致動脈粥樣硬化的是ldl-c還是ldl顆粒i幻燈片

1、致動脈粥樣硬化的是LDL-C還是LDL顆粒？,今年，美國研究人員綜合了多年臨床在使用低密度脂蛋白顆粒數(shù)（LDL-P）、載脂蛋白B等檢測分析物的臨床試驗上，對病人的診斷和治療上的臨床試驗結果進行了薈萃分析（meta analysis）。其結論是：目前可以使用載脂蛋白B（apo-B）代表LDL顆粒數(shù)（LPL-P），符合臨床需求。在以往很長的時間里，我們似乎已經(jīng)習慣以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）對高血脂病人進行診斷和監(jiān)視，為什么現(xiàn)在開始考

2、慮LDL-P？并且強調(diào)使用apo B與LDL-P在臨床上基本一致？為了讓大家對這個系列問題有較好的理解，本文對血脂檢測與相關關內(nèi)容進行綜述。,脂肪和脂蛋白代謝1、脂類代謝與脂蛋白。脂類是細胞能量和結構成分的來源，脂蛋白代謝是脂類代謝密不可分的重要內(nèi)容，二者均極為必要。膽固醇和磷脂是細胞膜結構必要的。膽固醇是膽酸、維生素D和其他類固醇的前體。脂肪酸，被酯化形成三?；视停ǜ视腿TG]），是高能量的代謝燃料，也是能量儲存的最有效的形式

3、。脂肪酸代謝的主要組織是肝臟、肌肉、脂肪組織，它們也是主要的儲存庫房。但是，憎水的脂類在水的環(huán)境下不能被自由運送；脂肪酸可與血漿白蛋白結合被運送，但其他脂類成為兩性（親水和憎水）脂蛋白顆粒的組分被運送和代謝。因此，脂類的代謝必須由脂蛋白參與。,2、脂蛋白（lipoproteins），與蛋白質(zhì)結合在一起形成的脂質(zhì)-蛋白質(zhì)復合物。脂蛋白中脂質(zhì)與蛋白質(zhì)之間沒有共價鍵結合，多數(shù)是通過脂質(zhì)的非極性部分與蛋白質(zhì)組分之間以疏水性相互作用而結合在一起

4、。通常用溶解特性、離心沉降行為和化學組成來鑒定脂蛋白的特性。,3、脂蛋白的結構和分類。脂蛋白是大小不一和各種成分的球形（有時為平圓形），成形的外表面是親水的；它們的內(nèi)核含有不融合的憎水脂類（見圖1）。脂蛋白顆粒的表面由兩性磷脂雙層膜、非酯化的膽固醇和載脂蛋白組成，核心由膽固醇酯和TG組成?？梢詮闹鞍最w粒的大小、密度、漂浮常數(shù),和電泳移動等確定脂蛋白。目前，按照血清在不同密度的條件下超離心分離各類脂蛋白為最常用的，按此分離的脂蛋白大致

5、上為：乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中間密度脂蛋白（IDL）和高密度脂蛋白（HDL）。,在臨床上對高脂血癥病人以及冠脈綜合征病人的診斷和治療上，推進了全球臨床實驗室廣泛采用簡易快速的LDL-C和HDL-C的直接檢測方法，用于病人的診斷和治療目標、或對表面健康群體的健康篩查。需要注意的是，形成動脈粥樣硬化的致病因子是LDL，不是LDL-C。長期以來，我們已經(jīng)習慣將LDL-C視為LDL的量。為什么不可直接對L

6、DL定量？LDL定量與LDL-C有什么差別？,,上述內(nèi)容清楚地說明，導致動脈粥樣硬化的是低密度脂蛋白（LDL）。但是，限于至今對脂蛋白檢測方法的局限性，其存在以下問題：,（1）區(qū)分高、低密度脂蛋白的經(jīng)典方法是超離心。脂蛋白的這些名稱也即按照離心時樣品所處的鹽密度高低來命名的，但是從來沒有真正得到純化的各類脂蛋白作為這些脂蛋白的參考物質(zhì)。超離心分離的高、低密度脂蛋白，本身只是依據(jù)鹽溶液的比重區(qū)分的脂蛋白。其實這樣分離的脂蛋白無法真正認可是

7、純的脂蛋白。因此，借膽固醇量表示脂蛋白量從本質(zhì)上難以說明量值的溯源性。（2）美國疾病和預防中心（CDC）測定LDL-C的Abell-Kendall膽固醇方法經(jīng)過酯化、抽提步驟后，最后被檢測的可以確認是膽固醇；同時使用純膽固醇為標準物質(zhì)，所以在檢測血清樣品中的膽固醇實現(xiàn)了溯源性。,（3）由于采用檢測膽固醇的方法對超離心的脂蛋白進行定量，所以，今天對這些脂蛋白的定量均以脂蛋白膽固醇表示。這也是對脂蛋白定量唯一可行的做法，所以，對LDL的定

