肺氣腫的護(hù)理ppt課件

1、肺氣腫的護(hù)理,1,肺氣腫,1、肺氣腫病因2、肺氣腫預(yù)防3、肺氣腫并發(fā)癥4、肺氣腫癥狀5、肺氣腫的檢查6、肺氣腫診斷鑒別7、肺氣腫治療8、肺氣腫護(hù)理9、飲食保健,2,肺氣腫病因,環(huán)境因素(35%)：引起慢支的各種因素如感染，吸煙，大氣污染，職業(yè)性粉塵和有害氣體的長(zhǎng)期吸入，過(guò)敏等，均可引起阻塞性肺氣腫。機(jī)體因素(30%)：彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō)。α1-抗胰蛋白酶缺乏和肺氣腫關(guān)系的研究提示，肺氣腫是由肺內(nèi)的蛋白酶和抗

2、蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，大量肺氣腫的動(dòng)物模型支持這一假說(shuō)，人類肺氣腫的研究證明，彈性多肽的濃度在肺氣腫的病人中增加，吸煙可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細(xì)胞的浸潤(rùn)，造成對(duì)彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制了抗彈性蛋白酶的活性，這些發(fā)現(xiàn)支持吸煙使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破，從而造成肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞，引起肺氣腫。發(fā)病機(jī)制1、肺氣腫的病理改變：肺氣腫是由各種原因引起的肺泡和肺泡管異常擴(kuò)大和肺泡壁破壞，使肺內(nèi)殘氣量

3、增多，根據(jù)其受累肺泡的范圍分為小葉中心型肺氣腫(常位于肺尖部)，全小葉型肺氣腫(常在肺基底部)和遠(yuǎn)端小葉型肺氣腫，全小葉型和小葉中心型肺氣腫與吸煙有關(guān)，這兩種類型的肺氣腫常合并存在，均勻分布在肺臟的上葉或下葉，當(dāng)肺氣腫嚴(yán)重時(shí)，氣管梗阻亦有所發(fā)展，反復(fù)發(fā)作的細(xì)支氣管的炎癥造成氣管梗阻，肺間質(zhì)破壞，引起氣管的機(jī)械支持力喪失，使其塌陷和氣管梗阻，從而引起肺內(nèi)氣體增多，形成氣腔。2、肺氣腫病理生理：呼吸肌肉的功能在肺氣腫病人有明顯的變化，其他

4、呼吸輔助肌肉，肋間肌也不能在正常的長(zhǎng)度-張力曲線上工作，膈肌的隆起程度減低，使其在收縮時(shí)不能形成足夠的胸內(nèi)負(fù)壓，在膈肌變平時(shí)，收縮時(shí)向下?tīng)坷虏啃乩?，擠壓肺臟，對(duì)呼吸的效果產(chǎn)生反向的影響，使膈肌收縮時(shí)胸廓變大引起吸氣的功能轉(zhuǎn)換為呼氣，肺泡壁結(jié)構(gòu)的破壞使肺毛細(xì)血管床減少，肺微循環(huán)的破壞使肺血管阻力增高，肺氣腫病人的肺血流阻力與肺的CO彌散能力呈反向相關(guān)，所以，在肺氣腫病人出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓之前，一定有氣體交換功能的嚴(yán)重?fù)p害。,3,肺氣腫預(yù)防,

5、1、首先是戒煙。2、注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。3、改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧，粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。,4,肺氣腫并發(fā)癥,1.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸并發(fā)于阻塞性肺氣腫者并不少見(jiàn)，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎(chǔ)肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現(xiàn)也較重，必須積極搶救。2.呼吸衰竭阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴(yán)重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)阻塞、不適當(dāng)氧療、

6、外科手術(shù)等的影響下，通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。3.慢性肺源性心臟病阻塞性肺氣腫伴有低氧血癥和二氧化碳潴留時(shí)，肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動(dòng)脈高壓。在心功能代償期，并無(wú)右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進(jìn)一步加重，動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘯r(shí)，肺動(dòng)脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。4.胃潰瘍阻塞性肺氣腫患者可并發(fā)胃潰瘍。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。5.睡眠呼吸障礙正常人睡眠中通氣可以稍有降

7、低，而阻塞性肺氣腫患者清醒時(shí)通氣功能已有降低。睡眠中進(jìn)一步降低，更為危險(xiǎn)，可出現(xiàn)心律紊亂和肺動(dòng)脈高壓等。,5,肺氣腫癥狀,1、發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽，咳痰史，早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺(jué)呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來(lái)的工作，慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽，咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶，氣急，發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀，肺氣腫加重時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)

