2011 損傷并發(fā)癥

1、損傷并發(fā)癥,講授：鄧振華 四川大學(xué)華西基礎(chǔ)與法醫(yī)學(xué)院,損傷并發(fā)癥,一、局部反應(yīng) 創(chuàng)傷性水腫 損傷后迅即發(fā)生的血管反應(yīng)性組織水腫 輕微損傷的創(chuàng)傷性水腫可迅速消退 創(chuàng)傷性水腫則與局部血循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙引起的病理性水腫,二、全身性反應(yīng) 人體損傷后，全身各器官系統(tǒng)均有反應(yīng)，其反應(yīng)的方式和強(qiáng)度與損傷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度有密切關(guān)系

2、 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 應(yīng)激反應(yīng) 免疫與炎癥,一、休克 休克的概念 休克是人體遭受各種有害因素強(qiáng)烈侵襲，引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝等系統(tǒng)出現(xiàn)一系列應(yīng)激性改變的病理綜合征 其主要特點(diǎn)是有效血循環(huán)容量銳減，末梢循環(huán)衰竭和組織血液灌流不足缺氧,（一）休克的分類(lèi) 1、低血容量性休克 （1）失血性休克 （2）失血漿性休克（如燒傷失液） （3）失水

3、性休克（如嚴(yán)重腹瀉、嘔吐） 2、創(chuàng)傷性休克 創(chuàng)傷性休克具有失血性休克的基本特征，但創(chuàng)傷性休克并不等同于失血性休克 3、感染性休克,4、神經(jīng)性休克（Neurogenic shock） 系指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓或腦干創(chuàng)傷，或周?chē)窠?jīng)末梢異常敏感的部位（如睪丸、頸部等）受到損傷，導(dǎo)致循環(huán)中樞抑制、心輸出減少和周?chē)苈楸?、中毒性休克6、過(guò)敏性休克7、心源性休克 ①起源于心臟自身 ②起源于

4、心外因素 8、溶血性休克9、精神性休克,（二）休克的診斷與程度 血壓下降是休克的重要標(biāo)志，但不是唯一的依據(jù)。其中收縮壓的意義更重要 脈壓能在一定程度上反映周?chē)h(huán)阻力和心搏出功能是否正常 脈搏是診斷休克很敏感的指標(biāo) 紅細(xì)胞壓積、尿量和中心靜脈壓尿量，皮膚粘膜色澤等對(duì)休克的診斷也有重要作用,在司法鑒定實(shí)踐中，休克的證明主要是對(duì)書(shū)證（病歷）的審查1． 審查休克發(fā)生的病理基礎(chǔ) 創(chuàng)傷性休克是

5、在嚴(yán)重創(chuàng)傷，例如嚴(yán)重顱腦損傷、脊柱脊髓損傷、多發(fā)性骨折、嚴(yán)重軟組織損傷等情況 失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情況 感染性休克是在創(chuàng)傷后繼發(fā)細(xì)菌感染等情況,2． 審查休克的臨床表現(xiàn) 血壓、脈搏的變化（是休克的重要指標(biāo)，但不是唯一的指標(biāo)） 神志、表情、皮膚粘膜的顏色、表淺靜脈有無(wú)萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等 既往病史，特別是高血壓史、低血壓史,3． 審查休克的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 紅細(xì)胞、血

6、紅蛋白和紅細(xì)胞比積測(cè)定變化，以及尿量和尿比重、血液動(dòng)力學(xué)（心排血量、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等）、血?dú)夥治觯ㄑ躏柡投?、?dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓）心電圖等。4．審查休克復(fù)蘇和治療程序、治療方案、治療方法（例如擴(kuò)容治療、原發(fā)傷的急救等），以及審查監(jiān)測(cè)指標(biāo)或者數(shù)據(jù),,休克程度,二、創(chuàng)傷感染  1、創(chuàng)傷 2、病原微生物 3、全身健康狀況 三、創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭 原先健全的腎功能，

