用于特定條件下的特定行動。行動效用論認為，一個行動的正確，當且僅當這個行動所產(chǎn)生的效用比任何其他行動要大。例如500克殘疾新生兒。“最大多數(shù)人的最大幸?！?。行

22、動效用論它的優(yōu)點是對個案的敏感性。困難：我們不可能掌握全部相關(guān)的情況，后果并不那么確定；不守約、撒謊難以用后果辯護；效用也不能為高明又不受良心譴責(zé)的殺人犯辯護。 更嚴重的反例是：能不能殺掉一個智商20的人去挽救五位精英？,規(guī)則效用論,一個行動是正確的，僅當這個行動符合這樣的規(guī)則，當應(yīng)用于該境況時這個規(guī)則至少能夠獲得與其他任何規(guī)則一樣多的效用。 上面的兩例都違反了“不可殺死無辜的人”這一規(guī)則。規(guī)則不去評估個別行動的效用，而僅關(guān)注特定規(guī)

23、則的效用。規(guī)則效用論的基本理念是，有了一組我們始終遵循的規(guī)則就能產(chǎn)生最大的社會效用。規(guī)則效用論認為規(guī)則必須遵守，即使在特定情況下這樣做產(chǎn)生的效用比較少。規(guī)則效用論認為像“信守諾言”這樣的規(guī)則 ，一旦采納，就意味著承擔(dān)了不可推卸的義務(wù)，這個義務(wù)不能為了增加效用而被撇在一邊。規(guī)則效用論與行動效用論不同，它有可能使類似信守諾言那樣的承諾成為義務(wù)。,規(guī)則效用論的困難,一般情況下遵循某條規(guī)則會產(chǎn)生更大的幸福，但在在某些情況下遵循它會產(chǎn)生災(zāi)難性后果

24、。例如一位醫(yī)生遵約去餐館與朋友會餐，但一位心臟病人突然發(fā)病，他不得不留下?lián)尵取?兩種處理辦法：1)修改規(guī)則：“信守你的諾言，除非搶救生命要求你違背諾言”，“信守諾言，除非信守它會導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果”。 2）確立二級規(guī)則：“治病救人”規(guī)則比“信守諾言”規(guī)則更重要。而檢驗二級規(guī)則的正確性也是它的效用。,規(guī)則效用論的困難,不一致。為一組規(guī)則辯護的是這些規(guī)則使效用最大化。如果規(guī)則是使效用最大化，那么顯然它們要求在特定情況下某一行動比任何其他行動產(chǎn)生

25、更多的效用。但是如果這些規(guī)則滿足這個要求，那么它們就像行動效用論那樣為同樣的行動辯護。這樣就會認為違約、騙人等是正確的。但當規(guī)則效用論采取行動防止出現(xiàn)這種情況而強調(diào)只要求產(chǎn)生最大的總效用時，就不一致了：說這些規(guī)則使效用最大化，但卻要求行動不必使效用最大化。這樣，規(guī)則效用論似乎既接受又拒斥效用原則作為最根本的道德標準。,后果論的優(yōu)缺點,在實際工作中我們廣泛應(yīng)用后果論或效用主義來評價我們的行動方針。成本/效益分析、風(fēng)險評估等的發(fā)展和應(yīng)用都體

26、現(xiàn)了這一點。 問題：后果或效用難以定量和計算，也難以預(yù)測。 有可能導(dǎo)致社會不公正。,道義論(deontological theory),道義論認為一個行動的對錯的評價不能訴諸行動的后果，而應(yīng)訴諸規(guī)定倫理義務(wù)的原則或規(guī)則，而有些原則或規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的（“不許說謊”、“必須遵守諾言”）。道義論認為體現(xiàn)在倫理原則或規(guī)則中的我們對他人的義務(wù)來自一些特殊的關(guān)系，如親子關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、雇主與雇員關(guān)系、契約關(guān)系。在這種關(guān)系中雙方對

27、對方互有義務(wù)，這些義務(wù)并非來自效用或后果。 體現(xiàn)義務(wù)的這些原則從哪里來的呢？ 權(quán)威、自然律、社會契約。,當代道義論的理論淵源,古希臘的自然法理論古羅馬法學(xué)中的自然法理論古希臘思想中的契約論蘇格拉底的道義論契約論古羅馬契約法近代社會契約論康德,Kant,康德解決了確立義務(wù)的倫理規(guī)則如何成立的問題：不是上帝，也不是皇帝，而是來源于每個人的理性。一個行動是正確的，僅當它符合某條規(guī)則，這規(guī)則必須滿足“絕對命令”（categori

