合理用藥鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓資料

1、合理用藥,,合理用藥,一.合理用藥 概念,合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铩?合適的適應證合適的藥品合適的用藥方法、劑量、療程合適的病人病人得到的正確的藥品信息正確的評價價格適宜或低廉,概述,世界衛(wèi)生組織強調(diào)我們合理用藥有五個正確：正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時間、正確的給藥途徑、給予正確的病人。五個正確哪一個錯了都不行。,合理用藥的醫(yī)學目的及基本要素,醫(yī)學目的

2、 （1）預防、診斷和治療病癥 （2）調(diào)節(jié)機體生理功能 （3）增強體質(zhì)、增進身心健康 （4）有計劃地繁衍后代基本要素 （1）安全性：風險/效果 （2）有效性：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率… （3）經(jīng)濟性：成本/效果 （4）適當性：用藥對象、藥物、時間、劑量、給藥途徑、治療目標,二 合理用藥的內(nèi)容與要求,1.明確診斷，準確選藥。 明確診斷是合理用藥的前提，準確

3、選藥是合理用藥的保證。只有明確病因，才能避免盲目用藥。 藥物的選擇應注意： ⑴可用可不用的就不用，切匆亂用。優(yōu)先使用基本藥物。能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。 ⑵充分了解病情，以首選藥為宜。 ⑶了解所選藥物的理化性狀，毒副作用。 ⑷權衡藥物的療效與不良反應。 ⑸盡可能地選用確有療效、廉價易得的藥物。,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,

4、用藥過程是合理用藥的一個重要方面，要想達到合理用藥的目的，就要考慮用藥的適當性。最基本的要求是：“七個適當”：,,,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,適當?shù)乃幬?3、多種藥物聯(lián)用時，選擇適當?shù)暮喜⒂盟幍钠贩N和方式。4、對于小兒、老年人等特殊人群，應對病人生理、病理情況結(jié)合藥物綜合考慮，審慎選藥。,1、根據(jù)疾病與患者的機體條件，選出最適當?shù)乃幬?，使藥物的藥效效應和藥動學特點都能滿足治療的需要。2、要注意藥物與機體及藥

5、物之間的相互作用，最大限度地發(fā)揮其作用。,,選擇的藥物最適合治療某一病人的這種疾病。正確選藥是合理用藥的首要環(huán)節(jié)，在治療過程中至關重要。在眾多的同類可供選藥物中,總之，選藥時，應本著因人、對癥、高效、低毒、經(jīng)濟的原則。,,,,,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,適當?shù)膭┝?比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解熱鎮(zhèn)痛，一般每次0.3～0.6克，一日3次；用于治療風濕性關節(jié)炎，可以用到每次0.6～1克，一日3～4次；

6、用于預防心肌梗死，每日1次，每次50～100毫克；用于預防腦梗塞時，每次150～300毫克，每日1次。,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,適當?shù)耐緩?正確的給藥途徑是合理用藥的一個重要組成部分，直接關系到病人用藥的依從性，所以要綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟、簡便等因素。不同的藥物具有不同的藥效學和藥代學的特點，不同的用藥途徑也各有利弊，用藥方式的簡便對于一些特殊病人群來說尤其重要。適當?shù)挠?/p>

7、藥途徑是增強病人用藥依從性的重要因素 發(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直腸給藥→舌下給藥→皮下注射→肌肉注射→吸入→靜脈注射。 。,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,適當?shù)臅r間 適時用藥應該有兩方面的含義：一是按用藥間隔用藥，二是對特殊的疾病按發(fā)作規(guī)律和機體自身的代謝規(guī)律用藥。用藥間隔時間的長短主要取決于藥物的半衰期，用藥時應嚴格按規(guī)定的用藥間隔按量應用。但是有些抗生素是時間依賴性的，其

8、抗菌效應取決于T大于MIC的時間，還有的抗生素是濃度依賴性的，還有的具有抗菌后效應，所以還要根據(jù)其藥動學和藥效學的特性具體分析制定；如果用藥間隔時間過長或沒有嚴格按用藥間隔用藥，血藥濃度就會長時間低于有效治療水平；疾病的癥狀就難以控制。,合理用藥應考慮的因素 用藥過程,適當?shù)寞煶贪凑罩委煂W的原則，應規(guī)定藥物治療的周期。如單純?yōu)樵黾颖ｋU系數(shù)而延長給藥時間，這樣不僅造成浪費，而且也容易產(chǎn)生蓄積中毒或使細菌產(chǎn)生耐藥性、導致藥物依賴性

