孕產(chǎn)婦用藥對(duì)胎兒影響講訴

1、孕期及哺乳期合理用藥,泰州第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王亞男,妊娠期用藥問(wèn)題受到重視的原因,化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動(dòng)/被動(dòng)。煙、酒、藥癮、放射等因素對(duì)子代健康影響的認(rèn)識(shí)逐漸深化。妊娠期中藥的應(yīng)用,2024/2/15,目前存在的問(wèn)題：,孕期患各種疾病需用藥物治療時(shí)亦不肯用藥或拖延治療，以致病情加重。孕婦患疾病，可危及子宮內(nèi)的胚胎、胎兒，而孕產(chǎn)

2、婦用藥治療使疾病盡早痊愈，又有利于胚胎、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥物可對(duì)胎兒造成不良影響。,典型事例（I）,己烯雌酚50年代初在早期妊娠時(shí)曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達(dá) 1-300mg/日。1953年已有研究證明其無(wú)效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時(shí)用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生出現(xiàn)青春期陰道腺癌概率增加。 1971年FDA禁止使用。,2024/2/15,典型事例（II）,反應(yīng)停事件(沙利度胺）

3、 20世紀(jì)60年代初，德，加，日，歐洲，澳洲等17國(guó)婦女孕早期使用反應(yīng)停治療妊娠劇吐，導(dǎo)致畸胎。全部長(zhǎng)骨缺損，如無(wú)臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德國(guó)6000例，日本1000例。,孕激素事件 1950年美霍普金斯大學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌（兒科）發(fā)現(xiàn)不少女嬰，女童外生殖器男性化，醫(yī)生以為是陰陽(yáng)人，直到青春期時(shí)女性特征明顯，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌系統(tǒng)為女性。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)600多名畸形女嬰的母親在妊娠期均使用過(guò)孕激素（主

4、要是炔諾酮）保胎有關(guān)。,典型事例（III）,胚胎及胎兒生理特點(diǎn),受精后15天內(nèi)： 細(xì)胞尚未進(jìn)一步定向分化，如少量細(xì)胞受損害，可以由細(xì)胞分裂補(bǔ)償，如大量細(xì)胞被殺死，則可致胚胎死亡，因而不會(huì)出現(xiàn)致畸現(xiàn)象。受精后15-25天： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)分化。受精后20-30天間：頭和脊柱骨骼，肌肉前體，肢芽出現(xiàn)受精后24-40天： 眼，下肢分化受精后60天后： 器官分化趨完善，許多已分化完成受精后90天后：

5、 全部分化完成且漸成熟。有害物致大的畸形較少見(jiàn)，但其它結(jié)構(gòu)上畸形仍可能發(fā)生（顯微鏡下才可看到），以后會(huì)造成功能和發(fā)育異常。,胎兒毒理學(xué)與優(yōu)生咨詢,藥物對(duì)胎兒，新生兒產(chǎn)生不良影響的主要因素包括藥物本身的性質(zhì)，藥物的劑量，使用藥物的持續(xù)時(shí)間，用藥途徑以及胎兒或新生兒對(duì)藥物的親和性，其中最重要的是用藥時(shí)的胎齡。,胎兒毒理學(xué) 受精1周內(nèi)，受精卵未種植于子宮內(nèi)膜，一般不受孕婦用藥的影響。 受精8-14天，胚胎未分化，屬全能

6、細(xì)胞，藥物的影響是全與無(wú)的影響。一般不致畸。 受精后3-8周，是致畸高度敏感期，胚胎易受藥物和外界因素的影響。 孕齡12-27周，胎兒的器官基本分化完全，胎兒已具人形，這時(shí)對(duì)胎兒的影響不是致畸，而是影響胎兒的發(fā)育，尤其胎兒大腦的發(fā)育。 孕28周-足月，藥物對(duì)胎兒損害是毒性作用。,？,你知道“全”和“無(wú)”的意思嗎？,受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對(duì)胚胎的影響是“全”或“無(wú)”的。,“全”－－表現(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致

7、流產(chǎn)；“無(wú)”－－則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。,“致畸高度敏感期”,受精后3—8周（停經(jīng)5—10周）稱“致畸高度敏感期”。神經(jīng)組織于15—25日心臟于20—40日肢體于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。同時(shí)由于許多器官是同期形成的，所以一種藥物可造成多發(fā)畸形。,有計(jì)劃妊娠好！,大部分婦女要到月經(jīng)過(guò)期才知道可能妊娠 ，但此時(shí)受精卵已開(kāi)始進(jìn)入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性傷害。

