新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管常見違規(guī)問(wèn)題0510

1、新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處2016.05,常見醫(yī)療服務(wù)違規(guī)問(wèn)題,1.過(guò)度用藥,3,,,,1.1 超療程、劑量、范圍用藥,超療程、超劑量、未優(yōu)先選擇甲類藥物（用藥檔次過(guò)高偏貴）抗菌藥物中成藥輔助藥物重復(fù)使用功能相同或類似的藥物營(yíng)養(yǎng)支持藥物抗菌藥物，麻醉藥免疫制劑活血化瘀中成藥,（一）過(guò)度醫(yī)療,1.過(guò)度用藥,4,,,,1.1 超療程、劑量、范圍用藥,過(guò)度聯(lián)合應(yīng)用中成藥（活血化瘀藥）三聯(lián)、四聯(lián)甚至更

2、多用藥更換藥品無(wú)時(shí)間間隔，病程無(wú)分析?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不易疊加使用。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。某醫(yī)院一冠心病患者輸液加口服，同時(shí)應(yīng)用25種藥品，其中包括燈盞花素片、復(fù)方血栓通片、腦心通丸、醒腦靜注射液、血塞通注射液、血塞通顆粒等活血化瘀中成藥,（一）過(guò)度醫(yī)療,1.過(guò)度用藥,5,,,,1.2 濫用營(yíng)養(yǎng)藥等輔助

3、藥物,（一）過(guò)度醫(yī)療,一些醫(yī)院在患者營(yíng)養(yǎng)中等、無(wú)進(jìn)食障礙的情況下，給予氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)藥物。小手術(shù)住院期間普遍應(yīng)用水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)方氨基酸醫(yī)院使用金額靠前的往往不是治療藥物,麻醉藥濫用：某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用26249元，2個(gè)小時(shí)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，用13種麻醉藥，費(fèi)用4077.67元。,1.過(guò)度用藥,7,,,,1.3 無(wú)指征用藥,主要體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持藥物、促進(jìn)細(xì)胞神經(jīng)修復(fù)藥物（奧拉西坦）、中成藥，預(yù)防性用藥集中

4、表現(xiàn)在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、腫瘤化療輔助用止吐藥物（托烷司瓊）應(yīng)用在預(yù)防全麻術(shù)后止吐方面。 如：某醫(yī)院肛腸科闌尾炎、痔瘡、肛裂等手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用蘭索拉唑、泮托拉唑,（一）過(guò)度醫(yī)療,1.過(guò)度用藥,8,,,,1.4 超目錄限定用藥,新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄對(duì)部分藥品的適應(yīng)范圍和使用指征進(jìn)行了明確限定如哌拉西林他唑巴坦，限重度感染果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者,（一）過(guò)度醫(yī)療,2.過(guò)度診療

5、,9,,,,2.1 過(guò)度檢查,（一）過(guò)度醫(yī)療,個(gè)別醫(yī)院在患者入院后進(jìn)行與疾病不相關(guān)檢查、頻繁檢查、重復(fù)檢查或應(yīng)用高端檢驗(yàn)方法等。電化學(xué)發(fā)光法過(guò)度使用殺菌型超聲耦合劑打包檢查闌尾炎切除術(shù)中腦電監(jiān)測(cè),2.過(guò)度診療,10,（一）過(guò)度醫(yī)療,某醫(yī)院一不完全性腸梗阻患者住院10天內(nèi)，行常規(guī)心電圖檢查2次、心室晚電位1次、心率變異性分析1次、同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖1次、彩超常規(guī)1次、顱內(nèi)段血管彩超1次、頸部血管彩超1次、雙腎及腎血管彩超1次、

6、心臟彩超2次。,,11,12,某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用40000元，血?dú)鉁y(cè)試及血?dú)鉁y(cè)試片費(fèi)用9831.1元，同級(jí)別醫(yī)院該項(xiàng)檢查平均費(fèi)用1500元。,13,,,,2.2 過(guò)度治療,一些醫(yī)院的治療超過(guò)患者疾病的治療需要、擴(kuò)大治療范圍或者超療程用藥，而給病人造成不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。,（一）過(guò)度醫(yī)療,2.過(guò)度診療,14,,,,2.2 過(guò)度治療,某醫(yī)院星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療慢性腎炎280元*22次，非常規(guī)治療手段，應(yīng)門診治療，不應(yīng)由新