9、等不良反應，但是僅為了節(jié)約藥費開支，病情一得到控制就停藥，就不能徹底治愈疾病，使疾病更容易復發(fā)，既給病人造成痛苦，又耗費更多的醫(yī)藥費用，有時還造成撤藥反應，造成藥源性疾病。所以，既不能盲目延長給藥時間，又不能不顧病情擅自停藥，以免造成不應有的損失。如洋地黃、苯巴比妥、依米丁)，易產(chǎn)生蓄積中毒，為防止蓄積中毒等用到一定量以后 即應停藥或給以較小量(維持量)。,.重視特殊人群的用藥特點,老年人：由于老年人生理功能的變化使得藥物在體內(nèi)的吸收、

10、分布、代謝與排泄以及機體對藥物的反應性均與青年人有明顯的差異，常出現(xiàn)藥物效應增強，作用時間延長及毒副反應增加等現(xiàn)象。,,小兒：由于組織器官發(fā)育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陳代謝較旺盛，因此用藥情況 比較復雜，用藥略有不妥即可造成不良影響。用藥量應根據(jù)體重折算；不要盲目應用補劑；婦女：婦女由于內(nèi)分泌的周期性變化，在各全器官，尤其是生殖系統(tǒng)發(fā)生周期性變化，如月經(jīng)、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特點，所以婦女在用藥上有其特殊之處，另外

11、乳婦用藥也應注意。,,肝腎功能不良的病人：藥物進入人體后，其作用強度和作用持續(xù)時間在很大程度上取決于藥物由體內(nèi)消除的速度。藥物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分則需代謝成活性或非活性的代謝產(chǎn)物而后排出。藥物的代謝主要在肝臟進行，原形藥及代謝產(chǎn)物的排泄主要是經(jīng)過腎臟，另一些經(jīng)肝臟進入膽汁排泄。因此肝腎功能與用藥密切相關，藥物的品種需要選擇，劑量需要調(diào)整。,,2.合理用藥注意事項 避免濫用，防止不良反應發(fā)生. 既往病史。 選擇最適

12、給藥方法。 防止蓄積中毒。 年齡、性別及個體差異。 避免藥物的相互作用及配伍禁忌。 慎重使用新藥。,,3.臨床常見的給藥方法及用藥注意(1)口服：是最常用的給藥方法，也是最安全方便的用藥方法，藥物口服后，可經(jīng)胃腸吸收而作用于全身，或留在胃腸道作用于胃腸局部。(2)用藥注意：A 用藥時間 早 晨：激素類藥宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8時是腎上腺素分泌的高峰期，晚10時最低。但降壓藥（如胍乙

13、啶）不宜在早晨使用，早晨作用最強。因人在早晨的血壓最低，很容易引起體位性低血壓，必須用宜少量。而晚餐后約7時，由于激素分泌變化，血壓最高，此時服用降壓藥療效最佳。但長效降壓藥如氨氯地平，應在早晨7點和下午4點左右服用。抗組胺藥如撲爾敏等，早7點服療效可持續(xù)15-17小時，若晚7點服則只能持續(xù)6-8小時。,,中 午：止痛藥宜中午服用，因11-12時痛覺最敏感。而最不 敏感為上午9時?？?腹：頭孢類抗生素、

14、腸溶紅霉素、利福平、驅(qū)蟲藥、鹽 類瀉藥，如硫酸鎂（保持較高濃度，迅速發(fā)揮作用， 避免食物影響吸收，提高生物利用度）等。飯 前：苦味藥（飯前10分鐘）（可增加食欲和胃液分泌）； 藥用炭（便于吸附有害物及氣體）；解痙藥如阿托 品、止吐藥(如胃復安飯前30分鐘)、抗酸藥如碳酸氫 鈉（直接作用），氫氧化鋁（保護胃壁）；異煙肼、