28、cal imperative）的原則。如果你決定自殺，你的這個行動就牽涉到某一條規(guī)則（maxim格律） ，例如“只要我和我類似的人處于類似這樣的情況之中，我就要自殺。” 在這樣的情況下格律是個人的和主觀的，但當它們通過絕對命令的檢驗后，它們就成為客觀的道德規(guī)則，適用于所有人（自殺這個格律通不過這個檢驗）。 I ought never to act except in such a way that I can also will tha

29、t my maxim should become a universal law.,康德的絕對命令,第一種形式：一個行動在倫理上是對的，當且僅當這個行動準則可以普遍化。例如自殺這個行動不可能是對的，因為它不能普遍化，即使它對某個特定的個人可能是個較好的選擇。 第二種形式：一個行動在倫理上是對的，當且僅當行動者在完成這個行動時不把任何人僅當作手段。,絕對命令v.相對命令,相對命令（hypothetical imperative ）告訴我

30、們，如果我們要得到某些后果（例如幸福）我們做什么。絕對命令規(guī)定我們應(yīng)該做什么而不考慮后果。絕對命令強加于格律的檢驗是普適化。道德規(guī)則應(yīng)該是普適的，可應(yīng)用于所有同類案例。這就是說，所有人在與你同樣的情況下都采用你的格律作為道德規(guī)則，即使會出現(xiàn)對你不利的情況。,人本身是目的,絕對命令另一種表述：One must act to treat every person as an end and never as a means only. 他解

31、釋：we must not treat another exclusively as a means to our own ends. 所有理性生物具有內(nèi)在的價值。這種價值并不是因生于某類家庭或?qū)儆谀硞€社會集團而賦予的，而是內(nèi)在于具有理性的生物。理性生物具有康德稱之為的“自主的、自我立法的意志”。也就是說，他們能夠考慮他們行動的后果，為他們自己制訂規(guī)則，并根據(jù)規(guī)則才行動。因此，賦予所有人內(nèi)在價值和尊嚴的是理性。,絕對義務(wù)與相對義務(wù),康

32、德區(qū)分了兩類義務(wù)：絕對義務(wù)（perfect duty）和相對義務(wù)（imperfect duty）。絕對義務(wù)是我們必須永遠履行的義務(wù)，而相對義務(wù)是我們在某些場合下必須履行的。我有不傷害他人的絕對義務(wù)，但我只有表示愛和同情的相對義務(wù)，什么時候我表示愛和同情，我選擇誰來成為我的愛和同情的對象，則完全取決于我。我的義務(wù)決定他人能夠合法地作為一項權(quán)利從我那里要求什么。某些權(quán)利是絕對權(quán)利，某些則不是。所有人可以要求我不傷害他或她。但誰也不能告訴我

33、，我必須使他或她成為我的愛和同情的對象。,對生物醫(yī)學(xué)的意義,不管后果如何，撒謊總是錯誤的；我們必須始終對待人作為目的，而不僅僅是手段；當一個行動滿足絕對命令時它是正確的；絕對義務(wù)和相對義務(wù)提供了一個哪些權(quán)利應(yīng)該得到承認的基礎(chǔ)。,康德理論的困難,康德對義務(wù)沖突的案例提供了一個在直覺上似乎是錯誤的解決辦法；康德沒有告訴我們?nèi)绾涡纬筛衤?，我們似乎可以任何方式采取行動：很可能我們不會批準這樣的格律：“只要對你方便就可以撒謊”，但這條格律

34、“當說真話很可能對他人造成傷害時可以撒謊” 呢？康德認為我們對理性生物或人負有義務(wù)。但并沒有界定什么是人。,道義論的困難,兩條規(guī)則或規(guī)則規(guī)定的義務(wù)之間的發(fā)生矛盾 ，怎么辦？日本侵略軍來查問抗日志士藏在何處，“防止傷害無辜的人”與“不說謊”這兩條規(guī)則發(fā)生矛盾 。醫(yī)生在赴約路上遇到一個病人倒在地上，他把病人送到醫(yī)院后再去赴約，朋友已經(jīng)離去?！白袷刂Z言”與“治病救人”這兩項義務(wù)發(fā)生矛盾。,Ross的多元道義論,英國哲學(xué)家羅斯的理論試圖將

