孕產婦合理用藥培訓資料

1、孕產婦合理用藥,三水區(qū)婦幼保健院黎 娜,回顧國內外嚴重事件,一：反應停事件(沙利度胺） 20世紀60年代初，德，加，日，歐洲，澳洲等17國婦女孕早期使用反應停治療妊娠劇吐，導致畸胎。全部長骨缺損，如無臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德國6000例，日本1000例。,二：孕激素事件 1950年美霍普金斯大學醫(yī)院婦產科和內分泌（兒科）發(fā)現不少女嬰，女童外生殖器男性化，醫(yī)生以為是陰陽人，直到青春期時女性特征明

2、顯，手術探查發(fā)現，內分泌系統(tǒng)為女性。經調查發(fā)現600多名畸形女嬰的母親在妊娠期均使用過孕激素（主要是炔諾酮）保胎有關。,回顧國內外嚴重事件,三：藥物性耳聾 20世紀90年代統(tǒng)計，我國由于藥物致聾，致啞兒童達180萬人，藥物致聾占60%，約100萬人，并每年以2~4萬增加，原因主要是抗生素致聾，氨基甙類（包括慶大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素，萬古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可發(fā)生耳毒性。,回顧國內外嚴

3、重事件,回顧國內外嚴重事件,四：乙烯雌酚（DES）事件： 60年代，用DES預防“妊娠毒血癥” 的女子，其女兒出現青春期陰道腺癌。,全球孕產婦健康現狀,國際上 1.每天約有1000名婦女死于妊娠并發(fā)癥或生產 2.全球每年約有1.3億孕婦生產，約2000萬產后患妊娠相關疾病，包括貧血，不育，抑郁癥等 3.發(fā)展中國家孕產婦死于生產或妊娠相關疾病的風險是1/120，而發(fā)達國家僅為1/44300.,國內：婦

4、女和兒童占總人口的三分之二，中國現有8.6億婦女兒童，擁有世界上規(guī)模最大的婦女兒童群體,婦女兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎婦女兒童健康指標不僅是國際上公認最基礎的健康指標，也是衡量經濟社會發(fā)展和人類發(fā)展的綜合性指標。,衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知 2011-08-29 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）112號,《通知》出臺目的,為進一步加強孕產婦及兒童臨床用藥管理保障孕產婦及兒童臨床

5、用藥安全,《通知》出臺背景,目前孕產婦和兒童臨床用藥安全嗎？目前孕產婦和兒童臨床用藥規(guī)范嗎？,核心提示,孕婦濫用藥物是不安全的！應高度關注！ 有資料顯示：我國目前，孕婦用藥率85%。,孕產婦臨床用藥現狀,50年來形成共識：多種物質（含部分藥物）可導致流產、死胎、先天缺陷、遺傳疾病等，且這些物質仍在不斷發(fā)現中。,醫(yī)療風險,*社會對醫(yī)療服務的要求越來越高*公眾對醫(yī)療服務差錯的“零容忍”*醫(yī)療行業(yè)的形象不斷被“妖魔化”*醫(yī)

6、患關系高度緊張信任危機 “錄音門”，“棄嬰門”，”分藥門“,如何避免藥源性損害的醫(yī)療風險？？ ---加強藥物臨床應用管理， 規(guī)范醫(yī)療行為

7、 如何規(guī)范？,衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知2011-08-29 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）112號,一：建立孕產婦及兒童藥物遴選制度，加強購用管理 *孕產婦及兒童藥物安全性評估制度 *孕產婦及兒童藥物遴選制度,二：加強孕產婦及兒童處方權及調劑資質管理 *專項培訓與考核 *醫(yī)師專項處方權

8、 *藥師專項調劑權,衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知2011-08-29 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）112號,三：規(guī)范孕產婦及兒童藥物臨床應用管理 *最小有效劑量 *最短有效療程 *最小毒副作用 *加強用藥指導 *患者知情同意 *監(jiān)測不良反應,衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產