8、減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)顫音減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，肺部有濕Up音，部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸，肺部急性感染，慢性肺源性心臟病。2、輕度肺氣腫體征多無(wú)異常，肺氣腫加重時(shí)胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，呼吸音及語(yǔ)顫均減弱，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)肺底可聞及干濕Up音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈

9、第二心音亢進(jìn)，重度肺氣腫患者，即使在靜息時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽(tīng)不到呼吸音，可出現(xiàn)發(fā)紺，合并肺心病右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張，腹水，肝大，凹陷性水腫等體征。,6,肺氣腫的檢查,一、X線檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。二、心電圖檢查：一般無(wú)異常，有時(shí)可呈低電壓。三、呼吸功能檢查：對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。四、血液氣體分析：如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時(shí)，則動(dòng)脈血氧分壓(PaO

10、2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液檢查：一般無(wú)異常，繼發(fā)感染時(shí)似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。,7,肺氣腫診斷鑒別,診斷：根據(jù)病史，體檢，X射線檢查和肺功能測(cè)定可以診斷科研，X 射線檢查表現(xiàn)為胸腔前后徑增大，胸骨前突，胸骨后間隙增寬，橫膈低平，肺紋理減少，肺野透光度增加，懸垂型心臟， 肺動(dòng)脈及主要分支增寬，外周血管細(xì)小，肺功能測(cè)定表現(xiàn)為殘氣，肺總量增加，殘氣 / 肺總量比值增高，1

11、秒率顯著降低，彌散功能減低，肺氣腫的診斷尤其是早期診斷比較困難，應(yīng)結(jié)合病史，體征，胸部X線檢查及肺部功能檢查綜合判斷，凡有引起 氣道阻塞的疾病如氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，肺結(jié)核等病史，氣急逐漸加重，肺功能測(cè)驗(yàn)示殘氣及殘氣/肺總量增加，后者超過(guò)35%，第1秒用力呼氣 量/用力肺活量比值減低，<60%，或最大通氣量占預(yù)計(jì)值80%以下，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無(wú)明顯改善者，即可診斷。鑒別診斷：應(yīng)注

12、意與肺結(jié)核，肺部腫瘤和職業(yè)性肺病的鑒別診斷，此外慢性支氣管炎，支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病，且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫，但三者既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不可等同，慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常，支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過(guò)度充氣，氣體分布可嚴(yán)重不勻，但上述變化可逆性較大，對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較好，彌散功能障礙也不明顯，而且支氣管哮

13、喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動(dòng)也大，為其特點(diǎn)。,8,肺氣腫治療,肺氣腫治療包括一般內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療肺氣腫的內(nèi)科治療包括應(yīng)用支氣管擴(kuò)張、祛痰劑，排除痰液，呼吸功能及體育鍛煉，改善呼吸功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體免疫力。采用益肺、健脾、補(bǔ)腎等中藥扶正固本。發(fā)生呼吸道急性感染時(shí)，則須使用有效抗生素控制感染，并給予低流量吸氧，防止動(dòng)脈血氧的急劇下降，有嚴(yán)重通氣不足并發(fā)呼吸性酸中毒和神志改變者，則應(yīng)進(jìn)行人工機(jī)械輔助通氣治療。

14、1、適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿，β2受體興奮劑。如有過(guò)敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。2、根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。3、呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。4、家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長(zhǎng)壽命，若能達(dá)到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。5、物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。6、預(yù)防。首先

15、是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。,9,,外科手術(shù)：1、肺臟移植術(shù)：近年來(lái)，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭(zhēng)論，有報(bào)道COPD病人肺移植術(shù)后近期生存率為90%，4年平均生存率60%，與整個(gè)肺移植組相比生存時(shí)間相同或略長(zhǎng)。肺移植治療肺氣腫存在幾個(gè)問(wèn)題：移植手術(shù)的費(fèi)用相當(dāng)高，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可引起

16、血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增等待合適的供體時(shí)間較長(zhǎng)，且等待期間的死亡率為高，很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細(xì)支氣管炎，引起嚴(yán)重的呼吸困難，常需要再次進(jìn)行肺移植。2、肺臟減容術(shù)：20世紀(jì)50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對(duì)彌漫性肺氣腫病人進(jìn)行肺臟減容手術(shù)，理論依據(jù)是：在正常狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對(duì)細(xì)小的支氣 管，并通過(guò)環(huán)周的彈性牽拉力使細(xì)小支氣管保持開(kāi)放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開(kāi)放的環(huán)周牽拉力喪失，假設(shè)通

