泌尿系結(jié)核 ppt課件

1、泌尿外科,泌尿系結(jié)核,,,,,,,病因、病理,,臨床表現(xiàn),,,泌尿系結(jié)核,,輔助檢查,,治療手段,,術(shù)前護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理,,健康教育,,,,,,結(jié)核菌可侵及全身各器官，全球每年約有300萬(wàn) 人死于結(jié)核病，據(jù)2000年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年死于結(jié)核病 的人數(shù)約13萬(wàn)。結(jié)核菌主要危害是肺，但對(duì)泌尿系統(tǒng)的危害也不 容忽視，它會(huì)讓腎萎縮無(wú)功能，還會(huì)讓膀胱也攣縮。,,,概 述,,,,,,腎結(jié)核(renal tuberculosis) ：20~

2、40歲的青壯年，約占70％ 男性：女性=2：1。老齡病人增多10歲以下少見(jiàn),,,,,,,,,男性 女性,,,,,腎結(jié)核,,,,病因,,,,,,結(jié)核病的基本病理變化：? 炎性滲出：組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)? 增生：結(jié)核結(jié)節(jié)形成? 干酪樣壞死：細(xì)胞脂肪變性、溶解碎裂及壞 死特點(diǎn)是：破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。,,,病理生理,,,,,,,,,病理生理,特點(diǎn)：高度纖維化，是細(xì)胞免疫的表現(xiàn)。,,,,,,,,,,

3、,,,?腎皮質(zhì)的阻塞性缺血性萎縮。?腎髓質(zhì)的干酪樣壞死、空洞形成。?尿路的纖維化和梗阻改變以及下行性擴(kuò)散。,,,主要病理改變—腎臟及尿路,,,,,,,,,,主要病理改變—輸尿管,,,?輸尿管纖維化、狹窄，可致腎積水或結(jié)核性膿腎。?輸尿管完全閉合，含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱病變反而好轉(zhuǎn)，膀胱刺激癥狀逐漸緩解，尿液檢查趨于正?！I自截。,,,,,,,,主要病理改變——膀胱,結(jié)核性膀胱攣縮：結(jié)核病變侵及膀胱肌層造成 嚴(yán)重的纖

4、 維化。頸部病變 尿失禁。繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水：輸尿管下端機(jī)械性梗阻，尿液返流、 膀胱高壓。結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂：病變累及膀胱全層，當(dāng)下尿路梗 阻及腹壓突然增高導(dǎo)致破裂。,,,,,,,,,,,早 期最早出現(xiàn),,,

5、,無(wú)癥狀尿 頻,,,臨床表現(xiàn),,病灶在腎臟，癥狀在膀胱。,,,,,,,,,局部癥狀,,,,,,膀胱容量小于50ml,,,典型癥狀：膀胱刺激征,,,,,,,,,尿失禁,病變嚴(yán)重，廣泛潰瘍,,,,,,鏡下膿細(xì)胞\米湯樣膿尿\呈膿血尿,,,,局部癥狀,,,全身結(jié)核病征象：消瘦、乏力、午后發(fā)熱、,,,腎功能不全表現(xiàn)（雙腎結(jié)核，或?qū)?cè)腎積水）,,,高血壓,,,生殖系統(tǒng)癥狀：血精、精液減少,,,,全身癥狀,,,,,,,,,,,體征,,,

6、腫塊腎積膿 巨大腎積水,,,附睪硬塊,,,輸精管 串珠樣改變,,,,,,,對(duì)于有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，一般抗菌藥物治療無(wú)明顯效果，夜尿明顯增多患 者，特別是反復(fù)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、 少量蛋白，而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)高度懷疑 腎結(jié)核的可能。,,,診 斷,,,,,,,臨床表現(xiàn)輔助檢查,,,,輔 助 檢 查,,,,,輔助檢查,,,晨7時(shí)起排空膀胱后，留取24小時(shí)尿于小桶中，在冰箱內(nèi)保存，每次排尿時(shí)將

7、前一次尿上層瀝掉，只留下層的沉渣，至第二日晨7 時(shí)起留尿于桶中，冰箱內(nèi)保存半小時(shí)后，瀝去上層，留沉渣10ml送檢，一般連續(xù)留三天。,,尿沉渣找結(jié)核菌標(biāo)本留取方法,,,,,,,尿普通細(xì)菌培養(yǎng)：為陰性，即所謂“無(wú)菌性膿 尿”。尿結(jié)核菌培養(yǎng)：其陽(yáng)性率高達(dá)90%，但培養(yǎng)時(shí)間 長(zhǎng)，需8周才有結(jié)果。,,尿培養(yǎng),,,,,,,PPD試驗(yàn),,,硬結(jié)直徑,,,5­