15、 利福平、氨芐青等（因食物可使其生物利用度下降）。,,飯 時：助消化藥，如多酶片（及時發(fā)揮作用）等。飯 后：大部分藥物可在飯后服用，特別是刺激性藥物如：阿司匹 林、甲硝唑、消炎痛、強力霉素、黃連素、磺胺類、呋喃妥因、苯妥因鈉、利尿藥（因食物可使其生物利用增加）等。睡 前：催眠藥如安定等（使適時入睡）。另外，夜12時到次日凌晨2 時是哮喘病發(fā)作期，故平喘藥宜睡前服。瀉藥果導睡前服，以便

16、 8-12小時排便。夜 間：心臟病人對洋地黃的敏感性夜間比白天高40倍，糖尿病人在凌 晨4點對胰島素最敏感，較小量就可。,給藥方法,不能同時服用：如異煙肼＋利福平，二者不可同時早晨服用，因這樣可使后者的半衰期縮短，而兩藥同時用增加前者對肝臟的毒性作用。正確用法為：利福平宜清晨空腹服用，異煙肼宜晚上飯前服用（這樣既減少二者作用機會，又不影響協(xié)同作用）。再如媽咪愛（或麗珠腸樂）＋抗生素。定

17、 時：抗生素類（維持有效濃度）；抗高血藥等。必 要 時：解痙止痛藥、退燒藥、心絞痛藥等。,,B 服藥方式：含服藥不宜吞服如潤喉片。 宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸 宜嚼碎服用如硫糖鋁片、健胃消食片、酵母片等。C 不要破壞藥物劑型：控釋劑、緩釋劑、膠囊劑、腸溶劑等易被胃酸破壞或?qū)ξ赣写碳ば裕什灰岁_服用。D 用藥后的正常反應：如安定類（抗焦慮藥）、撲爾敏（抗

18、組胺藥）、某些降壓藥服用后常產(chǎn)生頭昏、思想不集中等反應，故不宜從事高度集中或危險的工作，有些藥物停用后藥效持續(xù)達1-2天，所以更要注意安全；鉍劑、硫酸亞鐵等使糞便變黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔紅色；消炎痛有服用后糞便變綠。對于這些現(xiàn)象，病人不要驚慌，要咨詢醫(yī)生或藥師。,,E 多飲水：磺胺藥,解熱鎮(zhèn)痛藥宜多飲水；喹諾酮類藥物不宜與堿性藥物同服。F 與食物同服：羅紅霉素在與牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等藥物與牛奶豆

19、漿等同服形成難溶性不吸收的絡合物。服用鐵劑不宜飲茶。G 漱口液：應在早晚刷牙后含漱，每次5-10分鐘。 H 藥物外殼及干燥劑不能服用。,,(2)注射：是借助注射器將藥物直接送達人體血液的過程的一種給藥方式。用藥注意：A 時間：青霉素易水解，宜現(xiàn)用現(xiàn)配，并在2小時內(nèi)滴完為宜。B PH： 青霉素在PH為6-7時較為穩(wěn)定。C 溶媒：青霉素在注射用水或生理鹽水中溶解最好，且量不宜多，以便濃度快速達峰。 另外糖尿病患者不宜用含糖

20、溶媒等。D 配伍變化：有理化性的：如VC＋氨茶堿，VC＋VK3，青霉素＋普魯卡因產(chǎn)生沉淀；有藥理性的：降壓藥與升壓藥，止血藥與抗凝血藥，散瞳藥與縮瞳藥。E 速度：紅霉素、磷霉素鈉、左氧氟沙星等宜緩慢滴注，快滴易引起靜脈炎。甲硝唑滴快易引起胃腸反應。,,4.開展治療藥物監(jiān)測（TDM），實行個體化給藥 治療藥物監(jiān)測是測定血液或其它體液中的藥物濃度，利用藥代動力學的原理和公式使給藥方案個體化。目的是提高藥物療效，避免或減少不良

21、反應，提高用藥安全系數(shù)。,合理用藥中應強調(diào)開處方藥合理性：適宜的適應癥：選用藥物與診斷相符合 是最佳方案適宜的藥物： 符合合理用藥原則適宜的患者： 選用藥品無禁忌癥 ADR盡可能小適宜的信息： 提供與其疾病和用藥相關、

