二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2015年版)

1、1二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）實施細(xì)則目錄第一章醫(yī)院功能任務(wù)........................................................................................................................................3一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求..............

2、...................3二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制.........................................................................................................................5三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)......................................................

3、...........................................................................6四、應(yīng)急管理..........................................................................................................................................

4、..........8五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研...............................................................................................................................10六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）...............................11第

5、二章醫(yī)院服務(wù)..............................................................................................................................................12一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................

6、............................................13二、門診流程管理..........................................................................................................................................13三、急診綠色通道管理................

7、..................................................................................................................15四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理........................................................................................

8、...................19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評價要點...........................................................................................................20六、保障患者合法權(quán)益................................................................

9、..................................................................21七、投訴管理..................................................................................................................................................

10、22八、就診環(huán)境管理..........................................................................................................................................23第三章患者安全...............................................................

11、...............................................................................25一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................25二、確立在特殊情況下醫(yī)

12、務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................26三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤...............................................27四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.................................

13、..............................................28五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................28六、臨床“危急值”報告制度........................................

14、...............................................................................29七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................................................................29八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生................

15、.......................................................................................................30九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................................................................

16、........30十、患者參與醫(yī)療安全..................................................................................................................................31第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................

17、.....................................................32一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織..................................................................................................................................32二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..........

18、.............................................................................................................33三、醫(yī)療技術(shù)管理.....................................................................................................

19、.....................................37四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................39五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................

20、..................................41六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................................................46七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).......................................

21、........................................................................................50八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...........................................................................54九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)...............

22、....................................................................................................56十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................................

23、....................59十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................................................................................60十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.................................................

24、..................................................62十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）...........................................................................................63十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)......................................

25、.................................................................66十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................................................................................74十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)..........

26、.................................................................................................................80十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................

27、........................863第一章第一章醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以

28、上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者

29、之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師?！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1.1.1.

30、1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。1.1.21.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供2424小時急危重癥診療服務(wù)。時急危重癥診療服務(wù)?！綜】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病

31、、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2

32、.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（★）【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。1.1.31.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生