8、,,美國(guó)FDA妊娠期用藥分類標(biāo)準(zhǔn),A類藥：凡人類實(shí)驗(yàn)已證明在早孕期至晚孕期對(duì)胎兒無(wú)害的藥物。 B類藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明無(wú)害，未經(jīng)人類早孕期實(shí)驗(yàn)證實(shí)的藥物?！　類藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有致畸或致胚胎死亡，而在人類未作對(duì)照實(shí)驗(yàn)；或在動(dòng)物或人類均未作實(shí)驗(yàn)，此類藥物應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選用?！　類藥：證實(shí)對(duì)人類胎兒有害，在無(wú)其他良好有效的治療指導(dǎo)下，不得不冒險(xiǎn)使用的藥物?！　類藥：人類或動(dòng)物試驗(yàn)均顯示可致胎兒畸形，或?qū)μ?/p>

9、兒有害，孕婦應(yīng)禁用的藥物。,有致畸危險(xiǎn)性藥物能否為孕婦服用的判斷意見(jiàn) 類別 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 孕婦接觸結(jié)果 孕婦能否服用 A 無(wú) 陰性 如需要可用 B 陰性 不詳 同上 陽(yáng)性

10、 陰性 同上 C 陽(yáng)性 不詳 如利大于害可用 D 陰性或不詳 陽(yáng)性 僅用于危及生

11、 命的患者 X 陽(yáng)性 陽(yáng)性 害大于利不用,一、孕產(chǎn)婦用藥原則,1、盡量避免不必要的用藥 婦女在妊娠期，即使是維生素類藥物也不宜大量使用。 大量維生素A會(huì)導(dǎo)致胎兒的骨骼異?；蛳忍煨园變?nèi)障。 過(guò)量的維生素D可導(dǎo)致胎兒智力障礙和主動(dòng)脈狹窄。,2、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥

12、 3、盡量避免在妊娠早期用藥 4、分娩前用藥要特別小心，它會(huì)直接影響新生兒。 胎兒娩出后，體內(nèi)的藥物全靠自身的代謝，而在宮內(nèi)時(shí)，藥物可通過(guò)胎盤，由母體幫其代謝。,5、謹(jǐn)慎選擇治療藥物 妊娠期能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥；新藥和老藥同樣有效時(shí)應(yīng)選用老藥。6、充分權(quán)衡利弊 有些藥物雖可能對(duì)胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，應(yīng)充分權(quán)衡利弊在病人知情的情況下使用。7、煙、酒不是藥，但對(duì)胎兒有害

13、。,8、哺乳期用藥不同孕期用藥，可用暫停哺乳方式來(lái)避免藥物對(duì)乳兒的影響。一般情況下，母乳中藥物的含量很少，其中被乳兒吸收的更少，一般對(duì)乳兒不產(chǎn)生明顯的危害。 9、避免“忽略用藥” 所謂“忽略用藥”，是指可能受孕或正受孕的婦女，在用藥時(shí)忽視自己的月經(jīng)史或未發(fā)現(xiàn)自己已受孕，而誤用一些對(duì)胎兒有害的藥物。,10、不要“延誤用藥” “延誤用藥”是指孕婦需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響而耽誤用藥，導(dǎo)致病情惡化，危

14、及母兒的生命。 嚴(yán)重細(xì)菌感染，沒(méi)有及時(shí)使用抗生素，導(dǎo)致敗血癥，感染性休克等。 妊娠合并甲亢，沒(méi)有合理進(jìn)行抗甲亢的治療，導(dǎo)致甲亢危象。 妊娠合并癲癇，沒(méi)有合理的治療，癲癇頻繁發(fā)作對(duì)母兒影響更大。,妊娠期用藥注意,妊娠早期著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前損害嚴(yán)重時(shí)，可造成極早期的流產(chǎn)損害輕微時(shí)，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會(huì)發(fā)生后遺問(wèn)題可短療程服用少數(shù)治療藥物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速發(fā)育階

