北京積潭醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)炎o(hù)a幻燈片

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,概述,骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病,,,概述,疼痛，畸形，活動(dòng)受限并呈進(jìn)行性發(fā)展，健康以及生活質(zhì)量,,中老年常見(jiàn)>60y，50％有膝OA表現(xiàn)；>80y，80％有膝OA表現(xiàn),,,病因,1．關(guān)節(jié)力學(xué)改變,病因,2.半月板疾病或切除在OA的發(fā)生中向來(lái)受到強(qiáng)調(diào)。半月板的重要性在于半月板疾病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化。,—Frankelet：使用運(yùn)動(dòng)學(xué)技

2、術(shù)證明了半月板疾病和關(guān)節(jié)退行性改變的關(guān)系?！狣andy and Jackson：半月板撕裂對(duì)于膝關(guān)節(jié)髁軟骨損傷有害，應(yīng)該較早期切除。,—Fahmy etc ：無(wú)論半月板好壞，不能明確脛股關(guān)節(jié)退變的嚴(yán)重性和分布的總的區(qū)別；但明確半月板撕裂伴不穩(wěn)定附著可以損傷關(guān)節(jié)表面的完整性?！送猓行┛梢酝瑫r(shí)見(jiàn)到正常半月板和退化的髁表面，也可以同時(shí)見(jiàn)到異常的半月板和鄰近的正常的髁表面。,,,存在爭(zhēng)議：是否切除半月板，但明確應(yīng)盡少切除半月板。,解剖,

3、,解剖,解剖,,解剖,,解剖,,解剖,,解剖,,病因,3．老齡化 增加了發(fā)病的危險(xiǎn)性。,,4．化學(xué)因素 尚待研究,,病理改變,,,,分型,三間室：內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、髕股 X-ray：一個(gè)/二個(gè)/三個(gè)間室 Parkeretc ：髕骨81％ 髁間滑車65％ 脛骨

4、外側(cè)髁64％ 脛骨內(nèi)側(cè)髁55％ 股骨內(nèi)側(cè)髁43％ 股骨外側(cè)髁36％。,,臨床表現(xiàn),緩慢持續(xù)的過(guò)程如劇痛，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫脹明顯等，應(yīng)注意與膝關(guān)節(jié)的其他疾病相鑒別。,感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核） 代謝性疾?。ㄈ缤达L(fēng)） 類腫瘤樣疾病（如絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病） 免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕、強(qiáng)直型

5、脊柱炎） ……,臨床表現(xiàn),,疼痛：間歇性關(guān)節(jié)間隙疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，病變發(fā)展到后期可有持續(xù)性疼痛甚至夜間疼痛，伴有滑膜炎時(shí)可有全膝疼痛。,,晨僵：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)三十分鐘。,臨床表現(xiàn),,,關(guān)節(jié)積液：只有在急性滑膜炎時(shí)才顯明，有時(shí)伴有滑膜增厚。,膝關(guān)節(jié)畸形：屬病變晚期表現(xiàn)，多見(jiàn)膝內(nèi)翻畸形。,檢查,1.望診：步態(tài)、站姿,檢查,2.觸診： （1）浮髕試驗(yàn)。,檢查,（2）確定壓痛部位。 （

6、3）檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨面。,檢查,3.動(dòng)診：（1）檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在活動(dòng)過(guò)程中，注意有無(wú)響聲及疼痛。,檢查,（2）注意髕骨活動(dòng)軌跡。,（3）髕骨摩擦試驗(yàn)。,檢查,4.特殊檢查： （1）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) （2）Mc Murray試驗(yàn) （3）抽屜試驗(yàn) （4）Lachman試驗(yàn) （5）軸移試驗(yàn)（Pivot shift test） （6）旋

7、轉(zhuǎn)試驗(yàn),檢查,5.量診： （1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （2）下肢長(zhǎng)度的測(cè)量 （3）周徑測(cè)量,檢查,（4）測(cè)量下肢力線,檢查,（5）Q角的測(cè)量,檢查,6.影像學(xué)檢查： －負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 －雙下肢全長(zhǎng)相 －髕骨軸位片等 －必要時(shí)做MRI以及關(guān)節(jié)鏡檢查,分期,X-ray、4期：,只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄。,第一期,第二期,第三期,第四期,除有關(guān)節(jié)邊緣