7、農(nóng)合支付。如某患者住院52天，霧化吸入共計(jì)1482次，平均每天達(dá)28.5次。,（一）過(guò)度醫(yī)療,2.過(guò)度診療,,15,,,2.2過(guò)度治療,過(guò)度使用理療、康復(fù)和中醫(yī)項(xiàng)目部分醫(yī)院在開展理療、康復(fù)、中醫(yī)項(xiàng)目時(shí)，同時(shí)使用七、八個(gè)甚至十幾個(gè)項(xiàng)目，其中包含部分不必要的同類同質(zhì)項(xiàng)目，還有個(gè)別醫(yī)院存在無(wú)指征應(yīng)用康復(fù)項(xiàng)目問(wèn)題。某縣級(jí)精神病醫(yī)院對(duì)所有病人每天實(shí)施針刺治療，最多的連續(xù)針刺60多天。,（一）過(guò)度醫(yī)療,2.過(guò)度診療,16,國(guó)家基本醫(yī)療保障

8、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目,17,,18,該患者應(yīng)用了低頻脈充電治療等11種治療項(xiàng)目和訓(xùn)練。 該院申訴稱“每個(gè)項(xiàng)目平均30分鐘，每天10個(gè)項(xiàng)目，大約需5個(gè)小時(shí)，故白天能完成當(dāng)日的治療?！?,19,,,2.3過(guò)度使用高值耗材,個(gè)別醫(yī)生或醫(yī)院，過(guò)度追求新技術(shù)、新療法及高檔耗材、藥品，造成農(nóng)合資金極大浪費(fèi)。如：縫合器、閉合器、吻合器、釘倉(cāng)、鈦夾、手術(shù)特殊縫針、止血紗布、止血海綿、膠原蛋白粘合劑、醫(yī)用生物膜、手術(shù)縫線、防粘連材料、導(dǎo)管、應(yīng)用昂貴“

9、腫瘤熱灌注套管”等。,（一）過(guò)度醫(yī)療,2.過(guò)度診療,（二）違規(guī)收費(fèi),20,,（二）違規(guī)收費(fèi),21,,（二）違規(guī)收費(fèi),22,,23,,,,2.多收費(fèi),（二）違規(guī)收費(fèi),部分醫(yī)院存在違反“計(jì)入不記出”規(guī)定，出院日收取護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)等。,某翼狀胬肉患者使用大換藥一次，次日小換藥兩次。某患者住院15天，費(fèi)用清單顯示床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)及醫(yī)療廢物處置費(fèi)均按17天收取。,5.串換項(xiàng)目收費(fèi),,,24,,,3.自立項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)院

10、以“除規(guī)定外報(bào)銷材料”名義向患者收取費(fèi)用，未列出具體材料費(fèi)項(xiàng)目名稱。,,,4.無(wú)醫(yī)囑收費(fèi),收取患者費(fèi)用不開具醫(yī)囑。,（二）違規(guī)收費(fèi),某醫(yī)院病房紫外線消毒收取紅外線照射費(fèi)用。,,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,25,,少數(shù)醫(yī)院為創(chuàng)收將本可在門診治療的患者收住入院，既浪費(fèi)了新農(nóng)合基金，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如一些醫(yī)院大量收治“腦動(dòng)脈硬化”、“腦梗塞”后遺癥、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病歷，均為不需住院的門診患者。,（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)

11、格,,26,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,2.分解住院,部分醫(yī)院存在分解住院現(xiàn)象，最多每月住院次數(shù)達(dá)4次，甚至入院后重復(fù)進(jìn)行入院常規(guī)檢查，人為降低了患者的實(shí)際補(bǔ)償比例，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。,（三）入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格,,27,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,1.無(wú)指征住院,個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無(wú)指征住院現(xiàn)象。如不需要治療的乙肝病毒攜帶者住院治療，存在惡意套取新農(nóng)合資金嫌疑。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,,28,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,2.開放床位與實(shí)際占用情

