甲狀腺病理要點

1、甲狀腺病理要點,紀小龍,正常成人甲狀腺,由以峽部相聯(lián)的兩葉組成重14至18g,呈淡棕色較硬內(nèi)分泌功能正常的人群中,大約10%可發(fā)現(xiàn)結節(jié),縱隔甲狀腺癌,縱隔內(nèi)異位的甲狀腺與頸部甲狀腺多有聯(lián)系除乳頭狀癌外也見有嗜酸細胞癌淋巴瘤,,,,,,,,,顯微鏡下,由內(nèi)襯上皮的濾泡構成中央為膠質(zhì)20-40個濾泡組成一個小葉濾泡上皮之間有含有降鈣素的濾泡旁細胞或稱C細胞 C細胞以基膜與濾泡上皮隔開內(nèi)含降鈣素,,,甲狀腺疾病形態(tài)特點

2、 分為兩大類彌漫性疾病結節(jié)性疾病,彌漫性非腫瘤性 增生 甲狀腺炎結節(jié)性非腫瘤性增生良、惡性腫瘤,甲狀腺炎,急性甲狀腺炎肉芽腫性亞急性甲狀腺炎多灶肉芽腫性濾泡炎,纖維性甲狀腺病變,橋本氏病纖維化型橋本氏病木樣甲狀腺炎Riedel病(浸潤性纖維性甲狀腺炎),甲狀腺乳頭狀病變,乳頭狀癌乳頭狀增生(常伴有功能亢進)腺瘤或腺瘤樣結節(jié)中的乳頭,乳頭狀癌,純?nèi)轭^狀癌乳頭狀-濾泡混合癌乳頭狀癌的濾

3、泡型,生物學上趨于不活躍,故預后良好(90%以上存活20年)乳頭狀癌易向淋巴結轉(zhuǎn)移而呈多灶性不易向靜脈浸潤,頸外轉(zhuǎn)移少見(5-7%)多見于30及50歲年令組,婦女多于男性(2-4:1),大體,小灶(隱性)甲狀腺內(nèi)(包膜或彌漫)甲狀腺外(大塊),乳頭狀癌,可見于甲狀腺的任何部位限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤(占乳頭狀癌的70%)常在1.5cm以上大體：無包膜的或部分有包膜的硬結可出現(xiàn)鈣化、囊性變偶爾見到乳頭狀結構可見出血及膽固醇

4、結晶壞死在未曾進行過針吸活檢的病例一般見不到。乳頭狀癌病灶較大(5cm以上), 穿破甲狀腺包膜而達頸部軟組織中有包膜的乳頭狀癌8-13%在大體上似腺瘤,,鏡下,腫瘤性乳頭有纖維血管組織(偶爾僅有纖維組織)軸心 被復一層(偶為幾層)排列緊密的卵圓形核的上皮 細胞核呈透亮、毛玻璃狀、空、鷹眼狀 比正常濾泡上皮的核要大、卵圓、染色質(zhì)少 核互相重疊、常見核內(nèi)胞漿包含體 另一特征是有核溝、幾乎均見到核溝、甲狀腺其它腫瘤則少

5、見 80%以上有透亮核 核內(nèi)包含體達80-85% 乳頭狀癌分裂像很罕見,大多數(shù)腫瘤以乳頭為主或一部分乳頭出現(xiàn)但也有很大一部分乳頭狀癌出現(xiàn)濾泡結構, 瘤細胞呈柱狀,非結節(jié)中的乳頭狀增生,由于濾泡上皮的過渡增生所致上皮增生、肥大、內(nèi)折、而產(chǎn)生乳頭結構乳頭狀增生可見于：未經(jīng)治療的甲亢甲狀腺先天性代謝異常甲狀腺腫內(nèi)的功能亢進灶彌漫性乳頭狀增生與乳頭狀癌的區(qū)別在于：甲狀腺結構尚存、核呈正常形態(tài)在結節(jié)性毒性甲狀腺腫與

