第六章 慢性阻塞性肺疾病課件2012

1、1,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院高天明,定義,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,前 言,慢性阻

2、塞性肺病(COPD)是一種非常普遍但又未引起足夠重視的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;患病人數(shù)多（3%左右）， 病死率高（第4位）， 呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展, 嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量;,阻塞性肺氣腫,阻塞性肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病主要是指具有氣流受限并且不能完全可逆特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫

3、.如患者無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。,支氣管哮喘 早期氣流受限具有可逆性，現(xiàn)已認(rèn)為它是一種具有復(fù)雜的細(xì)胞與化學(xué)介質(zhì)參與的特殊炎癥性疾病, 不屬于COPD。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。,氣流受限,,病因和發(fā)病機(jī)制,一、吸煙 為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道吸煙者慢性支氣管炎的

4、患病率比不吸煙者高2～8倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高。,吸煙 的發(fā)病機(jī)制,,二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染 如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等四、感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。,,五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。 六、炎癥機(jī)制-中性粒細(xì)胞為主。七、其他 氧化應(yīng)激，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良等。,氣流受限的原因,不可逆 氣道的狹窄和纖維化

5、 由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失 維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞,氣流受限的原因,可逆支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、血漿滲出物集聚 中央和外周氣道的平滑肌收縮 活動(dòng)時(shí)造成的動(dòng)態(tài)性過度充氣,病理改變,1. 纖毛和上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞的變化2.支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生 、肺組織結(jié)構(gòu)破壞，結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。,3 .,小葉中央型肺氣腫,4.,全小葉型肺氣腫,5

6、.混合型肺氣腫,,病理生理,1.早期肺通氣功能可正常 ，可有小氣道阻塞, 2.疾病進(jìn)展表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙 。 3.動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低 4.肺通氣功能下降 ，殘氣增加,B C D,,,,,正常,COPD,最大通氣量,,,,,,臨床表現(xiàn),1．慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯 2. 咳痰 白色粘液或漿液性泡沫性痰,急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3．氣短或呼吸困難

7、 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重。是COPD的標(biāo)志性癥狀。4．喘息和胸悶 5．其他 體重下降，食欲減退等。,癥 狀,體 征,1.視診及觸診 胸廓前后徑增大，(桶狀胸) 觸覺語顫減弱。2．叩診 肺部過清音，心濁音界縮小， 肺下界和肝濁音界下降。3．聽診 兩肺呼吸音減弱,呼氣延長(zhǎng)， 部分患者可聞及干性羅音和 (或)濕性羅音,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,一、肺功能檢查,1．第一秒用力呼氣容積占用力肺

8、活量百分比(FEVl／FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。,用力肺活量曲線,2. 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值 百分比(FEVl％預(yù)計(jì)值)，是評(píng)估 COPD嚴(yán)重程度的指標(biāo)。3. 吸入支氣管舒張藥后FEVl／FVC <70％及FEVl<80％預(yù)計(jì)值者，可 確定為不能完全可逆的氣流受限。,,4．肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，RV／TLC增高RV/TLC>

9、40%,二、胸部X線檢查,COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。,肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng),三、胸部CT檢查,CT檢查不應(yīng)作為 COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT有一定意義,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn),四、血?dú)鈾z查,對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。氣道阻塞時(shí)PaO2下降；PaCO2升高。呼酸，pH降低。,五、

10、其他,血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌,診斷與嚴(yán)重程度分級(jí),根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,1.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是早期干預(yù)的關(guān)鍵。目前，COPD漏診率很高，尤其在農(nóng)村，大多數(shù)COPD病人都是在出現(xiàn)中重度癥狀和體

11、征后才被診斷。研究表明，COPD患者中，既往診斷為COPD者僅為4.8%，診斷為肺氣腫、哮喘或慢性支氣管炎的分別為12.8%、11.5%、29.1%；曾經(jīng)診斷為上述四種疾病之一的比率為35.1%。,2 .關(guān)鍵點(diǎn),有接觸危險(xiǎn)因素的病史；不能完全可逆的氣流受限；有或沒有癥狀不完全可可逆的氣流受限是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn),3.肺功能,正常人和COPD,4.嚴(yán)重程度分級(jí),COPD嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并

12、癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV，下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)(表2)。,5.COPD病程分期,急性加重期穩(wěn)定期,鑒別診斷,并發(fā)癥,一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸 三、慢性肺源性 心臟病,治 療,一、治 療 目 的,1.減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2.緩解或阻止肺功能下降。3.改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.降低病死率。,二、

13、穩(wěn)定期治療（1）,（一）教育與管理1、教育與督促患者戒煙;2、使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí);3、掌握一般和某些特殊的治療方法;4、學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;5、了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī);6、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸人。,二、穩(wěn)定期治療（2）,（三）藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生

