泌尿系梗阻2016 ppt課件

1、泌 尿 系 梗 阻,,大綱,1、掌握泌尿系統(tǒng)梗阻病因及并發(fā)癥。2、了解泌尿系統(tǒng)梗阻的病理生理改變。3、掌握影像學(xué)檢查對(duì)腎積水病因的診斷。4、掌握前列腺增生的診斷及鑒別診斷。5、了解急性尿潴留的病因及治療。,概 論,一、幾個(gè)基本概念1、泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng)。2、泌尿系統(tǒng)的主要功能就是分泌尿液和 保持尿液順利排出體外。3、正常在低壓情況下，尿由腎小球慮過后經(jīng) 腎小管經(jīng)腎乳頭部、腎盞、腎盂

2、、輸尿 管、膀胱、尿道、無阻礙地經(jīng)尿道外口 排出體外。,,4、管道的通暢是保持泌尿系統(tǒng)正常功能 的重要前提。5、泌尿系統(tǒng)任何部位出現(xiàn)的梗阻， 最 后均將出現(xiàn)腎功能的喪失，如為雙側(cè)梗 阻，將最終導(dǎo)致腎功能衰竭。6、整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖部分，即腎盂和 膀胱。,,正常IVU,,,,,二、梗阻的類型,根據(jù)梗阻的性質(zhì) 1、機(jī)械性梗阻

3、 2、動(dòng)力性梗阻梗阻的部位 1、上尿路梗阻 2、下尿路梗阻,三、梗阻的部位和原因,,,部位：整個(gè)泌尿系統(tǒng) 從腎小管→包皮外口原因：類別：機(jī)械性 and/or 動(dòng)力性 先天性 and/or 后天性 年齡 and/or

4、 性別 主要是由泌尿系統(tǒng)本身病變的機(jī) 械性阻塞所造成,泌尿系統(tǒng)梗阻的常見病因,四、尿路梗阻的病理生理,,,早期呈代償性病理改變：尿路近端因腔內(nèi)壓力增高而擴(kuò)張，同時(shí)為了克服增大的阻力而出現(xiàn)肌層增厚。 晚期：在不能代償?shù)那闆r下由于腔內(nèi)張力的升高，導(dǎo)致管壁肌肉變薄，擴(kuò)大管腔，減輕張力，并向近端發(fā)展，最終達(dá)到腎臟，引起腎積水，影響腎功能。 另外，擴(kuò)張后易發(fā)生感染，尿道周圍膿腫和尿道萎縮，感染又進(jìn)一步

5、加重梗 阻，并可導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生。,上尿路梗阻的病理生理,慢性部分梗阻時(shí)，逐漸引起擴(kuò)張的同時(shí)，亦使輸尿管伸張，迂曲并最終導(dǎo)致腎積水。腎盂內(nèi)壓力升高→腎小管、腎小球→腎小球?yàn)V過功能下降→停止→無尿→穹隆部開放→尿液入腎實(shí)質(zhì)靜脈、淋巴管內(nèi)→腎盂、腎周→腎小球?yàn)V過恢復(fù)→尿入腎實(shí)質(zhì)→腎曲小管血管受壓→腎組織缺氧和萎縮→腎功能受損。,,腎盂擴(kuò)張→腎盂壁變薄→腎乳頭變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增大→巨大水囊,,下尿路梗阻的病理生理,下尿路梗阻后，改變

6、主要在膀胱，以膀胱頸部的梗阻最常見，梗阻時(shí)膀胱壁肥厚，小梁形成 失代償 膀胱擴(kuò)張、憩窒形成、結(jié)石形成，殘余尿增加（泌感）、輸尿管返流 → 波及輸尿管及腎臟。,五、尿路梗阻與結(jié)石、感染的關(guān)系,梗阻 結(jié)石 感染,,,,,,,,,,,,,六、臨床表現(xiàn),決定于梗阻的部位 ，嚴(yán)重程度、 發(fā)展快慢和原發(fā)病。 下尿路：排尿困