35、道義論與后果論結(jié)合起來。他否認，單憑行動的后果能夠使行動成為正確的，但康德的絕對規(guī)則也使他感到困惑?？档逻@些絕對的規(guī)則對實際情況的復(fù)雜性不能表現(xiàn)出敏感性，而且這些規(guī)則之間又往往出現(xiàn)沖突。雖然羅斯基本上是個道義論者，但他認為在做出道德抉擇時要考慮后果。即使單單憑后果不能使一個行動成為正確的。Ross將義務(wù)區(qū)分為初始（prima facie）義務(wù)與實際（actual）義務(wù) 。初始義務(wù)是指如沒有沖突時必須履行的義務(wù)，而實際義務(wù)是對不同義務(wù)經(jīng)

36、過權(quán)衡后必須履行的義務(wù)，是我在某一情況下實際履行的義務(wù)，是從種種可能性中我應(yīng)該采取的行動。 原則和義務(wù)的權(quán)衡必須考慮后果。,Rawls的正義論,假設(shè)性的社會契約程序：“原初狀態(tài)”（建構(gòu)正義原則的推理前提）和“無知之幕”（選擇正義原則和社會合作的邏輯起點）；相互冷淡的理性（原初狀態(tài)中人們利益關(guān)系的預(yù)設(shè)）；正義原則：其一，每個人對于最廣泛平等的基本自由總體系都擁有一種平等的權(quán)利，這種權(quán)利是與對于所有人而言的相似的自由體系相容的。其二

37、，社會和經(jīng)濟的不平等應(yīng)當這樣安排，以使它們：a.在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益；b.在機會公平平等的條件下，將政府職務(wù)和地位向所有人開放。,Rawls的正義論,原初狀態(tài)(original position)的假設(shè)把形成和支配人們思想觀念的特殊因素排除掉，建立一種公平的程序，以使任何被一致同意的原則都將是正義原則；在無知之幕之后的人們將有什么選擇的假設(shè)羅爾斯繼承了自霍布斯、洛克、盧梭以來的自然狀態(tài)學(xué)說，即

38、承認任何人在原初意義上的平等羅爾斯倫理理論的突出變革是回到契約論傳統(tǒng),Rawls的正義論,無知之幕(a veil of ignorance)假設(shè)無知之幕僅僅是一個邏輯起點，是人們進行正義原則選擇和社會合作（社會契約）的共同視點或相同條件的起點通過無知之幕的理論預(yù)設(shè)把握了現(xiàn)代社會構(gòu)成主體的本質(zhì)特征排除了人們從不同處境出發(fā)對于自我利益的考慮,Rawls的正義論,最大最小值規(guī)則(maximin rule)在最低限度的基礎(chǔ)上所能達到的

39、最大限度；在最差或最劣環(huán)境條件下最大限度地實現(xiàn)自己的利益；由于無知之幕的遮蔽，原初狀態(tài)下的人們對于可能性的知識極為有限，因而將會選擇某種大家一致同意的正義原則；無知之幕的假設(shè)排除了某些社會成員的優(yōu)勢地位對其選擇原則的影響，同時使所有人都有可能假設(shè)是處在最不利的情況下，這是最大最小值規(guī)則可能運用的前提；體現(xiàn)了對于社會中最少受惠者的惠顧；,Rawls的正義論,道德理性的前提預(yù)設(shè)綜合了霍布斯的自然狀態(tài)下的理性人與康德的道德理性的概念，

40、在排除人的不平等的前提下，設(shè)定所有人都有道德理性或道德能力；人有兩種道德能力，一是正義感的能力，二是追求善的觀念的能力；正是道德理性作為先決條件，原初狀態(tài)下平等的個人，才會走向合作，走向契約行動；繼承了康德的先驗理性觀；,Rawls的正義論,相互冷淡的理性(mutually disinterested rationality)的道德預(yù)設(shè)霍布斯：自然狀態(tài)中人人都自私而貪婪，都懷著一顆想傷害他人之心（慎思性的理性），人人都處在人對人

41、是狼的狀態(tài)中；洛克和盧梭：人們在自然狀態(tài)中是充滿仁愛之心的，有著天然的利他性美德；羅爾斯：人的本性既非自私自利，也非無私利他，而是相互冷淡、互不干涉；原初狀態(tài)下的人們是關(guān)心自己的利益的，但并沒有一種損人的動機；一種有限的利他主義，而非利己主義；仁愛的最低限度要求是關(guān)懷他人，最高層次要求是為了他人或社會利益犧牲自己的一切利益。一般要求犧牲個人利益。相互冷淡的要求不同，它并不要求付出，而是在不關(guān)心但又不傷害他人利益的前提下，堅持自我