8、量自然被改成LDL-C。這樣的認識還必須有一個認識為前提，即樣品內(nèi)LDL含量（顆粒數(shù)）的多少，假設每個LDL內(nèi)膽固醇含量大致相似，LDL-C是可以代表LDL顆粒的量。這樣的認識現(xiàn)在遭遇了嚴重挑戰(zhàn)，目前面臨的問題是兩個：一是現(xiàn)有的所有LDL-C直接法方法學存在嚴重問題，它們與CDC的經(jīng)典LDL-C方法不相符；特別在真正需要LDL信息的那些心血管疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂和老年病人，問題更大。二是致病的不是LDL-C，是LDL！是一個個

9、LDL顆粒。在LDL顆粒中含有的膽固醇含量并不一致，即顆粒有大有小；特別是在上述那些病人群體的血液中，LDL顆粒變得小了，所以從LDL-C量來說，血脂代謝“正?！保钦嬲念w粒數(shù)并不少，也即這些病人因LDL所致的風險依然很大。,（4）CDC的方法無法直接檢測出LDL-C，要通過多個步驟相減得到結果。TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C。因此，LDL-C的“參考方法”不能直接檢測LDL內(nèi)的膽固醇量。而每一個操作程序和具

10、體步驟均引入了實驗誤差，即使CDC的LDL-C方法被認可為最佳，卻無法避免這樣復雜分析下LDL-C的真實可靠性。所以，各個LDL-C的直接檢測方法廠商均表示它們產(chǎn)品的LDL-C可“溯源”至CDC方法使用的純膽固醇。這樣的溯源性已經(jīng)變得無意義，就檢測值本身的“正確度”也是非常有問題的！,apo B和LDL載脂蛋白（apolipoprotein，apo）是血清脂蛋白的主要蛋白質(zhì)成分。載脂蛋白A-I（apo A-I）是高密度脂蛋白（HDL）

11、的主要顆粒結構。載脂蛋白B（apo B）代表了低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）的功能本質(zhì)。每個LDL內(nèi)只含有一個apo B，因此檢測apo B含量可以大致上估計LDL顆粒數(shù)。臨床流行病學研究表明，和總膽固醇、HDL膽固醇以及LDL膽固醇一樣，apo A-I和B也是心血管疾病危險性的預測指標。因為一個LDL顆粒含有一個apo B分子，有可能通過簡單檢測apo B濃度（必須以mol單位表達）直接估計顆粒數(shù)量。,從分析方法

12、學的角度來說，apo A-I和B測定方法比脂蛋白膽固醇測定方法具有更多的優(yōu)點。它們在上世紀90年代已經(jīng)實現(xiàn)了標準化，可直接使用血清或血漿進行檢測。所以，在相同的情況下根據(jù)apo A-I和B臨界值做出的心血管疾病危險性預測要比用脂蛋白膽固醇臨界值預測準確得多。,認識LDLLDL含有一個憎水脂類的核心，幾乎全部為膽固醇酯，一個磷脂的外殼和一個大型蛋白分子_載脂蛋白B-100（apo B）。長期以來了解了因顆粒內(nèi)膽固醇酯量的變異，使LDL

13、顆粒的大小和密度有變異。因為LDL-C檢測的是攜帶在LDL內(nèi)的膽固醇量，不是LDL顆粒濃度的可靠度量：小而致密的LDL顆粒、較大而漂浮的顆粒具有少得多的膽固醇。已經(jīng)有證據(jù)形成了概念，即小而致密LDL會更致動脈粥樣硬化。即LDL顆粒所有數(shù)量，較之LDL-C濃度是對心血管風險更好的預示者。,圖3：LDL的結構,核磁共振（NMR）與apo B對于LDL-P的比較對給定病人估計LDL顆粒數(shù)的兩個獨立（一個為間接的apo B）方法，看來優(yōu)于L

14、DL-C本身，重要的是在預示心血管事件中它們?nèi)绾伪容^。尚不清楚的是，這兩個檢測模式對于風險分層和評估質(zhì)量有效性的相對價值。AACC脂蛋白和血管疾病部最佳實踐工作組，對25個發(fā)表資料中的85個臨床研究進行薈萃分析，以比較apo B和LDL-P在預示心血管事件中的價值。他們?yōu)樵u估apo B和LDL-P的可比性，評審了25個臨床研究，包含85個由這二者確定的后果。其中21個（84%）研究在85個比較的50個中（58.8%），apo B和L

