脊髓損傷患者的慢性疼痛分類

1、脊髓損傷患者的慢性疼痛分類陳君編譯譚維溢?！臼崭迦掌凇?003206204【作者簡介】陳君(19682)男上海人助理研究員學(xué)士1997年赴北京中國康復(fù)研究中心進(jìn)修。主要從事神經(jīng)康復(fù)、頸肩腰腿痛等方面的研究。(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科上海200032)【摘要】確定脊髓損傷(SCI)患者慢性疼痛分類方法的評價者間信度及不同類型疼痛的發(fā)生頻率和特征。社區(qū)內(nèi)共163位年齡≥18歲的SCI伴疼痛的患者參與。由2位調(diào)查者對41份問卷表進(jìn)行獨立

2、分類其中對15位患者進(jìn)行問卷表調(diào)查加隨訪。評定采用作者的疼痛分類法、SF2McGill疼痛問卷表和慢性疼痛等級問卷表。結(jié)果2位調(diào)查者41份問卷表分類的一致性有意義(κ=0.68)對15位患者的親自隨訪使分類的能力提高。問卷表中最普遍的最嚴(yán)重疼痛是SCI性疼痛(31.9%)最嚴(yán)重疼痛的平均疼痛強(qiáng)度為(61.0218.5)分且中等疼痛相關(guān)失能為(43.7029.4)分。盡管某些疼痛描述詞常與一種特有的疼痛類型有關(guān)但無特異性。采用一種假設(shè)病理

3、學(xué)的分類方法通過問卷表形式得到的疼痛分類的評級者間信度有意義但調(diào)查者親自隨訪可提高對疼痛分類的能力?！娟P(guān)鍵詞】疼痛康復(fù)脊髓損傷【中圖分類號】R441.1651.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】10012117(2004)0420188204脊髓損傷(spinalcdinjurySCI)患者的慢性疼痛是一種普遍且較難處理的臨床問題其分類方法很多最早的一種是把疼痛分為損傷水平以上、損傷水平和損傷水平以下3類。但這種分類未考慮病理學(xué)的因素如肌肉

4、骨骼性、內(nèi)臟性、根性或SCI性疼痛。在考慮這些因素以后Guttmann認(rèn)為損傷水平以上的疼痛是由于軟組織病理學(xué)因素造成的在損傷水平或損傷水平以下的疼痛是由于根性或節(jié)段性刺激、幻覺和內(nèi)臟產(chǎn)生的疼痛造成的。Burke和Woodward提出了3種疼痛類型:根性、內(nèi)臟性和損傷遠(yuǎn)端部位的疼痛。近年Loubser和Donovan提出了2種類型:神經(jīng)性和非神經(jīng)性疼痛前者分為節(jié)段性、中樞性和內(nèi)臟性疼痛后者分為肌肉骨骼性和精神性疼痛其中精神性疼痛因常伴隨

5、其他疼痛存在而易被忽視且術(shù)語也存在混淆。Siddall等提出4種類型:肌肉骨骼性、內(nèi)臟性、神經(jīng)病性(分為損傷水平和損傷水平以下的疼痛前者分為根性、中樞性疼痛)和其它疼痛(包括由于SCI而導(dǎo)致的一些特異性疼痛如自主反射障礙性頭痛)最近Siddall等將上述分類改良為2種類型:感受傷害性(分為肌肉骨骼性和內(nèi)臟性疼痛)和神經(jīng)病性疼痛(分為損傷水平以上、損傷水平及損傷水平以下的疼痛)。由于疼痛發(fā)生機(jī)制不清且描述癥狀的術(shù)語多樣化導(dǎo)致目前缺乏一種能

6、普遍接受和應(yīng)用的分類方法。本文提供一種新的分類方法(見表1)使術(shù)語命名標(biāo)準(zhǔn)化并基于假設(shè)病理學(xué)(presumedpathology)和一套標(biāo)準(zhǔn)問題確定不同疼痛類型的特征。表1疼痛分類標(biāo)準(zhǔn)疼痛種類(主要的)疼痛種類(特定的)定位與活動有關(guān)受姿勢影響輕觸加重神經(jīng)病性SCI性疼痛損傷水平以下無正常感覺區(qū)域過渡區(qū)疼痛在損傷水平常為雙側(cè)根性疼痛在任何皮節(jié)分布區(qū)常為單側(cè)、放射性內(nèi)臟性疼痛在腹部肌肉骨骼性機(jī)械性脊柱疼痛在背部或頸部常為雙側(cè)過度使用性疼痛

