顱腦損傷合并發(fā)癥后遺癥

1、顱腦損傷合并發(fā)癥后遺癥,主講：林友俊 2014,（一）感染,1、頭皮感染 2、顱骨感染 3、腦膜、腦室感染及腦膿腫,,（二）腦膨出或凹陷（三）腦脊液漏（四）顱神經(jīng)損傷及外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（五）外傷性腦積水（V-P分流術(shù)）（六）外傷性硬膜下積液（七）顱骨缺損（成形術(shù)）,一、感染,（一）頭皮感染 1、局部紅腫、疼痛、裂開、膿性

2、分泌物。 2、處理原則：拆除縫線、異物清創(chuàng)、換藥 3、忌用：擴大清創(chuàng)、骨窗旁線緩拆，局部少用藥。 4、換藥及時，注意無菌原則 5、預(yù)后：頭皮血循環(huán)豐富、絕大多數(shù)能有效控制感染。,（二）顱骨感染,（1）病因：骨折時清創(chuàng)不徹底，有死骨、碎骨片、頭皮缺損致骨外露。 （2）診斷：頭皮傷口久不愈、破潰形成竇道時應(yīng)及時X線拍片。 （3）處理原則：拆線引流、清創(chuàng)后刮盡肉芽、摘除死骨、運用抗生

3、素，以雙氧水徹底沖洗。,三）腦膜、腦室感染、腦膿腫,（1）病因： ▲外傷時直接污染 ▲骨折后鼻副竇及中耳逆行性感染 ▲清創(chuàng)不徹底 ▲手術(shù)污染 ▲免疫功能低下,（2）臨床表現(xiàn)：,腦膜炎：腦膜刺激征，頸強直。腦室炎：高熱、昏迷、腦強直、抽搐腦膿腫：全身癥狀、顱高壓、腦局灶定位征及晚期腦疝。,（3）診斷,先無創(chuàng)后有創(chuàng)的檢查原則。CT：診斷正確率在80%以上，急性期見腦內(nèi)低密度或混合密度，

4、腦組織腫脹，腦池邊界模糊。膿腫周圍有指紋狀低密度水腫。GSF：壓力增高，WBC在5-10Ⅹ10*7/L膿腫時可出現(xiàn)細胞蛋白分離。,（4）治療原則,抗生素：任何階段都是必須的。選用易通過血腦屏障的頭孢類、萬古、甲硝唑，鞘內(nèi)注射可用萬古霉素。顱內(nèi)高壓處理；脫水治療，脫水性脫水劑白蛋白。手術(shù)治療：請神外會診，選擇時期和方式，術(shù)后防癲癇。,二、腦膨出或凹陷,大骨瓣減壓術(shù)后腦骨窗部常見有膨出或凹陷（一）病因： 1、顱骨大片缺損伴硬腦

5、膜缺損 2、顱內(nèi)存在顱高壓因素 3、顱內(nèi)伴有感染 4、腦積水或局部積液 5、局部腦組織缺損,,（二）檢查；CT或B超診斷病情（三）處理原則： 1.局部張力大或產(chǎn)生軟弱區(qū)常合并顱骨缺損綜合征應(yīng)對癥處理 2.請神外科會診，尋找解決病因治療措施 3.局部應(yīng)禁忌護膨出部伴脫水 4.伴腦積水應(yīng)考慮分流術(shù) 5.凹陷明顯時應(yīng)及時調(diào)整分流管壓力閥

6、 6.盡早聯(lián)系顱骨缺損修補術(shù),三、腦脊液漏,顱腦外傷及腦部手術(shù)后腦脊液漏有：鼻漏、耳漏、眼漏、傷口漏（1）病因：頭部外傷后有骨折、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜撕裂，手術(shù)后傷口未愈合，術(shù)中硬腦膜縫合不良及傷口感染，腦膨出等均可造成。 ◆鼻漏—多因篩板、額竇后壁骨折致 ◆耳漏—巖骨鼓室蓋部骨折可致 ◆眼漏—眶頂骨折伴眶內(nèi)眼瞼裂傷,,（2）臨床：多于傷后立即出現(xiàn)血性腦脊液，也可數(shù)周后出現(xiàn)，常有漏液早期愈合

7、，數(shù)周后數(shù)月后又出現(xiàn)，有低顱壓綜合征伴嗅神經(jīng)聽神經(jīng)損害，最大危害是顱內(nèi)感染（3）診斷：X片見骨折，CT可顯示漏出部位，漏液肉眼檢查及常規(guī)生化檢查（4）治療：保守治療取頭高位，不可填塞或沖洗鼻腔、耳道，不要用力咳嗽，擤鼻涕、以防逆行感染。及顱內(nèi)積氣全身使用抗生素（5）手術(shù)治療：漏經(jīng)4周以上不能愈合需請神外科會診考慮修補漏口,四、顱神經(jīng)損傷,大多見于顱底骨折，直接損傷、外傷時腦移位伴牽拉、撕裂顱神經(jīng)，也可因損傷其血供引起神經(jīng)缺血。（