22、 正確、重要和清楚的信息適宜的監(jiān)測： 監(jiān)測用藥后預期和可能意外 效應和對策預案,六、臨床常見幾種不合理用藥情況,（一）、重復用藥；（二）、配伍不合理；（三）、選藥不具針對性；（四）、用藥療程不恰當；（五）、給藥方案不合理。,（一）、重復用藥：,1、同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等；2、盲目地增加新藥，認為新品種總比舊品種好，例如不考

23、慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素；3、不論病情需要，多給“補藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等；4、不辨因果，對癥大包圍。,1、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低；2、抗酸藥治療潰瘍病人同時使用含有稀鹽酸的胃蛋白酶合劑，使二者療效均降低；3、長期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內(nèi)藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱；4、苯巴比妥和苯妥英鈉

24、還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨?。?、速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾。6、慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活；,（二）、配伍不合理：,（三）、選藥不具針對性；,醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。例如： （1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；（2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復應用氨

25、基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；,（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；（4）肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應。,（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應，用藥時應注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。2）妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應停

26、，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應慎用和合理應用。3）哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響，必要時暫停哺乳，以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應。,（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。（2）長期飲酒亦可誘導肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神

27、經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。,其他影響因素：,1、可能延誤疾病的治療或治療失敗；2、可能對患者造成損害；3、細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”；4、浪費衛(wèi)生資源 ；5、加重病人經(jīng)濟負擔。,三、不合理用藥的后果,不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出， 我國醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出，其次是激素的濫用無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)有關部門統(tǒng)計，藥

28、物不良反應在住院病人的發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。主要表現(xiàn)為：把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”，用于病毒性上呼吸道感染等；手術預防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物；不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。,藥源性疾病,如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；激素使用過多，導致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘

29、疾，甚至死亡。我國有殘疾人6000萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報道，因藥物不良反應而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。,不合理用藥與藥物不良反應的區(qū)別；,,不合理用藥,,,藥物的不良反應ADR,附注：藥物的不良反應的概念：,定義：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應

30、（ADR）系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。主要不良反應包括副作用、毒性反應、后遺反應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異質(zhì)反應、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。,不合理用藥案例：,案例1：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克

31、，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。 問題：本案例在使用抗生素方面有什么問題嗎？,泰能,一例行冠狀動脈搭橋術患者，術后即開始給予“泰能”0、5靜脈點滴6小時一次。5天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，臨床醫(yī)生加用解熱鎮(zhèn)痛劑，繼續(xù)原醫(yī)囑靜脈應用“泰能”。2天后，患者體溫增高、咳嗽加重、痰液粘稠、氣喘、口腔頰黏膜出現(xiàn)白色斑點。停用泰能，口腔內(nèi)涂抹“制霉菌素糊”等治療，體溫逐漸正常。本例手術后不適當?shù)念A防性應用抗菌藥物，既引發(fā)了二重感染，又增加了患者

32、的經(jīng)濟負擔。,,一、當前抗菌藥物應用中的存在問題,1．用不用？ 指征不嚴——“濫”： 發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、 激素應用、粒減等 不恰當?shù)男g前預防用藥 “保險系數(shù)”?,金葡菌——青霉素G 老人——頭孢唑啉 幼兒——氟喹諾酮類 青霉素+頭孢唑啉 三代頭孢+左氧氟沙星 “越新越好” ?,2．用什么？ 概念不

33、清——“亂”：,給藥途徑——不當 劑量——偏大 療程——偏長 “朝令夕改”,3．怎么用？ 用法不當——“粗”,2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀-之中國,我國藥品用量、銷量前15位：10種是抗菌藥物；我國年產(chǎn)抗菌藥原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余18萬噸留給自己用（包括醫(yī)療與非醫(yī)療使用）；我國人均年消費抗菌藥量138克（美國僅13克）；國內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達80％，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%，遠遠高于30

34、％的國際水平；中國新生兒病房抗菌藥使用率幾乎100%，7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬，占總體聾啞兒童的30%至40%，而一些發(fā)達國家只有0.9%；,在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%；中國醫(yī)院抗菌藥物使用率約是發(fā)達國家的3倍。住院病人抗菌藥物的費用占總費用50％以上（國外一般在15％－30％）；我國抗菌藥物(不含抗真菌藥)收入占醫(yī)院藥品收入總金額的19.3%

