第3章+眼表疾病1-2

1、第三章 眼表疾病,,學(xué)習(xí)目標,1．說出眼表的概念和淚功能檢查法；2．描述淚膜的組成和分；3．記住干眼的分類和治療；4．說出角膜緣干細胞的概念以及干細胞失代償?shù)姆诸惻c治療。,第一節(jié) 概述,一、淚膜的功能、構(gòu)成及動力學(xué),淚膜的主要功能,1. 改善眼睛的屈光系統(tǒng)。角膜是眼球的屈光系統(tǒng)中最主要的部分之一，但沒有淚膜的角膜是不光滑的，這時看東西時就會變得模糊不清。當角膜上有淚膜時，淚液可以填平角膜上的一些細小的擦痕，使角膜變得光滑，視物時也

2、就會更清楚。淚膜在眼球上的分布也不是均勻的，而是角膜處最厚，在接近瞼緣時最薄，因此在角膜前就形成一理論上的“凹凸透鏡”，改善眼睛的屈光性能。當上、下眼瞼閉合時，淚膜慢慢增厚，上、下眼瞼閉合到2mm時，淚膜就形成一細長的“凹凸形的柱鏡”，透過它看東西可以變得清楚一點。2.保持眼球的濕潤3.機械性沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長4.向角膜提供必須的營養(yǎng)物質(zhì)。,,,淚液動力學(xué)分4個環(huán)節(jié),(1)淚液生成：近年的研究還發(fā)現(xiàn)，淚液中的某些細

3、胞因子在眼表健康中也起重要作用，如乳鐵蛋白、溶菌酶、乳化過氧化物酶、表皮生長因子、內(nèi)皮素-1、堿性成纖維細胞生長因子等。其中任何一種成份異常均可導(dǎo)致干眼；(2)淚液分布：(3)淚液蒸發(fā)：脂質(zhì)層缺乏引起蒸發(fā)過強型干眼癥。(4)淚液清除：如果淚液排除延緩，將會引起淚液排出延緩型干眼癥。,淚功能檢查法,(一)【裂隙燈檢查法】(二)【Schirmer試驗Ⅰ】測量淚液分泌總量實驗。(三)【Schirmer試驗Ⅱ】檢查反射性分泌有無缺陷。

4、注意事項：檢查最好在室溫16～20℃，相對濕度60%～74%。濾紙條5mm×35mm，用紫外線消毒，置于干燥盒內(nèi)備用。,,(四)【基礎(chǔ)Schirmer試驗】正常不低于10mm，如果原來表麻前流淚，則為反射分泌亢進。(五)【淚膜破裂時間】淚膜的穩(wěn)定性的檢測，需用淚膜破裂時間（break擬up time, BUT）來衡量，BUT是指螢光素鈉溶入結(jié)膜囊后一次瞬目至淚膜出現(xiàn)干斑所需的時間。(六)【淚液滲透壓測定】淚液的滲透壓與淚流

5、成反比，長時間閉眼，淚液蒸發(fā)減少，滲透壓下降，干眼癥時淚滲透壓增高。正常人的滲透壓為304mOsm/L±10杄4mOsm/L（Giraldi 1978），目前未見國人淚滲透壓的正常值。,,（七）【眼表活體染色】角結(jié)膜熒光素染色及虎紅或麗絲胺綠染色（八）【其他檢查】1.淚液乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)含量測定2.淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(tear ferning test，TFT)3.干眼儀(tear s

6、cope plus)或淚膜干涉成像儀(tear film interferometry)檢查4.結(jié)膜印跡細胞學(xué)(impression cytology)檢查5.角膜地形圖檢查6.血清學(xué)檢查,三、干眼的定義,又稱角結(jié)膜干燥癥,是最常見的眼表疾病，是因淚液分泌的數(shù)量下降或質(zhì)量改變而導(dǎo)致淚膜功能的異常。主要表現(xiàn)為雙眼刺痛、干澀、異物感、眼癢、眼紅、怕光、流淚等。這些癥狀如果得不到及時治療會引起角膜混濁、潰瘍、視力下降、甚至失明等嚴重后果

7、。,四、干眼的分類,目前臨床上常用的分類法，是1995年美國干眼研究組提出的。淚液生成不足型(水樣液缺乏性干眼癥) -----Sjogren綜合征所致的干眼癥（SS-ATD） SS-ATD又稱為“結(jié)膜干燥綜合征”，是一種慢性自身免疫性疾病，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 -----不伴有Sjogren綜合征的干眼癥蒸發(fā)過強

8、型干眼癥--瞼板腺功能障礙、暴露及角膜接觸 鏡等因素所導(dǎo)致的干眼癥。,,劉祖國最近將干眼癥分為五類：蒸發(fā)過強型干眼水液缺乏型干眼粘蛋白缺乏型干眼淚液動力異常型干眼混合型干眼。,第二節(jié) 非Sjogren綜合征的水樣液不足,----沒有自身免疫因素參與的一類臨床中常見的水質(zhì)層缺乏型干眼。,病因,可能的誘因：1.患者的工作環(huán)境及性質(zhì)：曝露在強風(fēng)、熱、煙霧、灰塵污染環(huán)境中、在冷