6、局限性乳頭狀癌的區(qū)別：主要是核的不同,結節(jié)中的乳頭狀增生,在甲狀腺的增生性結節(jié)中有時會出現(xiàn)包膜完整的乳頭狀結構的結節(jié)但這種乳頭間質(zhì)水腫、含有濾泡、核圓不透亮、無砂粒體在結節(jié)性甲狀腺腫中局灶性乳頭狀結構常伴有出血和水腫上述的有包膜的腺瘤性結節(jié)和結節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)的結節(jié)雖然都呈乳頭結構在診斷上最好不用乳頭狀腺瘤一詞以免與有包膜的乳頭狀癌相混淆,與甲狀腺濾泡增生時出現(xiàn)乳頭結構鑒別：,這種乳頭是上皮的內(nèi)折細胞高柱狀核位于基

7、底部、圓形一致其乳頭無中央軸心 或僅為水腫狀少細胞的粘液樣基質(zhì) 并常含有小濾泡(亞濾泡形成),砂粒體,砂粒體見于40-50%的病例是乳頭死亡的"鬼形"不同于退變鈣化真正的砂粒體是乳頭尖端梗死、鈣沉積于死亡細胞上所形成乳頭的不斷梗死、鈣的不斷沉積、導致了環(huán)層結構砂粒體常見于乳頭的軸心或腫瘤的間質(zhì)不見于腫瘤性濾泡中甲狀腺良性病變極少見到砂粒體。如果在甲狀腺內(nèi)見到砂粒體,常提示附近有乳頭狀

8、癌存在如果在頸淋巴結中見到砂粒體,則更支持甲狀腺內(nèi)有乳頭狀癌,約15-45%的乳頭狀癌中見到鱗化灶幾乎所有的乳頭狀癌見到纖維增生可見于腫瘤中心、也可見到周邊即使在有包膜的腫瘤,在有包膜穿透處可見硬化,乳頭狀癌的兩個特征,多灶性不是相同時間內(nèi)多克隆瘤細胞形成,而是單克隆性 的,故多灶性只能用腺內(nèi)淋巴擴散來解釋高淋巴結轉(zhuǎn)移率（達50%以上） 為癌侵入甲狀腺內(nèi)淋巴管所致在淋巴結轉(zhuǎn)移灶中可表現(xiàn)為乳頭狀, 混合型及濾泡型,預后,

9、年老男性腫瘤大甲狀腺外浸潤分化差實性區(qū)域血管浸潤非整倍體,乳頭狀癌的亞型,濾泡型長高細胞型柱狀細胞型 彌漫硬化型包膜型實型透明細胞型嗜酸細胞型,濾泡型,即使是整個腫瘤均呈濾泡結構只要細胞核透亮、砂粒體出現(xiàn)纖維間質(zhì)反應見于浸潤處即診斷乳頭狀癌可以有包膜這種亞型雖然易于頸外部位的轉(zhuǎn)移但預后與乳頭狀癌相同,長高細胞型,長高細胞型占乳頭狀癌的10%腫瘤常較大(＞6cm)擴展到甲狀腺外生長分裂像易見、

10、血管侵犯易見以老年人多見長高細胞的標準是高是寬的2倍胞漿常嗜酸性呈乳頭狀，乳頭內(nèi)和乳頭周淋巴細胞浸潤明顯預后較典型的乳頭狀癌為差局部復發(fā)多見，且侵犯氣管，易造成死亡,柱狀細胞型,組織學上乳頭明顯細胞高柱狀細胞核復層,彌漫硬化型,彌漫硬化型多見于兒童及年青人并可呈雙側甲狀腺腫大腫瘤沿腺內(nèi)淋巴管浸潤腫瘤乳頭伴鱗化、砂粒體多見腫瘤灶有淋巴細胞圍繞腫瘤易在頸部復發(fā)預后比典型乳頭狀癌差淋巴結轉(zhuǎn)移率和遠外轉(zhuǎn)移率高生存