35、，遠高于國際一般水平。,2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀-中國,2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀-非醫(yī)療用途,抗菌藥在農(nóng)牧、養(yǎng)殖業(yè)等非醫(yī)療方面的廣泛使用,2. 抗菌藥使用現(xiàn)狀-非醫(yī)療用途,,“速生雞”事件,病毒引起的疾病—病毒性感冒，麻疹、腮腺炎、傷風、流感等咽喉炎、上呼吸道感染者,誤區(qū)1：抗生素=消炎藥=感冒藥,3. 抗菌藥物使用中存在的問題,誤區(qū)2：越貴的抗菌藥越能“殺”細菌 越新的抗菌藥越能“殺”細菌,3. 抗菌藥物使用中存在的問題,藥物不

36、良反應發(fā)生率隨藥物合用種類增多而升高合用5種藥物為4.2%；6-10種為7.4%；11-15種為24.2%；16-20種為40.0%；21種以上為45.0%。,誤區(qū)3：一次性使用的抗菌藥種類越多，越有效,3. 抗菌藥物使用中存在的問題,誤區(qū)4：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)5：頻繁更換抗菌藥或長期使用 同一種抗菌藥誤區(qū)6：一旦有效就停藥,3. 抗菌藥物使用中存在的問題,,（1）藥源性疾?。?）耐藥菌的產(chǎn)生,4

37、. 抗菌藥濫用帶來的危害,,國內(nèi)住院病人藥源致死: 20%以上。 抗菌藥物毒副作用：常見胃腸道反應，過敏反應，肝腎毒性，造血系統(tǒng)毒性，神經(jīng)系統(tǒng)毒性,危害（1） 藥源性疾病-抗菌藥物常見不良反應,國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應，其中又有40%死于抗生素濫用,,危害（1） 藥源性疾病- “二重感染”,所謂二重感染是指人首先有細菌或者病毒感染，經(jīng)大量使用抗菌藥以后，導致菌群失調(diào)，出現(xiàn)真菌和條件致病菌感染。,二重感染（Superinfe

38、ction）,使用廣譜抗生素時較易發(fā)生的二重感染有兩種，一種為真菌感染，如念珠菌感染引起鵝口瘡、霉菌性腸炎、白色念珠菌陰道炎等；一種為難辨梭菌感染引起偽膜性腸炎,如中耳炎導致腹瀉等,,,,耐藥菌,抗生素濫用,超級細菌,危害（2） 產(chǎn)生耐藥菌,,對多種抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性的細菌,（一）、抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)：小結(jié),抗菌藥物不合理應用主要表現(xiàn)：1、選用對病原體感染無效或療效不強的藥物，2、藥物劑量不足或過大。3、應用于病毒感染。

39、4、療程過長或過短。5、給藥途徑或給藥間隔時間不恰當。6、發(fā)生過敏反應或嚴重不良反應仍繼續(xù)用藥。,7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。8、細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無指征或指征不強的預防用藥。,超級細菌應對措施——全世界共同關注,2011年世界衛(wèi)生日的主題： “抵御耐藥性——今天不采取行動,明天就無藥可用”。,

40、5. 耐藥性的預防對策(重點),（1）制定抗微生物藥物應用指南，并強制實施。（2）明確各級醫(yī)療診所、醫(yī)院處方范圍，明確各級醫(yī)師處方權限。,5. 耐藥性的預防對策,(3)盡可能根據(jù)藥敏實驗選藥，根據(jù)藥效學/藥動學特征制定方案。(4)原則上盡量選用窄譜抗菌藥，一般療程7-10天，如3天無效應更換藥品。(5)聯(lián)合用藥應有明確指征，一般以2-3種為宜，最好不同時使用抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗原蟲藥和抗結(jié)核藥。,5. 耐藥性的預防對

41、策,（6）嚴格控制預防使用和在農(nóng)、林、牧、副、漁以及飼料的使用。（7）采用限用策略，如輪作制。（8）加強監(jiān)控，掌握致病菌變化及耐藥情況，及時反饋臨床。（9）實施以教育為基礎的抗微生物藥物管理計劃，包括及時提供信息與建議。（10）堅決制止在經(jīng)濟利益驅(qū)動下的濫用。,如何降低抗菌藥使用中帶來的耐藥性問題？如何合理使用抗菌藥？,2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據(jù)抗菌藥物療效、安全性和適應癥將抗菌藥物分為3類（一）非