17、過(guò)減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細(xì)小支氣管開(kāi)放，從而減少呼氣時(shí)的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死 率高達(dá)16%和客觀證明資料很少，這一方法沒(méi)有得到推廣。直到1995年Cooper等報(bào)道應(yīng)用胸骨正中切口雙側(cè)肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后， 肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應(yīng)用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。,10,,(1)肺減容手術(shù)的指征

18、：①肺氣腫的診斷明確。②嚴(yán)重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級(jí)或4級(jí))。③在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1預(yù)計(jì)值200%。⑤肺總量>預(yù)計(jì)值120%。⑥X線胸像上肺臟過(guò)度充氣。⑦核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異。⑧能夠參加術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練。(2)肺減容手術(shù)的禁忌證：①年齡>80歲。②6個(gè)月內(nèi)吸入或口食任何煙草。③肺動(dòng)脈高壓[收縮壓>45mmHg(6.0

19、kPa)，平均壓>35mmHg(4.7kPa)]。④靜息狀態(tài)動(dòng)脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg)。⑤肥胖(>1.25倍理想體重)或消瘦(25%，肺順應(yīng)性和彈性回縮力的增加、殘氣量的減少與切除 15%～20%時(shí)類似，而肺的彌散功能明顯降低。另外，有人認(rèn)為，減容手術(shù)后剩余的肺的形狀應(yīng)盡可能保持與胸廓形狀一致，可能對(duì)肺均勻復(fù)張有益。,11,肺氣腫護(hù)理,1、保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，并防止

20、受涼。2、保證濕化給氧，定期更換濕化用的蒸餾水。3、吸煙者勸其戒煙，并告訴病人吸煙的危害。4、告訴病人盡量避免到人員集中的公共場(chǎng)所，少接觸煙塵及刺激物。5、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，避免痰液潴留。具體方法是：讓病人盡量取坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。6、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每天3次，發(fā)現(xiàn)體溫異常的表現(xiàn)隨測(cè)量并記錄。7、觀察痰液的顏色、量、氣味。如痰液的量突然增加，顏

21、色改變，粘稠，常提示有感染存在。8、聽(tīng)診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。9、遵醫(yī)囑使用抗生素。,12,飲食保健,1、適當(dāng)選用蛋白質(zhì)含量較高又有豐富維生素的食品，如奶制品，蛋類，肉汁。2、平素飲食宜清淡，不宜過(guò)咸，并要定時(shí)定量。3、多吃蔬菜水果，少食海鮮之類，如海蝦，黃魚(yú)，帶魚(yú)等。4、還要戒酒戒煙。宜吃食物1、宜吃稀軟、易消化為主；2、宜吃溫性類食物；3、宜吃清熱化痰的食物。忌吃食物1、忌吃海腥發(fā)物；2、忌吃油膩、甜膩食物

22、；3、忌吃辛辣刺激性食物。,13,自發(fā)性氣胸,自發(fā)性氣胸是臨床常見(jiàn)急診之一，若未及時(shí)處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時(shí)或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。因此積極治療，預(yù)防復(fù)發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時(shí)，應(yīng)考慮癥狀、體征、X線變化（肺壓縮的程度、有無(wú)縱隔移位）、胸膜腔內(nèi)壓力、有無(wú)胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復(fù)發(fā)等因素?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療、排氣療法、防止復(fù)發(fā)措

23、施、手術(shù)療法及原發(fā)病和并發(fā)癥防治等。1.一般治療氣胸患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，充分吸氧，盡量少講話，使肺活動(dòng)減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張。適用于首次發(fā)作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困難者。2.排氣療法適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的患者，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。（1）胸膜腔穿刺抽氣法。（2）胸腔閉式引流術(shù)。3.胸膜粘連術(shù)由于自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補(bǔ)充劑、醫(yī)用黏合劑

24、及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙，使空氣無(wú)處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”。4.肺或大皰破口閉合法在診斷為肺氣腫大皰破裂而無(wú)其他的肺實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，可在不開(kāi)胸的情況下經(jīng)內(nèi)鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。5.外科手術(shù)治療手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。近年來(lái)由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)器械的完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，手