8、1）嗅神經(jīng)損傷，因篩板骨折或額葉底部挫裂傷所致，一側(cè)或雙側(cè)嗅覺減退或消失。治療用保守治療，給予維生素治療，一側(cè)傷可以代償,,（2）視神經(jīng)損傷： ▲原因：前顱凹底骨折累及視神經(jīng)管或眶尖部，視神經(jīng)受擠壓、挫傷、出血，周圍黏連影響血運。 ▲臨床：視力下降或失明，可傷后立即出現(xiàn)或進行性減退?；杳詴r易漏，CT、X片上可見骨折。 ▲治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥，血管擴張藥或手術(shù),,（3）動眼、滑車、外展神經(jīng)損傷 一側(cè)動眼神經(jīng)損傷較多，多為骨折

9、所致可出現(xiàn)瞳孔散大，直間接對光反射遲鈍或消失，雙側(cè)外展神經(jīng)損傷可出現(xiàn)復(fù)視、斜視。上述神經(jīng)損傷多保守治療。,,（4）三叉、面、聽神經(jīng)損傷 常是巖谷骨折合并傷，當(dāng)面神經(jīng)損傷可見面癱，可以試行面神經(jīng)減壓術(shù),,（5）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷后顱凹骨折可致，一般多見一側(cè)后組顱神經(jīng)同時受累，出現(xiàn)咽喉麻痹，舌咽障礙，嗆咳、誤吸致吸入性肺炎，治療需禁食，胃管鼻飼、氣管切開維持呼吸道通暢，及時吸痰預(yù)防肺炎。,五、外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇

10、漏,（1）原因：顱底骨折致頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支損傷，或動脈壁點狀出血后因血壓劇烈波動造成海綿段破裂，（2）局部癥狀：1.搏動性突眼2.血管雜音3.眶上裂綜合征—眼活動受限，角膜感覺減退,,（3）全腦癥狀：盜血因高壓力動脈血進入低壓力的海綿竇。使顱內(nèi)供血減少。（4）治療應(yīng)及時聯(lián)系造影，手術(shù)栓塞，血管內(nèi)栓塞是首選方法包括可脫球囊栓塞，彈簧圈栓塞術(shù)等。,,以下情況需緊急治療 ▲突發(fā)急性偏癱 ▲大量鼻出血 ▲發(fā)生蛛網(wǎng)膜

11、下腔出血，腔內(nèi)出血血腫 ▲眼內(nèi)壓過高超過5.32kpa時會致失明。,六、外傷性腦積水,多見于重型腦外傷并腦挫裂傷，是病情加重、病殘和致死的重要因素之一。凡外傷后昏迷持續(xù)一周以上，繼發(fā)腦積水可高達90%。持續(xù)昏迷不醒或病情穩(wěn)定后突然意識惡化均應(yīng)疑及腦積水。,（一）病因：,1、血塊阻塞CSF通絡(luò) 2、蛛網(wǎng)膜絨毛被血性CSF的紅細胞堵塞而妨礙吸收 3、血腫、腦疝、腦室出血等壓迫通道和蛛網(wǎng)膜 4、后期顱底蛛網(wǎng)膜纖維性黏連

12、,（二）臨床：,顱內(nèi)壓增高，持續(xù)性昏迷、意識一度好轉(zhuǎn)又加深。骨窗膨隆。 慢性腦積水可表現(xiàn)持續(xù)性腦昏迷數(shù)月，嚴(yán)重精神癥狀：智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁三聯(lián)征。,（三）檢查：,CT、MRI顯示腦室系統(tǒng)擴大，腦室旁白質(zhì)出現(xiàn)間質(zhì)性水腫。急性外傷性腦積水多伴顱內(nèi)高壓，不宜腰穿，慢性者為正常壓力，CSF蛋白含量高。,（四）治療：,◆預(yù)防—開顱術(shù)前中應(yīng)作腦室引流，排出血性CSF，蛛網(wǎng)膜下腔出血保守治療同時可定時腰穿排出血性CSF，以便通路暢通。

13、 ◆腦室分流術(shù) 應(yīng)用最廣的V-P分流（側(cè)腦室—腹腔分流）,,其次為V-A術(shù)（側(cè)腦室---心房分流術(shù)）CSF分流管由腦室管、閥門裝置、腹腔管組成，按CSF自動開閥所需壓力不同分為低壓0.29—0.39kpa，中壓0.59-0.78kpa,高壓0.88-12.3kpa。V-P分流術(shù)適用于梗阻性、交通性、正常壓力性各種腦積水。,,禁忌癥：顱內(nèi)感染未控制、腹腔內(nèi)有炎癥或腹水、妊娠、頭、胸、頸、腹、皮膚感染，CSF