9、婦及兒童臨床用藥管理的通知2011-08-29 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）112號,四：加強孕產婦及兒童用藥處方及醫(yī)囑點評工作 *加強臨床藥師審方 *開展專項處方/醫(yī)囑點評,衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知2011-08-29 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）112號,這是一個需要最大確定性的醫(yī)學領域，但它具有的資料卻是最少的。 ？？？,孕產婦

10、用藥標準,國外： FDA妊娠期藥物風險分類（2000年）,FDA妊娠期藥物風險分類,FDA妊娠期藥物風險分：美國食品及藥物管理局根據藥物對胎兒的致畸情況：藥物對胎兒的危害等級分為：A，B，C，D，X 5個級別。A類：人類的對照研究顯示無害，已證實此類藥物對人胎兒無不良影響，是最安全的。B類：動物實驗中證明對胎兒無害，但尚無在人類的研究，或動物實驗證明有不良作用，但在人類有良好對照組的研究中未發(fā)現此作用。C類：不能

11、除外危害性，動物實驗可能對胎兒有害或缺乏研究，在人類尚缺乏相關研究，但對孕婦的益處大于對胎兒的危害，很多在妊娠期常用的藥物屬于此類。D類：對胎兒有危害，市場調查或研究證實對胎兒有害，但對孕婦的益處大于對胎兒的危害，但在孕期應權衡利弊，在利大于弊時，仍可以使用。X類：妊娠其實禁用，在人類或動物研究，或市場調查均顯示對胎兒危害程度超過對孕婦益處，屬妊娠期禁用藥。,美國FDA對有致畸危險性藥物能否為孕婦服用的判斷意見 類別

12、動物實驗結果 孕婦接觸結果 孕婦能否服用 A 無 陰性 如需要可用 B 陰性 不詳 同上 陽性 陰性

13、 同上 C 陽性 不詳 如利大于害可用 D 陰性或不詳 陽性 僅用用危及生命的患者 X 陽性 陽性 害大于利，不用,孕產婦用藥標準,

14、國內 *《中國藥典-臨床用藥須知》 *《藥品說明書》 *《抗菌藥物臨床應用指導原則》 *《國家處方集》 *《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》,孕產婦用藥基本原則,*既要慎重，又要合理，能不用則不用*明確指征，權衡利弊*選擇經長期考驗有安全記錄的藥物，盡量避免用新藥

15、*孕初3個月，盡量避免用任何藥物*必須熟悉各種藥物性能及對孕產婦及胎兒的影響*嚴格掌握適應證，劑量，用藥時間*注意藥物對胎兒遲發(fā)不良反應*禁止對孕婦作藥物試驗*禁止對孕婦使用已明確的致畸藥物*虛心聽取臨床藥師的意見,孕期用藥的基本原則,盡量避免不必要的用藥應在醫(yī)生指導下用藥盡量避免在妊娠早期行藥物治療分娩前忌用藥謹慎選擇治療藥物充分權衡用藥利弊,哺乳期用藥注意事項,一般情況下，母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量

16、的1%~2%，其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不至于對乳兒造成明顯危險，故除少數藥物外無需停止哺乳 為盡量減少或消除藥物對乳兒可能造成的不良影響，應遵照以下原則,哺乳期用藥的基本原則,乳母用藥應具明確指征；選用進入乳汁最少、對新生兒影響最少的藥物；可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥物高峰期，還可根據藥物的半衰期來調整用藥與哺乳的最佳間隔時間；乳母應用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產生

17、不良影響時，應檢測乳兒的血藥濃度；若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫時停哺乳；若乳母應用的藥物也能用于治療新生兒疾病，一般不影響哺乳。,避免忽略用藥,不要“延誤用藥”,胎兒毒理學與優(yōu)生咨詢,藥物對胎兒，新生兒產生不良影響的主要因素包括藥物本身的性質，藥物的劑量，使用藥物的持續(xù)時間，用藥途徑以及胎兒或新生兒對藥物的親和性，其中最重要的是用藥時的胎齡。,致畸敏感期,從受精到產出我們將胎兒分成三個階段：

18、 孕卵期：受精后前兩周 胚胎期：第3周到第8周 胎兒期：第9周到第38周 胚胎期是胚胎對有害物質最敏感時期，因為胚胎正在器官發(fā)育，亦就是說此時胎兒最易變成畸胎。,胚胎及胎兒生理特點,受精后15天內：細胞尚未進一步定向分化，如少量細胞受損害，可以由細胞分裂補償，如大量細胞被殺死，則可致胚胎死亡，因而不會

