大苗講座之筆記

1、苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記182第11章呼吸系統(tǒng)（3840分）大苗老師01月08日第01講距2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試：245天。技能：173天。2010年報(bào)考人數(shù)：94萬(wàn)。技能去除30%，剩65.8萬(wàn)。筆試通過(guò)率28%。通過(guò)的19萬(wàn)。第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展(一個(gè)軸)：吸煙→慢支→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病慢支肺氣腫=COPD一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢支1、外因：吸煙：最常見(jiàn)，主要是支氣管杯

2、狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多；纖毛功能下降（黃濃痰）感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡(jiǎn)稱(chēng)：慢支感染球流感慢支感染球流感理化；氣候；過(guò)敏（COPD與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)系）2、內(nèi)因：自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少（二）阻塞性肺氣腫1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出”。2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮

3、小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥4、α1抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常，都是指低的。適用于其他病。二、病理生理二、病理生理1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性降低。COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆的氣流受限（治療后不能完全緩解）；支氣管哮喘的最大特點(diǎn)：不完全性可逆的氣流受限（治療后不能完全緩解）；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。2、

4、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。?題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RVTLC（殘氣容積肺總量）40%，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音。四、輔助檢查四、輔助

5、檢查呼吸功能檢查1、慢支：FEV1FVC(一秒鐘用力呼氣容積用力肺活量)40%五、五、COPD的分型：的分型：a型：氣腫型（紅喘型）張大爺（老年人）愛(ài)（型：氣腫型（紅喘型）張大爺（老年人）愛(ài)（a）穿紅（紅喘））穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無(wú)紫紺）。心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。衣服，不穿紫衣服（無(wú)紫紺）。心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。b型：支氣管炎性（紫腫型）型：支氣管炎性（紫腫型）C型：其他。型：其他。六、診斷鑒

6、別診斷六、診斷鑒別診斷1、診斷：（1）慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“32=慢支慢支”；每年持續(xù)不足三個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。（2）肺氣腫：桶狀胸兩肺透亮度增加2、鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀；（2）支擴(kuò)：杵狀指X線(xiàn)示卷發(fā)癥；（3）肺結(jié)核；（4）肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）七、七、COPD的概念的概

7、念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1FVC降低的程度來(lái)確定。八、并發(fā)癥八、并發(fā)癥1、肺部急性感染；2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)健側(cè)等，X線(xiàn)示氣胸征。肺不張是患側(cè)肺不張是患側(cè)。3、慢性肺心病：是肺氣腫的主要并發(fā)癥慢性肺心?。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。九、治療和預(yù)防九、治療和預(yù)防1、治療：（1）穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥（沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)）等）；茶

8、堿類(lèi)；糖皮質(zhì)激素；祛痰藥；（2）急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%；吸氧濃度（%）=214氧流量2、預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施語(yǔ)顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。語(yǔ)顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。語(yǔ)顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。語(yǔ)顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。大苗老師01月10日第02講第二節(jié)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)。2

9、、COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見(jiàn)原因二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH）1、病因及發(fā)病機(jī)制：迄今病因不明，但絕對(duì)跟但絕對(duì)跟COPD無(wú)關(guān)，無(wú)關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因壓的病因（1）遺傳因素（2）免疫因素苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記382（1）免疫炎癥機(jī)制：有關(guān)的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。（2）神經(jīng)機(jī)制

10、：支氣管哮喘與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。（3）氣道高反應(yīng)性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀；嚴(yán)重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重。可逆性氣流受限（治療可在夜間及凌晨發(fā)作加重?？赡嫘詺饬魇芟蓿ㄖ委熆苫謴?fù)，自行可恢復(fù)）恢復(fù)，自行可恢復(fù)）咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀；特點(diǎn)：日輕夜重

11、。運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。2、肺部聽(tīng)診：哮鳴音、寂靜胸（寂靜胸為輕度或重度哮喘發(fā)作表現(xiàn)）四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多。5.肺功能檢查。1.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）：陽(yáng)性就是哮喘。FEV1增加=12%，且其絕對(duì)值=200ml，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(BDT)：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性，服用β2受體激動(dòng)劑較用藥前FEV1增加=12%，且其絕對(duì)值=200ml，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

12、，2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BTP）（銀標(biāo)準(zhǔn)）：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1下降=20%3.血?dú)夥治?。分兩?lèi)：急性發(fā)作：氧分壓降低，呼吸加快，二氧化碳下降。導(dǎo)致呼堿（血?dú)夥治觯?。?yán)重哮喘：氧分壓降低，呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導(dǎo)致呼酸。合并代酸（氧分壓降低）。確診首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)確診首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)3、Xray：哮喘發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。4.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

13、：IgE增高。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）1、急性發(fā)作期分度（列幾項(xiàng)做題常用的指標(biāo)，其余見(jiàn)書(shū)）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重1.1.脈率（次脈率（次分）分）120120慢或不規(guī)慢或不規(guī)則2.2.奇脈奇脈無(wú)可有可有常有常有無(wú)3.3.精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚可有焦慮，尚安靜安靜時(shí)有焦慮或時(shí)有焦慮或煩躁煩躁常有焦慮、常有焦慮、煩躁煩躁輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征常無(wú)可有

14、常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別（注意區(qū)別）：難于鑒別用氨茶堿。（1）可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）（3）只能用于心源性哮喘的藥：?jiǎn)岱龋ㄒ种坪粑档托募『难趿浚┊惐I上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強(qiáng)，反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同是對(duì)體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣

15、管哮喘病人。3.支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的鑒別：兩肺布滿(mǎn)哮鳴音對(duì)b2受體激動(dòng)劑受體反應(yīng)好。4、支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等六、治療與預(yù)防六、治療與預(yù)防1、脫離變應(yīng)原2、藥物治療：支氣管舒張藥(β2受體激動(dòng)劑，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥（1）支氣管舒張藥：短效的β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）、長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）、茶堿類(lèi)（氨茶堿），安全有效濃度：615微克毫升

16、。（2）控制哮喘發(fā)作藥：是治療哮喘氣道炎癥的藥物。糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最為有效（不是最好的方法）最為有效（不是最好的方法）的藥物；吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用最常用方法布地奈德，不良反應(yīng)最?。婚L(zhǎng)期使用激素不是治療哮喘的最好方法。長(zhǎng)期使用激素不是治療哮喘的最好方法。白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特；其他（酮替酚，氯雷他定）色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作，不能作為治療藥可預(yù)防哮喘發(fā)作，不能作為治療

17、藥。3、正壓機(jī)械通氣指征：（1）呼吸表淺有暫?，F(xiàn)象；（2）神志不清或昏迷；（3）充分氧療后PaO25060mmHg。支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。輕度間斷吸入糖皮質(zhì)激素。不能控制口服β2受體中度規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素?？梢钥诜@知靜滴β2受體，必要時(shí)靜滴。重度靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。持續(xù)吸入β2受體有2型呼衰（兩個(gè)指標(biāo)不正常，二氧化碳儲(chǔ)留），機(jī)械輔助通氣（呼吸機(jī)）

18、。第四節(jié)：支氣管擴(kuò)張一、概念一、概念支氣管擴(kuò)張是指各種原因?qū)е碌闹夤芙Y(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。3大臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特異性）（支擴(kuò)的特異性）咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血?？┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制1、主要病因?yàn)橹夤芊谓M織感染感染(常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌)和支氣管阻塞阻塞。2、誘因：嬰幼兒期