11、期短,包膜型,大體上似腺瘤、有包膜占乳頭狀癌的8-13%顯微鏡下可表現(xiàn)為完整包膜包膜內(nèi)為乳頭狀癌的特征（核的特征及砂粒體）有的可見包膜的局部浸潤,其它類型,實型透明細胞型嗜酸細胞型,隱性乳頭狀癌,病理學上傾向稱為乳頭狀微小癌1.0-1.5cm以內(nèi)(大多數(shù)在4-7mm之間)大體：無包膜的灰白色硬結節(jié)鏡下：可以全為乳頭結構 硬化可很突出 向周圍甲狀腺內(nèi)浸潤,濾泡型病變,以大、小濾泡為表現(xiàn)生理性增生良性結節(jié)腫瘤

12、,濾泡型甲狀腺結節(jié),⒈結節(jié)性甲狀腺腫⒉濾泡型腺瘤⒊不典型濾泡型腺瘤⒋濾泡型癌,結節(jié)性甲狀腺腫（1）,根據(jù)診斷標準的不同，結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率有不同人群中約2-4%臨床上可捫及包塊尸檢中10%的甲狀腺有結節(jié)常多個微小結節(jié)可達40-50%雖然多結節(jié)甲狀腺腫可伴有甲亢，但通常是無癥狀的,結節(jié)性甲狀腺腫（2）,大體上結節(jié)性甲狀腺腫可稍增大至大塊狀腫大(50-800g)包膜完整表面膨隆切面呈多結節(jié)狀其間有不等量的正常甲

13、狀腺分隔結節(jié)結節(jié)呈褐色可見纖維條索和鈣化,,,,結節(jié)性甲狀腺腫（3）顯微鏡下,甲狀腺上皮可見正常、增生、膠質(zhì)湖、出血、鐵沉著、纖維化、鈣化、甚至骨化也可見一些淋巴細胞浸潤可能表示有免疫學異常,結節(jié)性甲狀腺腫（4）結節(jié)的發(fā)生,一組濾泡上皮比鄰近上皮具有內(nèi)在的過渡生長的能力使一個或一組濾泡增生，而鄰近的濾泡靜止未動導致了間質(zhì)中血管的受壓產(chǎn)生局部缺血、壞死、炎癥反應然后又一組濾泡受累出現(xiàn)相同的表現(xiàn)直至大部甲狀腺受累,結節(jié)性

14、甲狀腺腫（5）在此過程中,促甲狀腺素仍在起作用，使有的濾泡發(fā)生增生但由于血供的影響以及濾泡的擴張影響著碘和促甲狀腺素的分布，另外一些腺體由于相對缺碘和促甲狀腺素而萎縮反復出血、纖維化、鈣化,結節(jié)性甲狀腺腫（6）在組織學上,與結節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)的多發(fā)結節(jié)相似的單個結節(jié)可稱為濾泡型腺瘤，有人用基因分析技術證明單個甲狀腺濾泡結節(jié)是單克隆性的，因此才稱為濾泡型腺瘤多發(fā)結節(jié)是不是也是腺瘤？病理上采用"腺瘤性或腺瘤樣濾泡結節(jié)&qu

15、ot;的名稱以避免發(fā)生學上的爭論,濾泡型腺瘤,又稱單發(fā)腺瘤性或腺瘤樣結節(jié)是指良性包膜完整的包塊結節(jié)內(nèi)結構常一致當見到多結節(jié)時常考慮是結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成(腺瘤性增生)區(qū)別腺瘤和腺瘤性增生結節(jié)在于包膜完整腺瘤內(nèi)形態(tài)一致腺瘤周圍甲狀腺受壓,濾泡型腺瘤的類型,巨濾泡型單純型微小濾泡型胎兒型胚胎型小梁型（這些類型無臨床意義，因此詳細分型不很必要）,腺瘤中常見,出血水腫囊性變纖維化尤其是在腫瘤中心部,,,,

16、,,,腺瘤具有生物學上發(fā)展成癌？,27%的腺瘤出現(xiàn)非整倍體，故可以說，有的腺瘤就是一個原位癌對無浸潤的單個腺瘤行腺葉切除后隨訪未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移(如果外科僅剜出腫瘤是不可取的,要對腫瘤進行病理學上的腫瘤一包膜一甲狀腺三者關系的分析才有意義),濾泡型腺瘤中見到,奇異細胞（即散在的細胞學上明顯不典型性）核深染多核盡管這樣,仍屬良性,不典型濾泡型腺瘤,指濾泡型腺瘤未找到浸潤但出現(xiàn)病理上的異常表現(xiàn)如自發(fā)性壞死梗死分裂像多見細胞很