42、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨

43、床資料較少的抗菌藥物 4.價格昂貴的抗菌藥物。,第二十六條　醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。　　第二十七條　嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用,2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十四條　具有高級專業(yè)技

44、術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。,2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,6. 抗菌藥物應用的基本原則（重點）,（1）致病菌對首選藥物敏感原則，有條

45、件的根據(jù)細菌學 診斷結(jié)果；臨床經(jīng)驗選擇。（2）非細菌感染引起的疾病一般不用抗菌藥物原則。（3）給藥時間，給藥方法合理，避免低劑量，長療程用 藥原則。（4）關閉或盡量縮小耐藥突變選擇窗原則。（5) 個體化用藥原則，根據(jù)病人生理、病情、病史選藥（6) 減輕患者經(jīng)濟負擔，減少衛(wèi)生資源浪費原則。,7.抗菌藥物的聯(lián)合應用（難點）,7.1 目的(1)↑療效 (2)延遲或↓耐藥菌出現(xiàn) (3

46、)擴大抗菌范圍 (4)↓各藥劑量→↓不良反應7.2 適應癥(1)病因未明的嚴重感染――擴大抗菌譜，如敗血癥，化膿性腦膜炎(2)單一藥物不能控制的混合感染、嚴重感染或耐藥菌株感染-擴大抗菌譜，腹壁破裂所致腹膜炎，需氧和厭氧菌混合感染(3)為了減少各藥單獨使用劑量―減輕不良反應(4)當需要長期用藥――預防耐藥性,如結(jié)核病，深部真菌感染,7.抗菌藥物的聯(lián)合應用（難點）,7.3 抗菌藥物分類第I類繁殖期殺菌劑:青

47、霉素類和頭孢菌素類第Ⅱ類靜止期殺菌劑:氨基糖苷類和多粘菌素類第Ⅲ類速效抑菌劑:四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素第Ⅳ類慢效抑菌劑:磺胺類7.4 聯(lián)合用藥的可能效果 協(xié)同(I+Ⅱ) 　1+2＞３拮抗(I+Ⅲ) 　1+2＜２相加(Ⅲ十Ⅳ)、(Ⅲ十Ⅱ) 1+2＝３無關或相加(I+Ⅳ) 1+2＝２,正確的手術預防用抗菌藥物：,清潔手術：手術部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官

48、。手術野無污染，可不使用抗菌藥物預防感染。下列情況下可使用抗菌藥物預防感染： 手術范圍大、時間長、污染機會增加 涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴重后果 異物植入手術 高齡、免疫缺陷人群,正確的手術預防用抗菌藥物：,清潔——污染手術：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術 開放性骨折或創(chuàng)傷性手術

49、以上手術需預防性使用抗菌藥物,正確的手術預防用抗菌藥物：,接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,4．抗菌藥物的不良反應,（1）毒性反應 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 肝臟毒性

50、 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮,（2）過敏反應 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 藥物熱 一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再

51、上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成 2）抗菌藥物的

52、滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng)（efflux system）,1．老年人的生理特點及用藥注點,（1）老年人的生理特點： ● 脂肪增多﹑水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 心輸出量減少、肝血流量減少 ● 腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物物的注意點： ● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 ● 劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病

53、 ● 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,,2．妊娠期患者抗菌藥物的選用,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且

54、肯定弊大于利。,,,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,,,,3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用,,,通常母乳中抗菌藥物不超

55、過哺乳期患者每日用藥量的1％； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應。 因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,4．新生兒

56、的生理特點及用藥注意點,（1）新生兒的生理特點： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 ● 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點： ● 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） ● 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑ 萬古霉素﹑ ● 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 ● 不宜肌注給藥,5．肝功能減退時抗菌藥物的

57、應用,（1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑ 頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應用的藥物 哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應避免使用的藥物 氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑ 兩性霉素B﹑酮康唑,6．腎功能減退時抗菌藥物的應用,（1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物

58、 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑ 利福平﹑強力霉素 （2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑ β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶,時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分,三.糖皮質(zhì)激素的藥理作用,1、抗炎作用 炎癥急性階段改善