8、骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄。,除有上述變化外，還有軟骨下囊性變。,關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。,膝OA嚴(yán)重程度指數(shù),膝OA嚴(yán)重程度指數(shù),膝OA嚴(yán)重程度指數(shù),膝OA嚴(yán)重程度指數(shù),膝OA嚴(yán)重程度指數(shù),評(píng)分和一般活動(dòng)障礙程度對(duì)照,注：可以根據(jù)以上評(píng)分對(duì)病人采取不同的治療方案,治療,一般治療,1．病人教育,2．物理治療,3．醫(yī)療體育,,(1)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng),(2)增強(qiáng)肌力的運(yùn)動(dòng),(3)增加耐力的

9、運(yùn)動(dòng),(4)患膝或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)避免作負(fù)重的運(yùn)動(dòng)鍛煉,治療,藥物治療,1．鎮(zhèn)痛劑和非甾體類抗炎藥 注意不良發(fā)應(yīng),2．糖皮質(zhì)激素 全身應(yīng)用沒(méi)必要，可局部應(yīng)用，不宜反復(fù)使用,3．軟骨保護(hù)劑,治療,手術(shù)治療,1. 關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù),原理,,②清除了軟骨、滑膜碎屑和游離體,①清除炎性物質(zhì),③治愈了半月板和韌帶的伴發(fā)損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,治療,手術(shù)治療,2.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)刨削術(shù),治療,3.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鉆孔術(shù)和關(guān)節(jié)

10、鏡下軟骨下骨微骨折術(shù),手術(shù)治療,治療,4.自體軟骨馬賽克移植,手術(shù)治療,治療,5.組織工程技術(shù),手術(shù)治療,治療,6.截骨術(shù)（1）膝內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎脛骨截骨術(shù)（2）膝外側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎股骨髁上截骨術(shù),手術(shù)治療,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,治療,有截骨術(shù)適應(yīng)癥的病人 1、不建議采用關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗或反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射。臨

11、 床觀察結(jié)果是無(wú)效的。 2、不建議病人采用不利的運(yùn)動(dòng)方法活動(dòng)。 3、不建議采用關(guān)節(jié)內(nèi)抽液。 4、不建議長(zhǎng)期使用非甾體藥物。,手術(shù)治療,治療,我們的治療經(jīng)驗(yàn) 從1992年采用高位截骨術(shù)以來(lái)，在所做的千余例病人中，總有效率在 83% 以上，功能沒(méi)有出現(xiàn)倒退， 10 年以上的隨訪中再做全膝置換的比例很少。 我們認(rèn)為，高位截骨術(shù)，目前仍是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)

12、炎的有效方法。,治療,7.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害的患者，不能使用其他方法治療的，可以采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 解除疼痛，矯正畸形，提供一個(gè)活動(dòng)良好的穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。,手術(shù)治療,TKA,影響因素！ － 年齡 －全身情況 －骨骼質(zhì)量 ……,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,T

13、KA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,理想的術(shù)后狀態(tài) －股骨假體外翻5°- 7° －脛骨假體與脛骨軸線垂直 －髕骨軌道正常 －伸直和屈曲90°位側(cè)副韌帶平衡 －術(shù)后活動(dòng)度:0 - 125°,TKA,術(shù)后功能練習(xí) －主張術(shù)后拔除引流管后

14、，開(kāi)始膝部練習(xí)。 －周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)≥ 90? －周內(nèi)可以扶拐下地活動(dòng),TKA,術(shù)后的病人觀察 －肢體的運(yùn)動(dòng)情況，有否神經(jīng)癥狀 －肢體的腫脹情況，有否發(fā)生血管栓塞 －肢體的周圍變化，周內(nèi)血沉是否下降 －關(guān)節(jié)腫脹及皮膚的顏色改變，有否感染發(fā)生 －拍片觀察術(shù)中假體安放位置,新技術(shù)的出現(xiàn),單髁置換術(shù),新技術(shù)的出現(xiàn),導(dǎo)航下TKA,新技術(shù)的出現(xiàn),導(dǎo)航下TKA,新技術(shù)的出