17、豐富臨床上大多數(shù)不典型腺瘤為良性,濾泡型癌（1）臨床,濾泡型癌僅占甲狀腺癌的5%而在缺碘地區(qū)可高達25-40%當飲食中加碘后，乳頭狀癌增多、濾泡型癌減少臨床上濾泡型癌表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的實性包塊,濾泡型癌（2）擴散,濾泡型癌有血管浸潤的特點(不是淋巴管)，可能是濾泡型癌產(chǎn)生一些能改變血管內(nèi)皮細胞的因子，以使癌細胞穿過濾泡型癌幾乎不穿越淋巴管，淋巴結轉(zhuǎn)移極少見濾泡型癌血行轉(zhuǎn)移達肺、骨、腦、肝 濾泡的形態(tài)難以鑒別良惡性,濾泡

18、型癌（3）預后,濾泡型癌由于廣泛浸潤，故預后不良（有包膜的濾泡癌，由于腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，預后是好的(80%大于10年)不良的因素有年老男性甲狀腺外浸潤以及已有轉(zhuǎn)移廣泛的血管浸潤實性或小梁狀結構非整倍體在原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)出現(xiàn)未分化癌成分,濾泡型癌（4）病理學上的任務,證實其甲狀腺來源和濾泡結構仔細檢查標本中浸潤的多少當腫瘤廣泛浸潤時有80%已廣泛轉(zhuǎn)移，20%死于腫瘤當浸潤不明顯時僅3%死于腫瘤,濾泡型癌（5）大體,微

19、小浸潤性濾泡癌與腺瘤相似，有一完整的、有明顯增厚的包膜,濾泡型癌（6）顯微鏡下,腫瘤呈小濾泡型或小梁型有規(guī)則的小圓濾泡可見到出血、壞死、梗死,分裂像常見,濾泡型癌（6）診斷,濾泡型癌必須是包膜侵犯(穿過、中斷包膜）侵犯包膜中或包膜外的靜脈,濾泡型癌（7）包膜侵犯,在病理組織學上判斷有無并不統(tǒng)一有的認為要有血管侵犯才能診斷癌有的認為穿越包膜即可有的則認為進入包膜就算在實際工作中要鑒別腫瘤是穿入包膜還是陷入包膜腫瘤&qu

20、ot;舌"狀分斷包膜的膠元纖維使之缺口產(chǎn)生當僅見到包膜侵犯而未見到血管侵犯時，約有14-43%已有轉(zhuǎn)移，因此認為，不見血管侵犯而僅有包膜侵犯應看作是癌的證據(jù)但仍有一些作者把僅有包膜侵犯作為不典型腺瘤的標準而不作為癌的標準，因為僅有包膜侵犯臨床上行甲狀腺腺葉切除后未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移,濾泡型癌（8）血管侵犯,血管侵犯的標準：包膜中或包膜外血管（因為包膜內(nèi)腫瘤中的血管的侵犯無預后意義）,,,嗜酸細胞病變,非腫瘤性結節(jié)性腫

21、瘤性表現(xiàn)濾泡上皮形態(tài)上變大細胞界限清楚胞漿豐富顆粒狀嗜酸性核增大核仁明顯時稱為嗜酸細胞又稱許特萊細胞電鏡下證明嗜酸顆粒狀胞漿為大量線粒體富于氧化酶,非腫瘤性,嗜酸細胞可見于多種甲狀腺病變中，并不具有診斷特異性常見于結節(jié)性甲狀腺腫非特異性慢性甲狀腺炎長期甲亢慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏病)等在結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺炎中,出現(xiàn)濾泡增生的腺瘤性結節(jié),可發(fā)生嗜酸細胞變而成為嗜酸細胞結節(jié),腫瘤性,嗜酸細胞腫瘤的臨