14、蛋白含量高、有腦部新鮮出血。,V-P分流術(shù)并發(fā)癥：,1、發(fā)生率：14%-52%。 2、分流管阻塞發(fā)生率14%-58%是分流失敗最常見的原因。多為腦組織、血塊、脈絡(luò)叢，大網(wǎng)膜包繞。管端周圍炎癥及異物等。多需更換分流管。 3、感染發(fā)生率12%，一旦分流管及腹腔內(nèi)感染，多數(shù)需拔除分流管。,,4、分流管脫位多見從腹部切口脫出，如無炎癥反應(yīng)，應(yīng)消毒后復(fù)原位。 5、腹部并發(fā)癥：有腹水、腹腔假性囊腫、腸穿孔、陰道穿孔、導(dǎo)管散落、腸扭

15、轉(zhuǎn)。 6、裂隙腦室綜合癥：直立時腦室內(nèi)壓力過低，分流過度，腦室塌陷，引起分流梗阻，反造成顱內(nèi)高壓。,,V—A分流術(shù)因其并發(fā)癥較多，目前也用于多次腹腔分流失敗的交通性積水。其并發(fā)癥以分流管心臟端堵塞最常見，因末端被血纖維組織包繞，血液逆流入導(dǎo)管引起血栓堵塞。分流不足時腦室不能縮小，需要多次調(diào)節(jié)分流閥裝置的壓力，才能取得療效。分流效果取決于原發(fā)性腦創(chuàng)傷程度，治療效果還不是很滿意。分流后永遠要受到監(jiān)護。,七：外傷性硬膜下積液,外傷并發(fā)

16、癥中占3.7-5.7%多于幕上腦表面，少數(shù)有被膜。（一）病因：1.蛛網(wǎng)膜硬裂，CSF流入硬膜下腔，因腹瓣不能回流。2.血腦屏障受損，毛細血管滲透性加大，血漿滲出。3.腦萎縮：顱內(nèi)間隙增大，CSF增多。,,（二）臨床：多發(fā)于額部或顳頂部，后顱極少急性多于72小時內(nèi)形成，表現(xiàn)如顱內(nèi)血腫，慢性于數(shù)月內(nèi)形成，多有一層包膜。形成囊腫?？沙霈F(xiàn)嗜睡、朦朧等精神障礙，局部癥狀可偏癱、失語、局灶性癲癇。,（三）診斷：,要點是： 1、位于大腦

17、半球表面，額顳頂部。 2、老年人多見雙側(cè)積液。 3、常并發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫。 4、表現(xiàn)主要是意識，精神障礙。,（四）治療：,動態(tài)觀察CT表現(xiàn)，穩(wěn)定或消退型的可采取保守觀察治療。進展型的可采用顱骨鉆孔術(shù)引流一周，期間可使腦復(fù)位，注意體位或腦膨脹。,八：顱骨缺損,顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后，顱骨缺損使腦組織失去骨性屏障，產(chǎn)生不安全感，顱腦完整性受損，外界氣壓，頭位高低變動會使顱內(nèi)壓失去平衡狀態(tài)，產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、癲

18、癇等顱骨缺損綜合征。,顱骨修補成形術(shù)：,1.目的：恢復(fù)顱骨的完整性，避免意外撞傷，消除顱骨缺損綜合征。 2.缺損大小部位;1cm以內(nèi)小缺損可以自行骨性愈合。2-3cm缺損因有頭皮、顳肌、疤痕保護，如沒有癥狀不需修補，大于4cm以上缺損常伴有顱骨缺損綜合征，隨體位陷入或膨出多需修補但后顱凹，缺損多不需修補。,,（3）適應(yīng)癥： ▲缺損大于4cm伴顱骨缺損綜合征 ▲病人有強烈不安全感時 ▲有礙外形的眶額部缺損,（4）禁忌

19、癥,1、頭皮、顱骨、顱內(nèi)有炎癥 2、傷口感染或感染痊愈半年之內(nèi) 3、顱內(nèi)有碎骨片存留 4、有顱內(nèi)高壓癥 5、缺損處頭皮疤痕廣泛血循環(huán)不良,（5）手術(shù)時機,1、一般愈合良好傷口3-6個月手術(shù) 2、傷口或顱內(nèi)曾有感染者一般要一年以上方可修補，至少需要半年。 3、小兒5歲前不宜做修補。5歲以上可考慮顱骨修補。,（6）術(shù)后注意,術(shù)后皮瓣下常有積液，特別是非金屬材料修補。大于30ml時可用穿刺抽

20、液，可多次穿刺抽出。,（7）手術(shù)時機選擇,過去主張首次術(shù)后3-6個月以后進行。有創(chuàng)傷感染需感染控制一年后進行。反對過早手術(shù)。原因：1、積血未吸收，水腫未全消退。 2、局部組織炎癥未消失，潛伏感染。 3、時間太短加重局部組織損傷。,,現(xiàn)在主張：傷情穩(wěn)定后盡早修補，可在術(shù)后6-8周時為宜，可以穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，減輕抑郁和焦慮，顱骨修補術(shù)后，語言功能，肢體運動恢復(fù)明顯加快。,兒童修補顱骨,5