8、9mm弱陽(yáng)性,,,,,,,,,,? 典型表現(xiàn)：腎盞破壞，邊緣不整呈蟲(chóng)蛀樣改變。? 腎盞擴(kuò)張甚至消失。? 空洞影。? 不顯影。? 輸尿管常有狹窄、僵硬或繼發(fā)性擴(kuò)張等表現(xiàn)。,,靜脈腎盂造影,,,,靜脈腎盂造影,,,B超檢查: 可作為篩查手段，有助發(fā)現(xiàn)腎積水和腎 實(shí)質(zhì)的鈣化灶。彩超可見(jiàn)：1. 腎結(jié)構(gòu)紊亂；2. 結(jié)核空洞；3. 鈣化可以有強(qiáng)回聲；4. 對(duì)側(cè)腎有無(wú)積水，膀胱是否攣縮。,,,B超檢查,,CT、MRI

9、1. CT對(duì)中晚期腎結(jié)核能顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。如果泌尿系統(tǒng)造影圖像不清時(shí)，可以采用。2. MRI水成像對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有特殊優(yōu)越性。,,,CT、MRI檢查,,,,,CT影像,右腎結(jié)核CT影像,,,,膀胱鏡檢查,不常規(guī)采用，膀胱攣縮或急性膀胱炎時(shí)不宜做。1. 早期可見(jiàn)粘膜充血水腫，淺黃色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)；2. 后期有潰瘍，潰瘍處有肉芽組織；3. 病側(cè)輸尿管口呈“洞狀”，邊緣不光滑，噴尿混濁或不噴尿。,,,,膀

10、胱鏡檢查,正常輸尿管開(kāi)口,,,,臨床型腎結(jié)核是進(jìn)行性疾病，不會(huì)自愈。治療前了解：? 身體其他部位器官有無(wú)結(jié)核病；? 是否已伴有男生殖系統(tǒng)其他部位結(jié)核；? 病變以下部位有無(wú)尿路梗阻及對(duì)側(cè)腎臟的情況。,,,處理原則,,(1)支持療法：營(yíng)養(yǎng)、休息、居室環(huán)境清潔、身心愉快。 (2)藥物治療：聯(lián)合用藥，常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。用藥原則：早起、聯(lián)合、規(guī)律、適量、足療程：6-9個(gè)月,,,非手術(shù)治

11、療,,,1)單純藥物治療的適應(yīng)證： ①早期腎結(jié)核，腎盂、腎盞形態(tài)未發(fā)生改變； ②雖已發(fā)生空洞破潰但病變范圍不超過(guò)兩個(gè)腎盞， 且無(wú)輸尿管梗阻； ③不能采用手術(shù)治療的病人。用藥期間應(yīng)定期查 尿常規(guī)，尋找結(jié)核菌，3～6個(gè)月后復(fù)查尿路造 影。,,,非手術(shù)治療,,,藥物治療6-9個(gè)月無(wú)效，泌尿系統(tǒng)破壞嚴(yán)重者。根據(jù)腎結(jié)核的病變范圍選擇手術(shù)方式：（1）病灶清除術(shù)：個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞長(zhǎng)期不愈者。（2

12、）部分腎切除術(shù)：局限于1～2個(gè)腎小盞的破壞性病變，經(jīng)抗結(jié)核藥療無(wú)效。（3）腎切除術(shù)：病灶破壞范圍50以上，或全腎破壞以及結(jié)核性膿腎。（4）解除輸尿管狹窄手術(shù)（5）攣縮膀胱的手術(shù)治療,,,手術(shù)治療,,膀胱擴(kuò)大術(shù)主要用于小容量、低順應(yīng)性膀胱，其目的是為了增加膀胱容量及順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，避免上尿路損害，并獲得良好的貯尿功能，提高患者生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)用于膀胱擴(kuò)大的腸道主要有回腸回盲腸、乙狀結(jié)腸、胃等，甚至還有應(yīng)用擴(kuò)張的輸尿管。,

13、,,膀胱擴(kuò)大術(shù),,適應(yīng)癥1.泌尿系結(jié)核，病腎已切除，膀胱已經(jīng)瘢痕化，膀胱容量不足100ml，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療半年以上，尿內(nèi)無(wú)膿球、結(jié)核菌，體內(nèi)其他部位結(jié)核已穩(wěn)定者。2.非炎癥性尿頻，膀胱容量在50ml以內(nèi)者。3.女性間質(zhì)性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱腫瘤行膀胱部分切除術(shù)膀胱容量太小。,,,膀胱擴(kuò)大術(shù),,禁忌癥1.嚴(yán)重尿道狹窄，短期內(nèi)不能治愈者。2.膀胱尿道括約肌功能不良者。3.回腸或結(jié)腸有病變者（如結(jié)核性病變或多發(fā)性憩室等）