22、床生物學行為一直存在著爭論有人認為80%以上都屬良性反之則有人認為所有嗜酸細胞腫瘤均為惡性判斷其良惡的標準則與濾泡型腺瘤相似有無包膜和血管侵犯出現(xiàn)包膜和血管侵犯的濾泡型腫瘤中30-40%為嗜酸細胞組成甲狀腺的純?yōu)V泡癌很少見到淋巴結轉(zhuǎn)移,嗜酸細胞腫瘤30%發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移,嗜酸細胞腫瘤,多數(shù)呈單發(fā)結節(jié)全部或部分有包膜大體切面上呈赤褐色而與周圍甲狀腺明顯區(qū)別開來偶爾可出現(xiàn)自發(fā)性梗死，尤其在細針穿刺后,良惡性,不能成為預后的指

23、征腫瘤大小細胞多形性多核核不典型性分裂像組織結構等決定良惡性血管浸潤穿越包膜、破壞包膜侵犯包膜中或包膜外的靜脈,Ｃ細胞病變,髓樣癌C細胞腺瘤混合性濾泡髓樣癌C細胞增生,Ｃ細胞,1966年Williams提出髓樣癌來自Ｃ細胞（髓樣癌可以產(chǎn)生降鈣素）Ｃ細胞的數(shù)目與年齡有關在6歲前嬰幼兒比成人多，6歲以前細胞群簇就可以發(fā)現(xiàn)，低倍鏡下可以見到100個細胞的水平到成人后，低倍鏡下僅見10個細胞以下，在正常成人甲狀腺

24、也能見到Ｃ細胞簇在尸檢中發(fā)現(xiàn)老年人Ｃ細胞可增加但個體間差別很大,髓樣癌,約占甲狀腺惡性腫瘤的3-10%病因尚不明了任何年齡都可發(fā)病以成人為多平均50歲有家族史的兒童發(fā)病可見平均年齡則20歲有家族史者男女發(fā)病相似無家族史者以女性為多,臨床,甲狀腺結節(jié)無痛硬在診斷時約50%已有轉(zhuǎn)移主要是淋巴結遠處轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝者占15-25%除降鈣素外，腫瘤還可產(chǎn)生ACTH、前列腺素而有相應的癥狀,,檢查,腫瘤的部位為甲狀

25、腺Ｃ細胞最多的部位即外側上2/3處最多家族性捫及多個小結節(jié)偶見于峽部腫瘤自毫米到幾厘米有的大體上有界限有的浸潤狀有的有出血、壞死,,,顯微鏡下（1）,典型的髓樣癌界限清楚也可浸潤于周圍甲狀腺中組織結構呈巢狀由不等量的基質(zhì)分隔細胞圓、卵圓或梭形,顯微鏡下（2）,散在有多形性細胞甚至多核細胞核一致、核漿比例小、核內(nèi)常見胞漿包含體、可見分裂像腫瘤基質(zhì)是特征性的淀粉樣但并不是診斷所必備腫瘤主要侵犯淋巴管和靜脈,組

26、織結構,胰島狀小梁狀癌巢狀富于淀粉樣物狀其它類型。,包膜,有的髓樣癌大體及鏡下均見包膜有人曾報道過一組有包膜的不典型腺瘤，免疫組化檢查后有許多是髓樣癌有包膜的髓樣癌預后良好,亞型,乳頭狀腺樣濾泡狀小細胞性巨細胞性透明細胞性嗜酸細胞性鱗狀細胞性其中以小細胞性預后不良,與預后有關的病理因素,腫瘤的組織結構淀粉樣物的多少多形性壞死分裂像共5個方面髓樣癌的小細胞性，大片壞死及細胞的多形性提示預后不良包膜完

27、整細胞一致豐富的淀粉樣物則提示預后較好,免疫組化染色結果對預后有指導意義,Calcitonin表達廣泛和明顯時預后較好反之表達很弱時則易于轉(zhuǎn)移無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，CEA和Calcitonin兩者的表達是負相關關系，即CEA陽性而Calcitonin弱表達時腫瘤則易于轉(zhuǎn)移,C細胞腺瘤,文獻中僅有少數(shù)病例的C細胞腺瘤的報道大體上均有包膜免疫組化或電鏡可證實是C細胞來源目前傾向?qū)⒋四[瘤稱為包膜型髓樣癌因為此腫瘤可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移故