15、DL-P二者在統(tǒng)計上與臨床后果有顯著的聯(lián)系，還有17個比較（20.0%）與后果均無顯著聯(lián)系。有18個比較（21.1%）在apo B和LDL-P間后果相反。 因此，報告接受apo B和/或LDL-P為致動脈粥樣硬化顆粒數(shù)對CVD風險過篩和治療導則的指示。,結 論在大部分研究中，apo B和LDL-P二者與臨床后果有著可比較的關聯(lián)。不一致的差異包括兩個技術間固有的方法學差異、以及應用于檢測apo B的大量方法學和NMR方法的一致性，后者

16、在所有研究中僅在一個實驗室使用單一方法等，尚未了解未來的真實分析特性。兩個標志物評估CVD風險的能力幾乎相同，正如以往由脂蛋白和血管疾病工作組的最佳實踐發(fā)表的，二者檢測一致地展示了較LDL-C更強烈的風險因素。 我們繼續(xù)支持接受apo B和/或LDL-P作為致動脈粥樣硬化顆粒數(shù)的指示，成為心血管風險篩查和治療導則。,LDL-C檢測回顧1、美國CDC的LDL-膽固醇的“參考”方法檢測LDL首先要從血清中分離出LDL。目前在諸如美國C

17、DC研究實驗室內(nèi)，采用分析超速離心技術分離脂蛋白的方法是公認的“參考方法”。血液中的脂肪含量，脂蛋白密度低于其他血清蛋白，由此可以將脂蛋白與它們分離。在確定的密度、溫度和離心力的條件下，依據(jù)不同脂蛋白漂浮速率分離脂蛋白。分離的脂蛋白只能表達為脂蛋白的質(zhì)量，這個數(shù)值不提供它們含有的脂類或蛋白組成的信息。但是經(jīng)過超速離心收集足夠數(shù)量的不同密度下分離的脂蛋白，然后再做多個化學分析確定各個脂蛋白內(nèi)的某些組分含量。其中，對不同脂蛋白進行膽固醇檢測

18、來表示該類脂蛋白的多少是長期的習慣做法。其實也是唯一可行的定量方法。美國疾病和預防中心（CDC）對總膽固醇（TC）、HDL-C和LDL-C的測定方法被認可為“參考”方法。對LDL-C的定量測定方法被稱為β量化，即首先在超離心（密度為1.006）下分離去除樣品中的VLDL；再以聚陰離子多聚物沉淀離心分離液內(nèi)的LDL、IDL和Lp(a)；再以Abell-Kendall的膽固醇方法（經(jīng)酯化、抽提步驟后，強酸顯色后比色測定）檢測HDL-C值；

19、最后由計算確定樣品內(nèi)LDL-C含量（LDL-C = [d 1.006 kg/L 底部-C]–HDL-C），這樣三個步驟的過程為b-量化。膽固醇b量化假設實際上血清內(nèi)含有的膽固醇有三個主要的脂蛋白類別：TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C。因此，LDL-C的“參考方法”不能直接檢測LDL內(nèi)的膽固醇量。,2.目前臨床實驗室常用的測定LDL-C的方法：（一） Friedwald公式法LDL-C(mmol/L)=TC-H

20、DL-C-TG/2.2F計算是以（VLDL）組成恒定的假設為前提，在異常情況下VLDL/TG變化較大，因而在某些病理情況及嚴重TG血癥時不宜應用，且計算值受TC、TG、HDL-C測定值的影響，（二） PVS沉淀法作為常規(guī)測定方法（中華醫(yī)學會檢驗學會推薦方法),此方法準確度雖好于F公式，但仍受TC測定的準確性及高TG時，LDL沉淀不完全和試驗中血清預處理過程中多種誤差的影響。,原理  用聚乙烯硫酸(PVS)選擇沉淀血清中L

21、DL，測出上清液中的膽固醇代表HDL-C與VLDL-C之和，所以TC減去上清液膽固醇即得LDL-C值。,（三）國外近幾年來相繼研制開發(fā)的直接測定法，包括消除法、透射比濁法、PEG修飾法、表面活性劑分離法等，均具有無須樣本預處理、可進行自動化分析，適合大規(guī)模流行病學調(diào)查的優(yōu)點。,應用消除法直接測定LDL-C具有快速、準確等優(yōu)點，但目前國內(nèi)外采用沉淀法和F公式計算的實驗室仍不少。雖然兩法存在一定的不足，但PVS法在確保試劑參考物準確和分離條