7、常在損傷水平以上感覺正常區(qū)亦可在不完全性損傷水平以下注:是否可能1方法111參與者隨機(jī)將問卷表郵寄給西北地區(qū)SCI系統(tǒng)網(wǎng)時事通訊名單中的399位SCI患者共有163位患者回復(fù)了他們最近的疼痛情況。其中男114例女49例年齡:男18～77歲(平均40.613.4歲)、女18～76歲(平均43.913.8歲)平均病程(8.38.9)年種族:白人8417%西班牙人墨西哥人4.3%黑人3.6%美洲土著人3.7%亞洲人1.2%太平洋島民混合人種1

8、.2%婚姻狀況:已婚33.7%和配偶同居10.4%從未結(jié)婚34.4%獨居離婚18.5%教育:11年級或以下8.0%高中20.2%職業(yè)技術(shù)商務(wù)學(xué)校6.1%學(xué)院學(xué)生32.5%學(xué)院畢業(yè)生18.4%大學(xué)畢業(yè)生14.7%職業(yè):全日職業(yè)17.2%非全日職業(yè)8.6%學(xué)校職業(yè)培訓(xùn)8.6%退休14.1%家庭主婦6.1%由于殘疾無職業(yè)50.9%由于疼痛無職業(yè)13.5%SCI原因:車禍49.1%跌落19.6%。112措施問卷表為指導(dǎo)性測驗包括34個問題其中7

9、個包含多重問題共188個。該問卷表評價社會人口統(tǒng)計上881國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊2004年第24卷第4期?19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.Ltd.Allrightsreserved.柱疼痛和過度使用性疼痛都有顯著性差異(P=0.008P=0.016)但疼痛2的各類疼痛的特異疼痛強(qiáng)度和與疼痛相關(guān)的殘疾都沒有顯著性差異。314疼痛性質(zhì)描述詞選中率50%的描述SCI性疼痛的詞中SF2MPQ特有

10、的是燒灼痛(65.4%)、酸痛(63.5%)、耗竭樣痛(59.6%)、箍緊樣痛(57.7%)、銳痛(53.8%)和跳痛(51.9%)在SF2MPQ中沒有而最初的MPQ中有的是刺痛(71.2%)、緊縮痛(57.7%)、螫樣痛(53.8%)、放射痛(51.9%)和心煩痛(51.9%)。選中率50%描述機(jī)械性脊柱疼痛的詞中在SF2MPQ中有的是酸痛(93.5%)、耗竭樣痛(76.1%)、銳痛(69.6%)、觸痛(58.7%)、戳穿樣痛(56.

11、5%)、放射樣痛(54.3%)和跳痛(52.2%)SF2MPQ中沒有而最初的MPQ有的是心煩痛(76.1%)和緊縮痛(71.7%)。選中率50%描述過渡區(qū)疼痛的詞中SF2MPQ中有的是射穿樣痛(55.6%)、戳穿樣痛(55.6%)、銳痛(66.7%)、燒灼痛(55.6%)和酸痛(66.7%)SF2MPQ中沒有而在最初的MPQ中有的是刺骨樣痛(66.7%)、緊縮痛(55.6%)和心煩痛(55.6%)。選中率50%描述不能被分類疼痛的詞中在

12、SF2MPQ中最常選的描述詞是跳痛(71.4%)、燒灼痛(71.4%)、酸痛(71.4%)、耗竭樣痛(71.4%)、沉重痛(66.7%)、緊縮痛(66.7%)、銳痛(61.9%)、戳穿樣痛(61.9%)和觸痛(57.1%)?；卮鹫咴谧畛醯腗PQ中選擇的5種疼痛性質(zhì)的描述詞是:刺樣痛(90.5%)、心煩痛(76.2%)、螫樣痛(71.4%)、緊縮痛(66.7%)和放射痛(61.9%)。ANOVA顯示在SF2MPQ總分和情感分上疼痛1的不同

13、分類間差異沒有顯著性但在感覺分上差異有顯著性(P=0.06)其中不能被分類組明顯高于過度使用性疼痛組(P=0.03)見表4。表4疼痛1SF2MPQ評分疼痛類型情感類分感覺類分SF2MPQ總分SCI性3.133.0810.866.2814.008.25根性3.132.7012.675.2915.807.24過渡區(qū)3.003.2811.226.3014.229.08內(nèi)臟性4.602.9713.607.4018.2010.18機(jī)械性脊柱2.7