59、紅、腫、熱、痛等局部癥狀。炎癥后期減輕粘連、抑制瘢痕形成，延緩傷口愈合。 2、免疫抑制作用3、增強對應激的抵抗力4、影響血液與造血系統(tǒng)5、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性6、其它,糖皮質(zhì)激素的臨床應用,1、替代療法 用于補充機體分泌不足2、急性嚴重感染 主要用于中毒型感染或伴有休克患者3、自身免疫性疾病，過敏性疾病，器官移植后排異反應，支氣管哮喘4、解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成5、血液病、皮膚病、眼部疾病、寄生蟲或新生物所致腦水腫

60、、急性脊髓損傷,糖皮質(zhì)激素應用注意事項,一、持續(xù)超生理劑量應用1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥2、誘發(fā)或加重感染3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全二、停藥后1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全2、反跳現(xiàn)象與停藥癥狀,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂,,向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血

61、糖,糖皮質(zhì)激素是雙刃劍,糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應用最多的藥物之一；正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。,A: 腎上腺抑制 B: 骨質(zhì)疏松 C: 白內(nèi)障 / 青光眼 D: 糖尿病 E: 情感- 情緒 F: 水潴留 G: 體重增加－發(fā)育 H: 高血

62、壓 I : 感染,不良藥物反應導致激素恐懼癥,這一現(xiàn)象很不幸：因為在許多情況下糖皮質(zhì)激素均能有很大臨床作用,糖皮質(zhì)激素的不良事件,,大部分的不良事件都是在長期使用皮質(zhì)激素后才出現(xiàn)的,感染- 傷口愈合- 發(fā)育 – 骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素的的不良事件,糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意,從足量開始逐漸減量長期用藥應尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應注意

63、適應癥、嚴格掌握劑量及療程。,大多數(shù)副作用是可以避免的或可通過采用合適的治療方案而減輕原則：盡可能維持下丘腦－垂體－腎上腺軸的 功能穩(wěn)定,不良事件的防治,盡可能短期使用；給予低鹽；低糖；低脂；高蛋白食物.盡可能單劑量、在上午8時給藥在兒童，盡可能隔天給藥長期治療中，逐漸減撤，每10天減少劑量10%監(jiān)測體重、血壓、精神狀況、血鉀及血糖防止骨質(zhì)疏松：在長期治療中，可給予維生素D、鈣、及/或二膦酸鹽,

64、不良事件的防治,治療前的評估： 檢驗、評估：糖尿病、糖耐量、骨質(zhì)疏松、高血壓、心血管疾病或精神疾病的風險 排除：結(jié)核病及細菌和病毒的感染,不良事件的防治,糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用,主要考慮以下相關因素： 不良反應的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥： 致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素其他……,特殊情況下的藥代動力學-,妊娠和哺

65、乳 胎盤可把強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。 強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低,不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/10。 孕婦和哺乳期婦女可以應用強的松,特殊情況下的藥代動力學-,肝臟疾病 肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉(zhuǎn)化，但同時亦減少它的清除，總的效應是強的松龍濃度增加。腎臟疾病 GCS在慢性腎功能不全的病人中濃度

66、增加。老年人 肝臟和腎臟對GCS的清除與年齡成反比。,激素停用綜合征,當大量使用糖皮質(zhì)激素治療危重疾病時，突然停藥后24～48小時，可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、嘔吐、全身乏力、肌肉和關節(jié)酸痛等癥狀，系體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平突然下降所致。 如出現(xiàn)此種情況，應恢復使用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解或消失后再緩慢減量至停藥。,反跳現(xiàn)象,如減量太快或突然停藥，原有疾病的病情可加劇或惡化，是謂“反跳”。 這不是腎上腺皮質(zhì)機能不全，而是病人對

67、皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性所致。此時可恢復原有劑量或加用有效的非甾體治療藥，如消炎痛。布洛芬等，在癥狀緩解后再徐徐減量。,糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：,糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？啤锰瞧べ|(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。,基本原則,糖

68、皮質(zhì)激素是以系統(tǒng)損害為主的自身免疫病的基礎用藥用于以關節(jié)損害為主的自身免疫病的 過渡治療非免疫性的風濕病不主張應用糖皮質(zhì)激素,選用何種糖皮質(zhì)激素,短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用,給藥方法,短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量 2周內(nèi)3次/日,