7、在創(chuàng)傷后迅速減退，不能維持人體水電解質(zhì)正常功能，出現(xiàn)不斷惡化的氮質(zhì)血癥，稱為創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭,（一）發(fā)病機(jī)理 1、腎缺血性損害 2、腎毒性損害 3、 擠壓綜合征 系人體肌肉豐富的四肢與軀干部位因長(zhǎng)時(shí)間受壓（例如暴力擠壓）或者其他原因造成局部循環(huán)障礙，結(jié)果引起肌肉缺血性壞死，出現(xiàn)肢體明顯腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀等為特征的急性腎功能衰竭,（二）臨床特征 1、 少尿或無(wú)尿，尿量<400ml

8、/d至<100ml/d 2、 體內(nèi)水潴留 3、 高鉀血癥（尿中排鉀減少，創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生大量鉀） 4、 血肌酐升高（腎小管細(xì)胞受損，肌酐被吸收） 5、 血清尿素升高，其升高速度超過(guò)肌酐 6、 尿酸，擠壓綜合征時(shí)血清尿酸明顯升高 7、 低鈉血癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水中毒癥狀 8、 代謝性酸中毒 9、 血尿素氮水平受多種因素影響，一般不單獨(dú)作為衡量腎功能損害輕重的指標(biāo),四、

9、創(chuàng)傷后心功能不全 （一）病因（二）臨床表現(xiàn)及診斷,其心功能可分為四級(jí) Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制　?、蚣?jí)：靜息時(shí)無(wú)不適，但稍重于日常生活活動(dòng)量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛　?、蠹?jí)：體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)無(wú)不適，但低于日常活動(dòng)量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛 Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均引起癥狀，休息時(shí)亦可有心力衰竭或心絞痛,五、創(chuàng)傷后呼吸功能不全 呼吸功能不全是創(chuàng)傷后最常見(jiàn)和最重要的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為低

10、氧血癥和高碳酸血癥,（一）病因 1、呼吸動(dòng)力受損 2、頸部創(chuàng)傷、呼吸道異物、吸入性燒傷及誤吸等降低了呼吸道的通氣性 3、外傷性血?dú)庑亍⒎尾粡?、肺梗塞；?chuàng)傷后肺或胸腔感染或全身感染累及肺等，均損害肺功能 4、嚴(yán)重休克時(shí)，肺充血、水腫、肺泡上皮變性，肺泡通透性異常增高，損害了肺泡換氣功能 5、嚴(yán)重顱腦損傷伴呼吸中樞抑制時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)控制受到損害,（二）臨床表現(xiàn)及診斷 1、呼吸困難、紫紺；缺氧性意識(shí)障礙

11、，精神錯(cuò)亂，抽搐；心率加快，血壓升高，脈搏宏大，心律失常 2、呼吸頻促，R>30次/分，潮氣量6kPa(50mmHg),急性呼吸窘迫綜合征 系多種原發(fā)疾?。〒p傷），臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的不易緩解的低氧血癥和呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫,,,呼吸困難 系各種致?。▊┮蛩刈饔茫鹜獾男枰砍^(guò)呼吸器官的通氣功能。癥狀：自覺(jué)氣短、空氣不夠用、胸悶不適。體征：呼吸頻率增快，幅度加深或者變淺，或者伴有周期節(jié)律異常，鼻翼扇

12、動(dòng)，紫紺等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺功能損害 在司法鑒定實(shí)踐中判定呼吸困難必須綜合產(chǎn)生呼吸困難的病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面分析,分 級(jí),,*血?dú)夥治鲅醴謮?0—87mmHg時(shí)，需參考其他肺功能結(jié)果,六、創(chuàng)傷后肝功能不全（一）病因（二）臨床表現(xiàn)與診斷,肝功能損害 在司法鑒定實(shí)踐中肝功能損害常見(jiàn)于：肝臟本身的嚴(yán)重?fù)p傷，解剖結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肝功能損害；嚴(yán)重創(chuàng)傷后，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)屏障功能受損，肝實(shí)質(zhì)

13、結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肝功能損害；毒（藥）物導(dǎo)致“中毒性肝損害”,分度,,七、創(chuàng)傷后凝血功能障礙 （一）病因 （二）臨床表現(xiàn)與診斷,八、多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染或休克后，全身兩個(gè)以上系統(tǒng)器官（腦、心、肺、腎、肝、消化道、免疫、代謝、凝血系統(tǒng)等）相繼或同時(shí)出現(xiàn)生理功能障礙的一種嚴(yán)重病理綜合征,（一