7、難。 上尿路：以原發(fā)病的病癥為主。 合并感染時(shí)，有全身癥狀。,七、診 斷,病史、體征﹢實(shí)驗(yàn)室檢查and/or特殊檢查 ★ 血、尿常規(guī)、腎功能 ★ B超 ★ IVP﹢KUB,,★ 逆行腎盂造影★ 順行腎盂尿路造影★ 腎盂壓力測(cè)定★ 腎核素掃描★ CT、MRI,,,八、治療原則,除去病因、解除梗阻△ BPH△ 輸尿

8、管結(jié)石△ 危重情況△ 晚期癌腫,,B超,,,,,正常IVU,,,,,,,,右腎上極占位IVU,左腎下極占位IVU,膀胱腫瘤IVU,,,,膀胱造影,正常CT平掃,,正常CT增強(qiáng),,,,右腎癌CT,右腎癌MRI,右腎下極腎癌MRI,膀胱鏡下所見增生的前列腺,膀胱鏡檢,腎積水（Hydronephrosis),,,一、腎積水與腎盂擴(kuò)張 早期僅有腎盂擴(kuò)大稱～

9、 尿液從腎盂排出受阻，造 成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎 盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮稱～。,,,,,二、臨床表現(xiàn),由于梗阻原發(fā)病因、部位和程度的差異，不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)的過程并不一致。,,☆ 先天性病變所致☆ 結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核所致☆ 急性梗阻所致腎積水☆ 間歇性腎積水☆

10、 并發(fā)感染☆ 妊娠,三、診斷,1、先確定有腎積水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度、是否合 并感染、了解腎功能3、B超首選4、KUB﹢IVP 、核素 、CT、 MRI5、內(nèi)鏡檢查6、腎功能的檢查及對(duì)側(cè)腎臟的檢查,四、治療,1、病因治療2、腎造瘺、引流3、腎切除術(shù),尿潴留（urinary retention),是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，常常由排尿困難發(fā)展到一定程度引起。尿潴留分為急性與慢性兩種。,,病因： 1、

11、機(jī)械性梗阻：膀胱頸部的尿道的任何梗阻性病變，均可引起急性尿潴留。最常見的原因：BPH 尿道損傷、尿道結(jié)石。 2、動(dòng)力性梗 阻：麻醉、手術(shù)后尿潴留（ esp 腰麻。肛管直腸手術(shù)） NS損傷和某些藥物也可導(dǎo)致～。 低K＋、昏迷病人、臥床。,治療,原則：解除病因、恢復(fù)排尿。1、病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng) 立即卻除病因，恢復(fù)排尿。2、導(dǎo)尿3、恥骨上緣穿刺膀胱或行膀胱造瘺術(shù)。4、針炙治療或穴位注射。,良性前

12、列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia BPH),,,,良　性 Benign 前列腺 Prostatic 增　生 Hyperplasia,前列腺的惡性病 變多為前列腺癌 （CaP） 好發(fā)外周帶,McNeal分區(qū) 中央帶 外周帶 移行帶,肥　大 Enlargment,只有男性才有前列腺，重約20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是

13、分泌稀薄奶樣的前列腺液，構(gòu)成精液的一部分。,什么是前列腺?,,一、 1、男性激素是前列腺發(fā)育所必須 2、有功能的睪丸和老齡是前列腺增 生的必要條件。 年齡 ↗ 睪酮、雙氫睪酮以 及雌激素失平衡,根據(jù)一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長(zhǎng)0.6毫升，20年后前列腺體積就增加了12毫升如果一個(gè)人原來的前列腺體積是20

14、毫升20年后其前列腺體積就會(huì)達(dá)到32毫升,前列腺的體積與年齡有關(guān),二、病理,1、前列腺由外周帶（70%）中央帶 （25%）移行帶（5％）組成，移行帶是前列腺增生的唯一部位,男性從40歲開始在移行區(qū)內(nèi)及移行帶內(nèi)有結(jié)節(jié)形成。,,,,,,,,,,,,2、分兩側(cè)葉肥大和中葉肥大3、引起梗阻的三個(gè)病理因素 a、平滑肌 b、腺瘤 c、逼尿肌4、代償→失代償后：小梁、憩窒、殘