42、利益的正當合理性。,基本原則1：尊 重,只有尊重，才能更好理解和履行其他原則。每個人對具有自主能力的行動者都必須賦予同等的尊敬與接受其自主的決定；自主的行動不應(yīng)受到他人的控制性限制。自主性：自主性是一個人按照她/他自己選擇的計劃決定她/他行動方針的一種理性能力。自主的人是不僅能夠思考和選擇這些計劃并且能夠根據(jù)這些考慮采取行動、對自己的行動負責(zé)的人。一個人的自主性受內(nèi)在和外在的限制 。失去理性的行動不是自主的行動。 未成年人、精神

43、病患者、吸毒者和囚犯的自主性受限或缺乏。個人的和家庭的自主性。家庭和社區(qū)參與個人決定。,知情同意,知情同意的辯護：尊重(自主性)、不傷害。信息的告知：告知哪些信息，如何告知。信息的理解：如何幫助使受試者理解信息。同意的能力。自由的同意：不受威脅利誘。同意但不簽字怎么辦？,保密和隱私,個人的秘密和隱私均與自我意識和個性密切相關(guān)，保密和尊重隱私均出于尊重和避免傷害。認為隨著高科技發(fā)展應(yīng)逐步放棄個人隱私是錯誤而危險的觀點。病人/受

44、試者的保密權(quán)利會在兩種情況下遭到侵犯：①專業(yè)人員有意或者在言談中無意泄漏秘密；②由于外部的壓力，被迫泄漏病人的秘密。例外：繼續(xù)保密會嚴重損害病人自己利益或他人利益。,基本原則2：不傷害,不傷害（Do no harm）具有明顯的道德強制性，即不可做出對人或物有所傷害的行動。它是一消極禁止的律令，原則上不是要求我們做任何積極建設(shè)的行動。孟子所謂“不忍人之心”即不忍他人或物受到傷害，表現(xiàn)了人際間的同情共感。“行一不義，殺一不辜，以得天下，

45、不為也”。功利/效用主義追求極大化整體的正效用，不傷害原則可說是此一理念的引申。功利主義并非認為任何傷害是絕對不可接受的，而要視乎其它相關(guān)的正效用是否整體構(gòu)成一最高效用而定。,基本原則2：不傷害,在生物醫(yī)學(xué)中傷害主要指身體上的傷害(包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡)，精神上的傷害以及其他損害(如經(jīng)濟上的損失)。Harm/Risk許多行動，尤其在臨床，不可能僅有有利效應(yīng)，而沒有不利效應(yīng)。這可用雙重效應(yīng)辯護。一個行動的有利效應(yīng)是直接的、有意

46、的，而有害效應(yīng)是間接的、可預(yù)見的、無法避免的。 保護孕婦流產(chǎn)胎兒。截肢救命。晚期癌癥臨終病人疼痛難忍，用麻醉劑會產(chǎn)生耐受性，用多了導(dǎo)致呼吸麻痹死亡。這可以用雙重效應(yīng)辯護嗎？,基本原則3：有利,有利（Beneficence）：我們應(yīng)當促進他人必須而且重要的利益。(制止傷害、防止傷害、有益他人的善行)General beneficence vs. Specific beneficence(前者指對所有人或物都具有的義務(wù)，后者則指對某些與行

47、動者有特殊關(guān)系的人，如子女、朋友、病人等，這些關(guān)系通常是相應(yīng)于行動者所負有的角色而來的義務(wù)行為。)作為具有強制性的有利義務(wù)是指那些雖然不是由于我們此前作了任何應(yīng)作補償?shù)男袨椋磳Ψ剿艿膫蝻L(fēng)險與我們無關(guān)，然而是我們有能力加以幫助或改善，而如果我們不給以幫助則會產(chǎn)生嚴重傷害的事件。,基本原則3：有利,構(gòu)成一有利行為的道德強制性是：這是我們力所能及的；不需要我們做出同樣重大的犧牲。研究者/受試者、醫(yī)/患關(guān)系不是陌生人關(guān)系，應(yīng)該努力有

48、利于病人?！坝欣笔侵敢环N義務(wù)，即幫助他人促進他們重要的和合法的利益。確有助益原則：解除病人個人疾苦（醫(yī)護）或有益他人/社會的健康（人體研究）。權(quán)衡利害原則/效用原則：要求我們的行動能夠得到最大可能的好處而帶來最小可能的危害。成本/收益、風(fēng)險/受益分析。病人的客觀利益與主觀利益。,基本原則4：公 正,公正是社會制度的首要美德。形式原則：對于同等者予以同等對待，不同等者不同等對待；實質(zhì)原則：每個人都得到一同等的分配；每人依其