15、段。導(dǎo)致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時(shí)期，用藥應(yīng)特別慎重。,妊娠期用藥注意,妊娠中晚期：妊娠4個(gè)月至分娩期間絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在某些藥物對(duì)胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期。用藥需慎重,妊娠期用藥注意,分娩期分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應(yīng)用或于胎兒娩出潛伏期使用；嗎啡類、阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不易采用麻醉

16、：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當(dāng)減少1/3引產(chǎn)和促分娩：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦預(yù)防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等PG合成酶抑制劑預(yù)防和控制子癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況,23,妊娠期免疫,孕婦接受的免疫應(yīng)該是最常見(jiàn)、危害最大而免疫確實(shí)有效的疾病最好在孕前進(jìn)行免疫妊娠后禁止使用活疫苗或減毒活疫苗，在孕前可注射一些疫苗，但必須注射后3個(gè)月以后才可

17、懷孕。,2024/2/15,疫苗,孕婦或是懷疑是懷孕的婦女應(yīng)避免使用活的病毒疫苗。除非孕婦暴露該疾病及易感的危害超過(guò)以免疫對(duì)母兒的危害。最好是對(duì)可避免的疾病在孕前進(jìn)行免疫。如果孕期有傳染病風(fēng)險(xiǎn)者，可以使用霍亂，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰質(zhì)炎，狂犬病，破傷風(fēng)，白喉，傷寒，水痘和黃熱病的疫苗。,非法藥物,可卡因：孕婦吸食可卡因可出現(xiàn)頭顱缺陷，頭皮發(fā)育不全，孔洞腦囊腫，回腸閉鎖，心臟畸形，內(nèi)臟梗死和泌尿道畸形。

18、 海洛因：孕婦吸食后可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、圍生兒死亡，新生兒麻醉戒斷反應(yīng)，(表現(xiàn)為震顫，易受刺激，打噴嚏，嘔吐，發(fā)熱，腹瀉和癲癇發(fā)作)，嬰兒突發(fā)死亡綜合征發(fā)生率增高。 大麻：有報(bào)道低出生體重兒發(fā)生率增高。 美沙酮：與麻醉戒斷反應(yīng)有關(guān)，比海洛因半衰期更長(zhǎng)，其作用也更長(zhǎng)。,哺乳期婦女用藥注意,（一）藥物對(duì)泌乳的影響雌激素類：己烯雌酚：小劑量促進(jìn)乳腺分泌；大劑量抑制催乳素克羅米芬：抗雌

19、激素藥，抑制乳汁分泌類固醇類避孕藥：乳汁分泌減少，建議產(chǎn)后半年后開(kāi)始服用多巴胺：抑制催乳素分泌，減少乳汁分泌溴隱亭：多巴胺受體激動(dòng)藥，抑制生理性泌乳,,二、哺乳期婦女用藥注意,（二）藥物對(duì)乳兒的影響乳兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合率低，游離型藥物濃度增高，可為成人或年長(zhǎng)兒的1-2倍乳兒肝功能尚未完善，影響多種藥物代謝乳兒腎小球?yàn)V過(guò)率低，對(duì)藥物清除率較低口服甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物，乳汁中藥物濃度約為哺乳婦女血藥

20、濃度的50%,=,哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡可能選擇已明確對(duì)乳兒安全無(wú)不良影響的藥物用藥時(shí)間可選在哺乳剛結(jié)束后，盡可能將下次哺乳時(shí)間間隔在4h以上若應(yīng)用劑量較大或療程較長(zhǎng)，最好能監(jiān)測(cè)乳兒血藥濃度，并調(diào)整用藥與哺乳最佳間隔時(shí)間對(duì)于必需使用的藥物，而不能證實(shí)該藥物對(duì)乳兒是否安全時(shí)，可暫停哺乳若哺乳婦女應(yīng)用的藥物亦適用于治療乳兒的疾病時(shí)，則通常不影響哺乳。,,臨床常用藥物FDA分類 及主要副反應(yīng),已被證實(shí)具有人體胚

21、胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,已被證實(shí)具有人體胚胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,抗生素類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,抗生素類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,硝基咪唑類,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,抗病毒類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,抗真菌類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,抗結(jié)核類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,鎮(zhèn)痛解熱類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,鎮(zhèn)痛解熱類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,抗過(guò)敏類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,抗過(guò)敏類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,平喘止咳類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,止吐類藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類,心臟、循環(huán)系