12、況不符,涉嫌掛床或套取新農(nóng)合基金某鄉(xiāng)衛(wèi)生院一年內(nèi)住院總?cè)藬?shù)為1878人、總住院天數(shù)為13665天，人均住院天數(shù)為7天/人，該院核實(shí)床位30張，而該院平均每床年實(shí)際占用天數(shù)高達(dá)456天某民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)院實(shí)有床位33張，在院病歷有25份，鋪設(shè)被褥的床位14張，我們?cè)诓》恳姷降幕颊咧挥?名,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,,29,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,3.制作虛假賬簿,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總收入與新農(nóng)合報(bào)銷總額不符，單位會(huì)計(jì)收入小于新農(nóng)合報(bào)銷總費(fèi)用，

13、存在弄虛作假套取新農(nóng)合基金嫌疑。某民營(yíng)醫(yī)院2014年1-5月參合患者住院總費(fèi)用57.3萬(wàn)元，該單位會(huì)計(jì)賬簿顯示同期住院收入僅18.6萬(wàn)元，兩項(xiàng)比對(duì)相差38.7萬(wàn)元。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,,30,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,4.虛造病例,虛造住院天數(shù)某醫(yī)院抽查病歷顯示患者住院40-50余天，但電話隨訪或走訪多例患者，發(fā)現(xiàn)僅住院15-20天。虛造費(fèi)用清單,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,某股骨頭壞死患者住院費(fèi)用匯總清單（部分）,,32,1.降低

14、住院標(biāo)準(zhǔn),,,5.模板化病歷,個(gè)別醫(yī)院或科室住院病歷格式化、模板化。除患者基本信息外，病歷描述、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目甚至結(jié)果、治療、術(shù)式等雷同，涉嫌偽造病歷。如某民營(yíng)醫(yī)院病歷所有白內(nèi)障病人的醫(yī)療總費(fèi)用均為799.29元，且每個(gè)病人各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值雷同。,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,,33,1.降低住院標(biāo)準(zhǔn),,,6.虛假宣傳,零收費(fèi)“慈善機(jī)構(gòu)”、“公益基金”項(xiàng)目援助,（四）涉嫌套取農(nóng)合基金,（五）其他,34,,,1.不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策,不嚴(yán)格

15、執(zhí)行新農(nóng)合重大疾病、按病種（分組）付費(fèi)等政策，增加農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)不入徑（如：符合走重大疾病臨床路徑的無(wú)合理理由不按規(guī)定執(zhí)行）出徑率高（無(wú)合理理由中途退出）不入徑的住院總費(fèi)用高，實(shí)際住院補(bǔ)償比低，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象多,（五）其他,35,,,2.醫(yī)療文書不規(guī)范,少數(shù)醫(yī)院存在病歷書寫不完善、病程記錄和檢查報(bào)告單無(wú)簽字、術(shù)前無(wú)患者或家屬簽字、手術(shù)記錄不完善、無(wú)檢查報(bào)告單、中醫(yī)治療項(xiàng)目未注明穴位、部位以及康復(fù)、理療項(xiàng)目無(wú)治療單及療效評(píng)定記錄等問(wèn)題。

16、一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院的病歷只有首頁(yè)，無(wú)病程記錄，且患者聯(lián)系方式等基本信息項(xiàng)目填寫不全。,（五）其他,36,,,3.簽字告知制度不完善,簽字告知制度執(zhí)行不到位非正常轉(zhuǎn)診目錄外藥品、診療項(xiàng)目和超限價(jià)耗材,（五）其他,37,,,4.財(cái)務(wù)管理混亂,各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)表混亂，甚至不提供藥品、耗材出入庫(kù)記錄不全,（五）其他,38,,,5.參合身份核查不嚴(yán),冒名頂替，借證住院造成新農(nóng)合基金損失的，將全額拒付該參合人員的住院醫(yī)療費(fèi)用,原因分析政

17、策層面補(bǔ)償比例提高—刺激醫(yī)療消費(fèi)需求便民措施--即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)管層面新農(nóng)合管理部門監(jiān)管力量薄弱個(gè)別地方合管辦不作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)業(yè)務(wù)水平不足,服務(wù)違規(guī)處罰,處罰依據(jù),河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)管違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行辦法河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（修訂）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,全額拒付違規(guī)部分醫(yī)療費(fèi)用全額拒付當(dāng)次住院的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用