14、82.3811.576.2014.357.56過度使用性2.072.558.875.1410.937.05不能被分類3.903.7915.578.2619.4810.99315CPG評定把神經(jīng)病性疼痛、肌肉骨骼性疼痛和不能被分類疼痛在4種CPG中的人數(shù)比見表5。疼痛1各類型在4種CPG中的人數(shù)比見表6。表5慢性疼痛在4種CPG上的分布疼痛分類等級Ⅰ等級Ⅱ等級Ⅲ等級Ⅳ肌肉骨骼性疼痛32.821.319.726.2神經(jīng)病性疼痛23.435.

15、111.729.9不能被分類疼痛10.025.05.060.0表6疼痛1各類型在4種CPG上的分布疼痛類型n等級Ⅰ等級Ⅱ等級Ⅲ等級ⅣSCI性4420.839.614.625.0根性1526.740.06.726.6過渡區(qū)933.30.011.155.6內(nèi)臟性520.040.00.040.0機(jī)械性脊柱4628.319.621.730.4過度使用性1546.726.713.313.3不能被分類2010.025.05.060.04討論本文中S

16、CI患者疼痛分類有很好的評價者間信度。了解患者損傷水平和損傷完全性有助于疼痛分類。然而在僅通過問卷表測試的68種疼痛問題中有8種(11.8%)不能被分類而在調(diào)查者親自隨訪的15例中所有疼痛都被分類因此調(diào)查者上門隨訪可使患者更好地描述疼痛問題。本研究結(jié)果與近期其它研究結(jié)果相一致即發(fā)現(xiàn)在SCI患者中疼痛強(qiáng)度的水平和與疼痛相關(guān)殘疾之間有相關(guān)性。作者發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度和與疼痛相關(guān)殘疾的等級會隨疼痛類型的不同而不同但由于每類疼痛樣本數(shù)相對較少因此需進(jìn)一

17、步探討。作者使用的分類方法與最近出版的國際疼痛協(xié)會(I2ASP)公布的疼痛分類方法有以下不同:①IASP的一級分類為感受傷害性和神經(jīng)病性而作者使用神經(jīng)病性和肌肉骨骼性②IASP的二級分類進(jìn)一步把感受傷害性疼痛分為肌肉骨骼性和內(nèi)臟性疼痛神經(jīng)病性疼痛分為損傷水平以上、之中和以下的疼痛。而作者把疼痛定位作為描述分類的因素之一③作者把內(nèi)臟性疼痛作為神經(jīng)病性疼痛之一并認(rèn)為有些SCI患者有無法解釋的慢性腹痛也缺乏可論證的內(nèi)臟病理學(xué)基礎(chǔ)。有些調(diào)查者把

18、過渡區(qū)疼痛和SCI性疼痛合并統(tǒng)計然而它們的病理過程是不同的過渡區(qū)疼痛常與異常性疼痛和痛覺過敏有關(guān)因此作者使用術(shù)語“過渡區(qū)疼痛”定位于損傷水平。有些調(diào)查者認(rèn)為損傷水平以下的機(jī)械性和肌肉骨骼性疼痛不會發(fā)生在完全性損傷患者中或者發(fā)生在部分保留帶(包括疼痛水平)。但Frisbie和Aguilera報告19例有肌肉骨骼性疼痛患者中11例為完全性SCI可能的解釋是背部較深結(jié)構(gòu)與皮膚的神經(jīng)分布不一致并且完全性損傷似乎也允許痛覺傳導(dǎo)。作者用術(shù)語“機(jī)械性

19、脊柱疼痛”描述頸部非放射性痛并確定脊柱是否不穩(wěn)定(可能未必因為損傷不是急性的)且未把損傷的完全性作為一個考慮因素。雖經(jīng)充分治療作者仍發(fā)現(xiàn)總的特異疼痛強(qiáng)度平均分是高分(61.02)且以過度使用性疼痛的疼痛1與疼痛相關(guān)殘疾的平均分為最低(多為等級Ⅰ)。肌肉骨骼性疼痛常被描述為酸痛SCI性疼痛為燒灼痛或螫樣痛。在本研究中機(jī)械性脊柱疼痛的疼痛1中“酸痛”為93.5%過度使用性疼痛為80%SCI性疼痛為63.5%和過渡區(qū)疼痛為66.7%。因此至少