49、需要來分配；每人依其努力來分配；每人依其貢獻來分配；每人依其績效來分配。補償原則：即公平的平等機會，要求在社會正義上消除那些不是由當事人自己（natural lottery）所造成的不幸或不平等的情況，及由此所引致的不公平的地位。,基本原則4：公 正,分配公正（服務(wù)、收益、負擔(dān)、代價）、回報公正（“來而不往非禮也”，“知恩不報非君子）、程序公正（病人參與治療、人體研究計劃的倫理審查）。分配公正的形式原則：在有關(guān)方面相同的人相同分

50、配，在有關(guān)方面不同的人不同分配。分配公正的實質(zhì)原則：有關(guān)方面是需要，還是貢獻，還是官職，還是收入。資源的宏觀分配。資源的微觀分配：“將誰從救生艇扔入海里？”。,倫理原則與倫理理論,倫理原則體現(xiàn)了兩大倫理學(xué)理論：尊重、公正來自道義論，不傷害、有利來自后果論。沒有一個倫理理論是十全十美的，但它們都是不可或缺的。也不能期望發(fā)明一個十全十美的理論。也就是說，為了抓住那么多耗子（解決倫理問題），光靠一只貓是不夠的，也許需要若干只耗子。,倫

51、理學(xué)理論/原則的作用,行動－倫理判斷—倫理規(guī)則/原則—倫理理論。理論/原則的指南作用：為倫理問題的解決提供指導(dǎo)或為倫理判斷提供指南。應(yīng)不應(yīng)該克隆一個完整的人？后果會如何？人能像動植物一樣對待嗎？這是演繹推理。但這個推理結(jié)論是否合適還要看有無防止傷害的技術(shù)，這是一個經(jīng)驗判斷。當然也可通過類似的道德經(jīng)驗達到倫理問題的解決，例如根據(jù)試管嬰兒的經(jīng)驗。但其中包含一個歸納推理。這是假設(shè)性而非定論性的解決倫理問題辦法。理論/原則對行動（理論對規(guī)則

52、/原則）的辯護作用：這可能更為重要。一個行動的倫理辯護就是要看這個行動能否從理論/原則推導(dǎo)出來。經(jīng)驗可能使啟發(fā)我們獲得假設(shè)性的倫理問題的解決辦法，但不能起辯護作用，因為這是歸納推理。請看下面的例子：,倫理理論的辯護作用,設(shè)我們搶救一個患病嚴重的嬰兒甲，可以有六個不同的辯護理由：(1)如果我們不搶救，其后果就是甲死亡。 (2) 我們搶救甲是因為我們有“治病救人”的義務(wù)。 (3) 我們不搶救甲

53、，別人會知道，傳出去，我們就可能得不到資助。 (4) 我們不搶救甲，甲的父母要到法庭告我們。 (5) 我們搶救甲，甲的父母就會付錢給我們。 (6) 圣經(jīng)上說，我們應(yīng)該搶救甲。 其中（1）（2）是對行動的倫理辯護。得到倫理辯護的行動具有：1）決定性、壓倒一切； 2）普遍性；

54、 3）利他性。,若干問題,對倫理學(xué)倫理和基本倫理原則不重視。尊重放在第一位的重要性。有利與行善的區(qū)別。為什么不提人道主義？這些基本原則是人道主義的最佳體現(xiàn)。對人道主義的不同理解：對弱勢群體的恩賜。為什么不提熱愛生命原則？基本倫理原則的可操作性。,倫理問題與概念問題,有些倫理問題依賴于概念問題的解決。但概念問題與文化有關(guān)。人工流產(chǎn)是否應(yīng)該？取決于對胎兒的道德地位，而胎兒的道德地位取決于胎兒本體論：胎兒是個

55、什么樣的實體？胎兒是人嗎？天主教/基督教認為胎兒是人，儒家認為人出生才是人?？寺栴}的爭論也是如此。布什認為胎兒是人，所以他認為人的生殖性克隆與人的治療性克隆沒有區(qū)別，但我們認為胎兒不是人（當然也不僅是一塊肉，它是人類生物學(xué)生命），因此必須嚴格區(qū)分兩者。,案例4,浙江醫(yī)科大學(xué)成功地將一側(cè)卵巢從妹妹體內(nèi)移植到她姐姐體內(nèi)，她姐姐因癌癥摘除了雙側(cè)卵巢。姐姐希望將來能夠自己懷孩子。如果被移植的卵巢有正常功能活動，姐姐生出孩子，那么這個孩子的母