19、出現致畸現象。受精后15-25天：中樞神經系統(tǒng)分化。受精后20-30天間：頭和脊柱骨骼，肌肉前體，肢芽出現受精后24-40天：眼，下肢分化受精后60天后：器官分化趨完善，許多已分化完成受精后90天后：全部分化完成且漸成熟。有害物致大的畸形較少見，但其它結構上畸形仍可能發(fā)生（顯微鏡下才可看到），以后會造成功能和發(fā)育異常,已被證實具有人體胚胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,已被證實具有人體胚胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,衛(wèi)生部辦公廳關

20、于印發(fā)《糖皮質激素類 藥物臨床應用指導原則》的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號 二〇一一年二月十六日,《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》,妊娠期婦女糖皮質激素的應用 大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕 孕婦慎用糖皮質激素 特殊情況下臨床醫(yī)師可根據情況決定糖皮質激素的使用慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖

21、皮質激素的替代治療嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素,《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》,哺乳期婦女糖皮質激素的應用 -哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響 -但若哺乳期婦女接受中劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。,不同疾病糖皮質激素療程不同,（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救 （2）短

22、程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾?。?）中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病, （4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病 （5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥,糖皮質激素劑量問題,生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）

23、可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5?15.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1,糖皮質激素,胎盤可將氫化可的松和強的松代謝失

24、活，而地塞米松不經代謝直接進入胎兒體內，因此治療孕婦疾病，宜選擇氫化可的松和強的松，治療胎兒疾病，宜選擇地塞米松氫化可的松透過胎盤比例?。?0%-15%（85%經胎盤代謝失活為可的松），治療孕婦疾病潑尼松龍經胎盤代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報道可同時治療孕婦和胎兒疾患地塞米松透過胎兒比例大：46%（54%經胎盤代謝失活），治療患兒疾患吸入型糖皮質激素（特別是布地奈德）妊娠期間長期應用相對安全，未發(fā)現與致畸有相關性。,糖

25、皮質激素藥物,對早產兒，為避免呼吸窘迫綜合癥，應在分娩前給母親使用地塞米松以誘導早產兒肺表面活性蛋白的形成。妊娠期間的哮喘治療 ----選用口服或吸入皮質激素 布地奈德吸入型皮質激素（FDA B級）,衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知   中華人民共和國衛(wèi)生部 2009-03-25 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,妊娠期抗生素用藥指導,首選青霉

26、素頭孢菌素類不要使用新藥大環(huán)內酯類首選紅霉素，其次為第二代的大環(huán)內酯類抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、羅紅霉素；甲硝唑權衡利弊后使用，需避免大量、短期用藥泌尿道感染磺胺類藥物、呋喃妥因（妊娠后期不宜應用，足月孕婦禁用，以避免胎兒發(fā)生溶血性貧血的可能）和磷霉素避免使用四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類；,抗生素類藥物妊娠期風險分類,抗生素類藥物妊娠期風險分類,硝基咪唑類,常見手術預防用抗菌藥物表,抗病毒類藥物妊娠期風

27、險分類,抗真菌類藥物妊娠期風險分類,抗結核類藥物妊娠期風險分類,鎮(zhèn)痛解熱類藥物妊娠期風險分類,鎮(zhèn)痛解熱類藥物妊娠期風險分類,抗過敏類藥物妊娠期風險分類,抗過敏類藥物妊娠期風險分類,平喘止咳類藥物妊娠期風險分類,止吐類藥物妊娠期風險分類,心臟、循環(huán)系統(tǒng)藥物妊娠期風險分類,心臟、循環(huán)系統(tǒng)藥物妊娠期風險分類,胃腸道藥物、調脂藥物和解痙劑藥物物妊娠期風險分類,胃腸道藥物、調脂藥物和解痙劑藥物物妊娠期風險分類,激素類藥物物妊娠期風險分類,抗甲狀腺