9、氣房中長久工作、長時間使用眼力工作。2.局部及全身用藥：服用抗高血壓及抗抑郁藥物，鎮(zhèn)定劑、止痛藥、口服避孕藥，抗病毒和抗生素的使用等；3. 長期配戴隱形眼鏡、制造淚液的能力降低、維他命A的缺乏、眼部外傷史等因素造成產(chǎn)生淚液的組織功能及器質(zhì)上的損傷。,臨床表現(xiàn),1.癥狀：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、易視疲勞、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等。 為了與Sjogren綜合征區(qū)別，需要

10、詢問患者有無伴有口干、關(guān)節(jié)痛等。,,,,2.臨床檢查1）、裂隙燈檢查：a 淚河寬度，中重度小于0.3mm；b 角膜改變：上皮彌漫點狀病變，絲狀物附著及周邊血管翳；c 角膜表面及下穹窿部及淚液找那個大量碎屑；d 結(jié)膜異常：充血、乳頭增生、結(jié)膜囊松弛堆積形成褶皺；e 有否眼瞼異常，如眼瞼閉合不全、眼瞼缺損、瞼緣充血、腺口阻塞及腺管模糊不清等；f 熒光素和虎紅染色角結(jié)膜染色情況，角膜上皮脫失和結(jié)膜無粘蛋白區(qū)可被染色。,,2）淚

11、功能檢查： BUT值低 基礎(chǔ)Schirmer試驗和Schirmer試驗Ⅰ都低于10mm，但有誤差，不是確診必須指標。 Schirmer試驗Ⅱ檢查反射性分泌有無缺陷，非Sjogren綜合征患者基礎(chǔ)分泌減少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ。 其他實驗結(jié)果都表現(xiàn)不同程度的異常，血清檢查中沒有發(fā)現(xiàn)自身抗體存在,并發(fā)癥,患者上皮彌漫點狀病變，絲狀物附著，嚴重者克出現(xiàn)局部潰瘍，如果按照結(jié)

12、膜炎治療，病情可以加重，可能出現(xiàn)藥物性角結(jié)膜炎的典型表現(xiàn)。,診斷及鑒別診斷,診斷時主要根據(jù)以下四個方面：①癥狀；②淚液分泌量不足和淚膜不穩(wěn)定；③眼表面上皮細胞的損害；④淚液的滲透壓增加。,治療,有效的干眼癥的治療方法必須達到以下三個目標： 代替生理淚液　強化生理淚液 保留生理淚液,,1．消除誘因    2．淚液成分的替代治療：最佳的淚液替代成分是自家血清，但其來源受限。因此使用人工淚液保持

13、眼表的濕潤，緩解干眼癥狀是目前的主要治療措施之一。,,3．延遲淚液在眼表的停留時間：方法有配戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡；治療性角膜接觸鏡，在重癥干眼，不宜配戴治療性角膜接觸鏡。4．促進淚液分泌：口服必嗽平（溴芐環(huán)己胺，bromhexine）、鹽酸匹羅卡品、新斯的明等藥物可以促進部分患者淚液的分泌，但療效尚不肯定。,,5. 局部免疫抑制治療：干眼的發(fā)病因素中基于炎癥的免疫反應(yīng)是重要的病理環(huán)節(jié)，因此對于重度干眼，可使用局部免疫抑制劑如低

14、濃度（0.05%～0.1%）的環(huán)孢霉素A（cyclosporin, CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性細胞的浸潤和炎癥因子的表達。     6．淚膜重建手術(shù)7. 其他輔助治療，性激素治療,預(yù)防,(1)要有效地預(yù)防干眼病，最好的辦法是養(yǎng)成多眨眼的習(xí)慣。(2)長期從事電腦操作者，應(yīng)多吃一些新鮮的蔬菜和水果，同時增加維生素A、B1、C、E的攝入。,,(3)為了避免熒

15、光屏反光或不清晰，電腦不應(yīng)放置在窗戶的對面或背面，環(huán)境照明要柔和，如果操作者身后有窗戶應(yīng)拉上窗簾，避免亮光直接照射到屏幕上反射出 明亮的影像造成眼部的疲勞。通常情況下，一般人每分鐘眨眼少于5次會使眼睛干燥。一個人在電腦前工作時眨眼次數(shù)只及平時的三分之一，因而減少了眼內(nèi)潤滑劑 和酶的分泌。應(yīng)該多眨眼，每隔一小時至少讓眼睛休息一次。 (4) 眼部護理產(chǎn)品 眼保健操,,,,,,,,,,,,,,,,,課后練習(xí),一、解釋1