28、不宜稱為C細胞腺瘤,C細胞增生,C細胞增生的意義不是很明確，因為正常C細胞的數(shù)目與C細胞最輕度的增生兩者之間沒有明確的界線有人將成人甲狀腺內(nèi)見到C細胞簇便診斷為增生但也有報道在無內(nèi)分泌異常的正常人解剖中也可見到C細胞簇最早期的髓樣癌與C細胞顯著增生這兩者之間也沒有明確的分界線由于C細胞增生可以呈彌漫性或結節(jié)狀,并且取代濾泡結構，故是否診斷髓樣癌,對顯著增生的C細胞簇來說是困難的此時唯一的判斷標準是看濾泡的基底膜是否破壞如有破

29、壞則診斷髓樣癌,無破壞則仍屬C細胞增生但有時遇到不好判斷的病例,診斷是困難的在典型的病例中可見增生的C細胞呈多灶性細胞大代替濾泡上皮或整個取代濾泡而形成結節(jié),未分化甲狀腺腫瘤,傳統(tǒng)上分為兩類 小細胞癌 梭形和巨細胞癌,,,,甲狀腺的淋巴組織腫瘤,⒈ 惡性淋巴瘤⒉ 漿細胞病變⒊ 其它,透明細胞腫瘤,甲狀腺透明細胞腫瘤有以下四類甲狀腺濾泡來源的透明細胞腫瘤髓樣癌甲狀旁腺腫瘤轉(zhuǎn)移性腎癌,胸腺瘤,甲狀腺內(nèi)可有異位胸

30、腺出現(xiàn)因而也偶見甲狀腺內(nèi)胸腺瘤,畸胎瘤,多為1歲以內(nèi)新生兒、嬰兒發(fā)生在中線頸部的巨大包塊, 達10cm以上35%以上的母親為羊水過多大體上以囊性為主組織學上見三個胚層組織以良性為主成人的甲狀腺畸胎瘤則與嬰兒不同多為惡性如同發(fā)生在生殖腺中的不成熟畸胎瘤,其它間葉組織腫瘤,甲狀腺發(fā)生的其它間葉組織腫瘤血管瘤神經(jīng)鞘瘤平滑肌瘤等,鱗狀細胞病變,甲狀腺內(nèi)鱗狀細胞見于胚胎殘留炎癥腫瘤性胚胎殘留可見于胸腺殘留甲狀舌

31、管殘留支氣管基體殘留,甲狀腺內(nèi)鱗化,炎癥破壞后的修復性改變其來源為甲狀腺濾泡上皮的化生,甲狀腺腫瘤內(nèi)的鱗狀細胞,在甲狀腺腺瘤內(nèi)有時可以見到鱗狀化生也可以發(fā)生于甲狀腺腺瘤穿刺、活檢后甲狀腺乳頭狀癌中16-40%可出現(xiàn)鱗狀細胞灶未見有預后意義乳頭狀癌的彌漫硬化亞型中除彌漫硬化, 兩側甲狀腺病變, 大量砂粒體等特點外明顯鱗化亦是常見現(xiàn)象,粘液表皮樣癌,甲狀腺癌中可以出現(xiàn)粘液表皮樣癌其組織來源不是很明確可能為甲狀腺內(nèi)異位的

32、涎腺組織其預后較好,甲狀腺鱗狀細胞癌,甲狀腺原發(fā)鱗癌很少見臨床以老年為主多有結節(jié)性甲狀腺腫病史組織學上可有分化好到分化差的各階段形態(tài)周圍甲狀腺有基礎病變預后同未分化癌放療不敏感乳頭狀癌或濾泡癌與鱗癌伴存時為混合性癌(腺鱗癌)其預后與純鱗癌相似,纖維性淋巴細胞甲狀腺炎中的鱗癌,在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中見到鱗狀細胞癌分化常較好癌間質(zhì)中嗜酸細胞浸潤明顯這可能為淋巴細胞性甲狀腺炎出現(xiàn)鱗化后發(fā)生其預后不是很差,甲狀腺內(nèi)