14、活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。,1．支氣管舒張藥,:支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。與口服藥物相比，吸人劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸人治療。,(1)

15、 ?2腎上腺素受體激動(dòng)劑：,沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100～200ug，霧化吸入，特布他林，為短效定量霧化吸人劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15一30 min達(dá)到峰值，持續(xù)療效4一5h，24h內(nèi)不超過8一12噴。福莫特羅(formoterol)為長(zhǎng)效定量吸入劑，作用持續(xù)12h以上，與短效β2受體激動(dòng)劑相比，維持作用時(shí)間更長(zhǎng)。福莫特羅吸人后1一3min起效，常用劑量為4.5一9ug，每日2次。,(2)抗膽堿藥：,主要品種有異丙托溴銨(ipratro

16、pium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。量吸人時(shí)開始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效?2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30一90min達(dá)最大效果。維持6一8h，劑量為40-80ug(每噴20ug)，每天3一4次。該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸人可改善COPD 患者健康狀況。塞托溴銨(tiotropinm)選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸人劑量為18ug，每天1次。長(zhǎng)期吸人可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)

17、，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。,(3) 茶堿類：,可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。另外，還有改善心搏血量、舒張全身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但總的來看，在一般治療量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。茶堿緩釋或控釋片，0．2g，早、晚各一次；氨茶堿 0．1 每日3次。茶堿血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定意義。血茶堿濃度&g

18、t;5mg/L即有治療作用;>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。,2. 糖皮質(zhì)激素,:COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸人治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸人糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸人糖皮質(zhì)激素和?2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅（信必可）、氟地卡松/沙美特羅（舒利迭

19、）兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD 患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。,3. 其他藥物,1)祛痰藥(粘液溶解劑):應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有粘痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨澳索(ambroxol)、乙酰半朧氨酸等。(2)抗氧化劑:如N一乙酰半耽氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。尚缺乏長(zhǎng)期、多中心臨床研究結(jié)果，有待今后進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究考證。(3)免疫調(diào)節(jié)劑:尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用。(

20、4)疫苗:流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，已在COPD患者中應(yīng)用，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。(5)中醫(yī)治療:辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對(duì)COPD的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實(shí)踐中體驗(yàn)到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深人的研究。,（四）長(zhǎng)期家庭氧療,COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

21、、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是:(l) Pa02≤55mmHg或Sa02≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)paO255一60mmHg，或Sao:5%)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量1.0一2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到Pa02≥60mmHg和(或)使Sa02

22、升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。,（五）康復(fù)治療,康復(fù)治療可以使患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量。它包括多方面措施：在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除; 進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。精神治療與教育等。,（

23、六）外科治療,1.肺大皰切除術(shù):在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。2.肺減容術(shù):改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力仍低的一部分病人，不建議廣泛應(yīng)用。3.肺移植術(shù):對(duì)于合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)

24、大，很難推廣應(yīng)用。,總 結(jié),穩(wěn)定期COPD的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關(guān)于COPD分級(jí)治療問題，表3可供參考。,三、急性加重期治療（1）,1．確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。 最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染2．根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3．支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。,二、急性加重期治療（2）,4．控制性吸氧 導(dǎo)管給氧時(shí)，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸人氧濃

25、度(％)=21+4x氧流流量(L／min)。一般吸人氧濃度為28％一30％，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5．抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，選用抗生素治療。如給予?內(nèi)酰胺類/ ?內(nèi)酰胺酶抑制劑，第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。,二、急性加重期治療（3）,6．糖皮質(zhì)激素 對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30～40rug／d；靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5～7天。7. 如患者

26、有呼吸衰竭、肺源性心臟病、 心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。,預(yù) 防,1. 避免吸煙2. 控制職業(yè)性和大氣污染3. 預(yù)防呼吸道感染4. 對(duì)慢性支氣管炎患者監(jiān)測(cè)肺通氣功能(FEV1、FEV1/FVC及FEV1%)。及早發(fā) 現(xiàn)，以便及時(shí)采取措施5. 提高患者生活水平，避免環(huán)境污染，加強(qiáng)宣 傳，改善衛(wèi)生條件與習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,課后思考題,1. COPD的概念 ？2. COPD的主要病因有哪些？主要的并發(fā)癥？

27、3. COPD與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)？4. COPD嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？5. COPD 長(zhǎng)期氧療的指征和目的？6. COPD診斷要點(diǎn)？7. COPD的防治原則？,病案分析,男， 66 歲，有反復(fù)咳嗽、咳痰史 20 年，活動(dòng)后氣喘史 5 年。有長(zhǎng)期吸煙史。近 3 天因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘加重來院就診。入院體查：神志清楚，紫紺，呼吸急促，桶狀胸，肺部叩診為過清音，雙肺聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕啰音，心率 110 次 / 分