18、全額拒付當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人形式予以警示，限期整改，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)可視情節(jié)輕重給予暫停3-6個(gè)月即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)、暫停3-6個(gè)月新農(nóng)合定點(diǎn)資格或終止協(xié)議,處罰方式,違規(guī)行為責(zé)任人為醫(yī)務(wù)人員的，應(yīng)視情節(jié)輕重，給予警告、暫停3個(gè)月至1年以下新農(nóng)合服務(wù)資格處理，并根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。違規(guī)行為責(zé)任人為國(guó)家工作人員的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定提出行政處分建議；違規(guī)

19、行為責(zé)任人為聘用工作人員的，聘用單位視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分，直至解除聘用關(guān)系；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。,處罰方式,繼續(xù)深入開展新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年活動(dòng),監(jiān)管日常化、制度化，不能“一陣風(fēng)”督導(dǎo)檢查要通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)償方案調(diào)整等情況找準(zhǔn)重點(diǎn)，不能“一刀切”落實(shí)責(zé)任追究，不能“走過(guò)場(chǎng)”,總體要求—集中整治各級(jí)新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策落實(shí)方面存在的問(wèn)題以“推進(jìn)政策落實(shí)、提升保障水平”為目標(biāo)以協(xié)議管理為基礎(chǔ)以加強(qiáng)

20、服務(wù)監(jiān)管、強(qiáng)化責(zé)任追究為重點(diǎn)以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和智能審核為支撐,,整體架構(gòu),接口,數(shù)據(jù)標(biāo)化,醫(yī)院,新農(nóng)合,業(yè)務(wù)系統(tǒng),數(shù)據(jù)標(biāo)化,新農(nóng)合,監(jiān)管平臺(tái),,事前提醒/事中監(jiān)督,事后審核,分析,智能審核,即時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),審核結(jié)果,結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),分析結(jié)果,智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作方案,,省級(jí)庫(kù),,,保險(xiǎn)公司初審,,業(yè)務(wù)系統(tǒng),,發(fā)送審核回執(zhí),,縣合管辦復(fù)審,,結(jié)束,涉嫌違規(guī),,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查,不違規(guī),管理端智能審核業(yè)務(wù)流程,,B、C級(jí)規(guī)則,A級(jí)規(guī)則,審核引擎,縣合

21、管辦（保險(xiǎn)公司）確認(rèn),,提交申訴意見,確認(rèn)違規(guī),處罰,截至目前，醫(yī)院端和管理端共有規(guī)則31條，包含第一批規(guī)則16條，第二批規(guī)則15條；其中醫(yī)院端30條，管理端30條。規(guī)則依據(jù)主要為新農(nóng)合藥品目錄和《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)》。A級(jí)為違規(guī)行為明確，無(wú)需人工核查的；B級(jí)為可疑程度較高，人工核查難度較小的；C級(jí)為可疑度較低，或涉及問(wèn)題較復(fù)雜，核查難度較高的。,審核規(guī)則,加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，推進(jìn)政策落實(shí)加大政策培訓(xùn)力度全面提高保障水平—

22、—對(duì)近年來(lái)通過(guò)降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)開展重點(diǎn)督查積極開展支付方式改革加強(qiáng)即時(shí)結(jié)報(bào)管理,強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為加強(qiáng)監(jiān)測(cè)通報(bào)——對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)問(wèn)題突出的地區(qū)或單位組織開展重點(diǎn)督查,認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)完善服務(wù)協(xié)議（配合取消定點(diǎn)審批事項(xiàng)）每月開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、巡查回訪、病歷審核等常態(tài)化日常監(jiān)管推進(jìn)智能審核系統(tǒng)建設(shè)，加大違規(guī)費(fèi)用拒付力度每季度通報(bào)查處情況規(guī)范服務(wù)行為提高政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比每月要開展對(duì)

23、各臨床科室醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查,認(rèn)真組織實(shí)施，落實(shí)責(zé)任追究加強(qiáng)巡查督導(dǎo)落實(shí)責(zé)任追究完善監(jiān)管措施，建立長(zhǎng)效機(jī)制,\\shkg14201\ibdshare$\Structure\Clients\Financial Institutions\Asia FIG\Clients\China\China Life\presentation\RFP Jan 2002\Reorganization Examples.ppt - Jan 09