28、藥及碘制劑藥物物妊娠期風險分類,維生素、礦物質、微量元素妊娠期用藥風險分類,維生素A每天用量不能超過6000IU，在營養(yǎng)合理均衡情況下無須服用維生素A衍生物（類似黃醇、異維甲酸、阿維A等用于智力座瘡和牛皮癬的藥物）妊娠期禁用，對人類有致畸風險。禁忌使用高劑量維生素D，會導致孕婦和新生兒的高鈣血癥。雙磷酸鹽（阿侖膦酸、羥乙磷酸）和其他骨質疏松癥治療藥物不適合。,疫苗與免疫球蛋白妊娠期用藥風險分類,幾乎所有的免疫接種劑均被FDA劃為

29、C類。孕婦及接種后3個月內可能妊娠的婦女應避免接種活病毒疫苗和活菌苗如果孕期有下列傳染病風險者，可以使用霍亂，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰質炎，狂犬病，破傷風，傷寒，白喉，水痘和黃熱病的疫苗。,疫苗與免疫球蛋白妊娠期用藥風險分類,孕婦對疫苗的應答與其他成人相似，一般只需接種一次。在妊娠后期接種無反應原性的滅活疫苗對母親和胎兒均無危險，并能在易感期保護母親和嬰兒。如接種時局部反應及高熱等不適較為明顯時，可引起流產早產

30、；因此，凡有流產史的孕婦，均不宜接受任何預防接種。,疫苗與免疫球蛋白妊娠期用藥風險分類,妊娠期不應進行的免疫接種：風疹減毒活疫苗（若孕婦無意中接種了疫苗，不必因此而終止妊娠，可以繼續(xù)觀察，如發(fā)現血清的風疹病毒特異性IgM滴度持續(xù)較高或有胎兒畸形可能時，才終止妊娠）脊髓灰質炎疫苗,醫(yī)院孕產婦臨床用藥注意事項,（一）醫(yī)務人員應對妊娠期用藥，特別是后孕期用藥以及職業(yè)或環(huán)境性暴露持審慎的態(tài)度（二） 給孕產期婦女開具處方前要遵守《孕產婦臨床

31、用藥選擇基本原則》，并進行風險評估。 風險評估的主要依據有藥品上市前的臨床毒理學研究結果妊娠用藥風險分類上市后的觀察和使用經驗,醫(yī)院孕產婦臨床用藥注意事項,（三）孕產婦臨床用藥選擇基本原則-1孕期可用可不用的藥物盡量少用，尤其是在妊娠期的前3個月； 必須用藥時，應選用有效且對胎兒比較安全的藥物能用單藥，就避免聯(lián)合用藥；能用結論比較肯定的藥物，就避免用尚未肯定對胎兒是否有不良影響的新藥,醫(yī)院孕產婦臨床用藥注意事項

32、,（三）孕產婦臨床用藥選擇基本原則-2嚴格掌握用藥劑量，盡量選擇最低劑量，并及時停藥使用對胎兒有影響的藥物時，要進行風險評估，權衡利弊。對于使用有明確證據可能對孕產婦造成損害的藥物，要與患者充分進行溝通，充分保障患者的選擇權和知情權，并簽署知情同意,（四）建立孕產婦用藥分級管理制度明確孕產婦用藥分級目錄，對不同管理級別的孕產婦用藥處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用孕產婦用藥的處方權限。,醫(yī)院孕產婦臨床用藥注意事項,(五）建立醫(yī)

33、院孕產婦臨床用藥目錄的遴選體系建議1、?？漆t(yī)生申請2、在藥事管理與藥物治療學委會下設立孕產婦常用藥管理工作組，負責醫(yī)院孕產婦臨床用藥目錄的制訂和新藥遴選的評估工作。,3、定期對本機構藥品供應目錄中孕產婦用藥情況進行評估。4、孕產婦處方予以特殊標示提醒，醫(yī)院藥學部門應加強孕產婦用藥的審方和處方點評工作，為孕產婦臨床合理用藥配置具有專業(yè)資質的調劑和臨床藥學人員。5、收集和整理各類孕產婦用藥風險資料；發(fā)生嚴重不良反應的藥物要及時采取