14、。4.全身或泌尿系統(tǒng)仍有進(jìn)行性結(jié)核者。,,,膀胱擴(kuò)大術(shù),,2)手術(shù)前后用藥：術(shù)前：防止結(jié)核菌播散。 腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。術(shù)后：繼續(xù)用藥2年或采用短療程。,,,手術(shù)治療,,術(shù)前評(píng)估? 健康史及相關(guān)因素一般情況相關(guān)誘發(fā)因素 發(fā)病情況既往史及家族史,,,護(hù)理評(píng)估,,?身體狀況：局部全身輔助檢查? 心理和社會(huì)支持狀況：病人和家屬對(duì)泌尿系結(jié)核的治療方法、預(yù)后的認(rèn)知程度， 對(duì)晚期病變多次手術(shù)

15、治療的心理和經(jīng)濟(jì)承受能力。,,,護(hù)理評(píng)估,,術(shù)后評(píng)估有無(wú)術(shù)后殘留病灶、繼發(fā)出血及結(jié)核瘺管形成等并發(fā)癥。,,,,護(hù)理評(píng)估,,1、病情觀察2、心理護(hù)理：減輕焦慮和恐懼3、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)4、各種檢查指導(dǎo)5、用藥指導(dǎo)6、疾病相關(guān)知識(shí)宣教7、擬行手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī),,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,,,1、病情觀察：嚴(yán)密觀察病人尿頻、尿急、尿痛情況，觀察記錄 病人的尿色、尿量，了解腎功能情況，指導(dǎo)患者晨換 內(nèi)褲，保持會(huì)陰部的清

16、潔衛(wèi)生。2、心理護(hù)理：相關(guān)知識(shí)宣教，肌肉放松訓(xùn)練、看書(shū)報(bào)、電視等 分散病人注意力，保持心情愉快。,,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,,3.飲食活動(dòng)指導(dǎo)： 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維 生素、清淡易消化食物，如蛋、魚(yú)、肉等， 多吃蔬菜水果，保 持大便通暢，防止腹壓增 高，尿液返流。注意 休息，適當(dāng)活動(dòng)。4.各種檢查指導(dǎo)：,,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,,,1、異煙肼（INH,雷米封） 易產(chǎn)生耐藥性，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用

17、藥毒副反應(yīng)： 外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：服用后會(huì)出現(xiàn)四肢乏力、反應(yīng)遲鈍、麻木，手指、腳趾疼痛等癥狀。是因?yàn)楫悷熾轮戮S生素B6缺乏 ，所以要合用維生素B6 預(yù)防。肝損害，定期復(fù)查肝功能，同時(shí)服用保肝藥。,,,術(shù)前護(hù)理措施——用藥指導(dǎo),,1、異煙肼（INH, 雷米封）——服用方法? 空腹服用，為提高血藥濃度，以一日量一次頓服為佳。? 應(yīng)避免與制酸藥同時(shí)服用。? 不宜與乳類(lèi)、糖類(lèi)及含乳糖類(lèi)食品同時(shí)服用。因?yàn)檫@些食品可妨 礙異

18、煙肼的吸收，要間隔2小時(shí)以上。? 合用維生素B6要注意在服用時(shí)間上需與異煙肼錯(cuò)開(kāi)。異煙肼要求 在早晨與其他抗癆藥一起空腹服用，那么，維生素B6就要在中午或晚上服用，這樣既可預(yù)防抗結(jié)核藥副作用發(fā)生，又可使異煙肼充分發(fā)揮藥效。,,,術(shù)前護(hù)理措施——用藥指導(dǎo),,2、利福平 毒副反應(yīng)：? 胃腸刺激反應(yīng)：較常見(jiàn)?肝功受損：少數(shù)人出現(xiàn)，用藥期間要定期檢查肝功 能，與異煙肼合用時(shí)發(fā)生率增加。?過(guò)敏反應(yīng)?

19、 致畸胎作用：孕期禁用? 其代謝產(chǎn)物為磚紅色，故可使糞、尿、淚、痰、汗 液呈紅色，應(yīng)告知病人，以免病人驚恐。,,,術(shù)前護(hù)理措施——用藥指導(dǎo),,2、利福平——服用方法? 利福平的正確用藥方法必須在餐前2小時(shí)空腹頓服。 空腹?fàn)顟B(tài)利于藥物最大限度的吸收。? 不宜與茶水、豆?jié){、米湯、藕粉、蛋花稀飯、牛奶及其他奶制品同時(shí)服用。因?yàn)檫@些食品蛋白類(lèi)含量較高，易與利福平類(lèi)結(jié)合而影響胃腸道對(duì)利福平類(lèi)藥物吸收。,,,術(shù)前護(hù)理措施—