15、 余尿、充盈性尿失禁 返流→腎積水、結(jié)石、繼發(fā)感染,,三、臨床表現(xiàn),50歲后，特別是55～60后出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難 1、尿頻：最初的癥狀，以夜尿增多顯著,,2、排尿困難：進(jìn)行性排尿困難,,3、尿潴留：梗阻程度的加重，殘余尿↑， 尿潴留、尿失禁、急性尿 潴留,,4、其他癥狀：感染、結(jié)石、 血尿 、腎積水、為克服 排尿困難致腹壓增高的 癥狀：腹股溝疝、脫肛、 內(nèi)痔等,四、診斷

16、病史＋直腸指診＋超聲檢查,1、50歲以上男性有進(jìn)行性排尿困難。2、老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功 能不全。,有可能患了良性前列腺增生癥！,男人年過50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細(xì)弱，尿濕內(nèi)褲...,常用診斷方法：,,1、直腸指診 估計(jì)前列腺體積，對(duì)于手術(shù)治療方式的選擇以及預(yù)計(jì)手術(shù)難度具有重要意義 前列腺癌 前列腺炎 神經(jīng)源性膀胱,,,,,,,,肛門指診體位,2、殘余尿量測(cè)定：&

17、gt; 50－60ml 3、B超（經(jīng)腹、直腸）大小重量 殘余量、結(jié)石、憩窒、鑒別 前列腺癌等，經(jīng)直腸超聲 （Transrectal Ultrasound） 更為精確 4、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率、 平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量,,尿流率測(cè)定（Uroflowmetry,UF

18、） 1、最大尿流率(Maximum flow rate,MFR) 正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/s MFR<15ml/s說明排尿不暢； MRF <10ml/S則排尿梗阻嚴(yán)重 2、膀胱壓力容積測(cè)定(Cystometry) 3、排尿時(shí)壓力/尿流率測(cè)定(Pressure/Flow study of voiding P/Q) 4、尿道壓力分布測(cè)定(Ur

19、ethral pressure profile) 5、括約肌肌電圖,,5、PSA檢查（prostate-specific antigen， 前列腺特異性抗原）6、泌尿系X線檢查 (1)KUB+IVP (2) 膀胱造影 （3）尿道造影7、膀胱鏡檢查 esp. 合并血尿 etc8、其他：CT及 MRI9、腎功能（BUN+cr）等,膀胱鏡

20、下所見增生的前列腺,,,癥狀的客觀評(píng)估 由美國泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）設(shè)立的前列腺癥狀評(píng)分 IPSS（international prostate symptom score）是對(duì)前列腺增生患者的癥狀進(jìn)行客觀評(píng)估的依據(jù),國際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS),總的評(píng)分范圍是0-35(無癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀) 0-7=輕度：密切觀察 8-19= 中度：需要積極治療 20-35=重度：需要積極治療,國際前列腺癥狀評(píng)分(

21、I-PSS),如何了解良性前列腺增生的輕重?,五、鑒別診斷,1、膀胱頸硬化（膀胱頸攣縮）2、前列腺癌3、膀胱癌4、神經(jīng)源性膀胱 功能障礙5、尿道狹窄,六、治療：警惕性觀察、保守治療、手術(shù)治療,1、癥狀比較輕者等待觀察，不予治療2、保守治療：輕度排尿困難，無殘余 尿者或者一般情況較差，心肺功能 不全，不能耐受手術(shù)者,,,,,1．等待觀察 （watchful waiting） 2. 藥

22、物治療 3. 手術(shù)治療,治　療,,輕度癥狀　IPSS≤7分 中度癥狀　IPSS 8-19分 尿流率＜15ml/s,保守治療,（1）生活方面: 及時(shí)排尿，忌酒忌辛（2）激素治療，女性激素或抗雄性激素 (3）a-阻滯劑及5a還原酶抑制劑（4）植物提取物（5）留置尿管或恥骨上膀胱造瘺（6）支架（7）腔內(nèi)微波（8）氣囊擴(kuò)張,,,α-受體阻滯劑: 哈樂、桑塔、可多華 5α-還原酶抑制劑: 保列治、愛普列特

23、 植物類: 通尿靈、伯泌松、前列康,兩大類藥物治療的作用機(jī)制？,3、手術(shù)治療,適應(yīng)證:（1）發(fā)生一次以上的尿潴留 （2）出現(xiàn)反復(fù)的尿路感染 （3）合并出血 (4）合并結(jié)石 （5）合并憩窒 （6）惡變可能 （7）腎功能受損 （8）合并痔、疝等,,,,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)