20、—用藥指導(dǎo),3.乙胺丁醇：主要與異煙肼、利福平合用 毒副反應(yīng)：長(zhǎng)期—球后視神經(jīng)炎，視力模糊、眼痛、紅綠色盲 或視力減退、視野縮小但發(fā)生率低，應(yīng)定期作眼科檢查。服用方法：空腹頓服為佳4.鏈霉素毒副反應(yīng)：易產(chǎn)生耐藥性，耳毒性,,,術(shù)前護(hù)理措施——用藥指導(dǎo),5.吡嗪酰胺(PZA) 毒副反應(yīng)：?易產(chǎn)生耐藥性?長(zhǎng)期大量應(yīng)用有肝毒性，聯(lián)合用藥采用短程療法，不 良反應(yīng)明顯減少。服用方法：空腹頓服為佳 。,,,術(shù)前護(hù)

21、理措施——用藥指導(dǎo),,,,,,6.疾病相關(guān)知識(shí)宣教：講解該病發(fā)生的原因、主要表現(xiàn)、對(duì)機(jī)體的主要影響、主要用藥及治療手段等等。,,,術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,,,1、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：保持呼吸道通暢、生命征監(jiān)測(cè)、安全指導(dǎo)等等。2、引流管的護(hù)理：妥善固定、保持通暢、觀察量、色、性狀、預(yù)防 感染。尿量觀察非常重要，尤其是術(shù)后3天要準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)尿量，以觀察健腎功能，若術(shù)后6小時(shí)無(wú)尿或者24小時(shí)尿量減少，說(shuō)明健腎功能有可能減退，

22、要及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,,,,,3、切口滲血滲液的觀察4、體位：? 全腎切除：去枕平臥6小時(shí)后改半臥位。? 病灶清除及腎部位切除：絕對(duì)臥床2周。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,5、出血的觀察：尤其是腎部分切除及局部病灶清除 腹膜后引流出大量血性液體：每小時(shí)大于100ml，連 續(xù)3～5小時(shí)，或24小時(shí)大于500ml。 大量血尿。切口滲血多。血壓下降、脈搏加速、面色蒼白。Hb下降。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,,,

23、,,6、漏尿的觀察：腎窩引流管及導(dǎo)尿管引流量減少切口疼痛、滲尿切口觸及皮下有波動(dòng)感等。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,,,,,,活動(dòng)指導(dǎo)：? 全腎切除：當(dāng)天床上四肢主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第1天可床邊坐立、 站立及室內(nèi)活動(dòng)。第2天可根據(jù)體力情況適當(dāng)增加活動(dòng)量。? 腎部分切除：絕對(duì)臥床期間，床上肢體主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。滿2周后，床 邊坐立、站立及室內(nèi)活動(dòng)，以后逐漸增加活動(dòng)量。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,,,,,6、飲食指導(dǎo)：肛門(mén)未排氣前，禁

24、食，排氣后流質(zhì)-半流質(zhì)-普食。高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化。保持大 便通暢，防止排便用力。7、預(yù)防感染：有效呼吸防肺部感染，導(dǎo)尿管護(hù)理、尿道口消毒，防 泌尿系感染。8、預(yù)防下肢深靜脈血栓：下肢肢體主、被動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,,1、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞 累，以增強(qiáng)肌體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。2、管道護(hù)理：有造瘺管者指導(dǎo)患者注意管道的護(hù)理和觀 察，防止繼發(fā)感染。,,,

25、健康教育,,,,3、用藥指導(dǎo)(1) 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，以防結(jié)核復(fù)發(fā)。(2) 用藥要保持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程，不可隨意間斷 或減量、停 藥，不規(guī)則用藥可產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果。(3) 用藥期間須注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能，測(cè)聽(tīng) 力、視力等。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀， 應(yīng) 及時(shí)就診。(4) 勿用和慎用對(duì)腎臟有毒性的藥物，尤其是孤立腎結(jié)核、腎結(jié)

26、 核雙腎積水的病人。,,,健康教育,,,4、定期復(fù)查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術(shù)后應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿 菌，連續(xù)半年尿中無(wú)結(jié)核桿菌稱為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰。5年不復(fù)發(fā)者可視為治愈。,,,,健康教育,,參考文獻(xiàn),[1]李濟(jì)平，于紅賓，武軍，等.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石 32 例臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2007，16（6）：432-433.[2]廖乘龍（綜述），石錚（審校）.肝膽管結(jié)石的診斷與治療進(jìn)

27、展[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2009，31（2）：91-93.[3]黃明柱，黃藝雄，黃居樸.肝葉切除治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效評(píng)價(jià)[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，38（3）：332-333.[4]Choi D，Hong ST，Lim JH，et al．Sonographic findings of active Clonorchis sinensis infection[J]. Clin Ultrasound ，2004，（32）：1