poct在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用及展望

1、恐j強(qiáng)葛是北京笙三星苧窒奎蘭堊生墾堂笙堡!里!!!墮!竺!粵d把i鵬F。n雎orP呔t甥u面v粥時(shí)POcT在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用及展望100015北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)學(xué)系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心郭利民POCT(Pom—ofCaretesting)的縮寫，目前尚無確切的中文解釋，泛指貼近患者床旁進(jìn)行的一種快速檢測(cè)分析技術(shù)。通過POcT可直接得到可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師目標(biāo)指導(dǎo)性治療患者贏得寶貴的時(shí)間。故POCT是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)

2、展的一種新趨勢(shì)，現(xiàn)已開始用于臨床，并顯示出良好的發(fā)展勢(shì)頭。一、POCT的特點(diǎn)POCT具有下述四個(gè)特點(diǎn)：1如何實(shí)施(How)：即采用小的設(shè)備、小的測(cè)試紙條或芯片(1cm2)、少量或微量的全血標(biāo)本。具有便攜、易操作、檢驗(yàn)周期短、結(jié)果準(zhǔn)確可靠等特點(diǎn)。如單項(xiàng)檢測(cè)的血糖儀、血凝儀，檢測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的血?dú)夥治鰞x，以混合型實(shí)驗(yàn)室的形式出現(xiàn)多功能全血分析儀等，均歸屬于POCT裝置范疇。儀器由龐大變?yōu)樾∏?、操作由?fù)雜變?yōu)楹?jiǎn)單、測(cè)試項(xiàng)由單一變?yōu)槿?，是PO

3、CT裝置發(fā)展的方向。2由誰來實(shí)施(who)：由監(jiān)護(hù)患者的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，摒棄了只有專業(yè)的臨床檢驗(yàn)師才能操作檢驗(yàn)設(shè)備的傳統(tǒng)概念。POCT測(cè)定時(shí)不需質(zhì)控，類似“傻瓜相機(jī)”一樣操作簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)人員稍加培訓(xùn)即可勝任。與訓(xùn)練有素的技術(shù)人員在操作中心實(shí)驗(yàn)室設(shè)備相比，未經(jīng)培訓(xùn)的人員操作POCT失誤主要是由于樣品處理不當(dāng)所致。3在那里實(shí)施(where)；POCT不受場(chǎng)地限制，根據(jù)醫(yī)療要即時(shí)提供常規(guī)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。它可以在床旁、監(jiān)護(hù)病房(ICU)、手術(shù)室(OR)、

4、急診室、救護(hù)車、以及中心實(shí)驗(yàn)室之外、醫(yī)院外部等靠近病人的地方實(shí)施，故又稱為床邊檢測(cè)(Bedsidetesting)或貼近患者的檢測(cè)(Nearpatienttesting)。4何時(shí)實(shí)施(When)：隨時(shí)可以實(shí)施。POCT裝置和試劑就在靠近病人的地方，現(xiàn)場(chǎng)采樣即刻進(jìn)行分析，短時(shí)間反饋(shorttumaroundtime，S仉姐)。即時(shí)檢測(cè)，快速得到結(jié)果，可為臨床治療贏得寶貴的時(shí)間。410二、POCT的優(yōu)勢(shì)1減少檢測(cè)時(shí)間：快速是POCT的主

5、要優(yōu)勢(shì)。急診和重癥醫(yī)學(xué)越來越迫切地需要怒j騾藝j墨北京第三屆北京大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)論壇3mc蜘calcareM。拙imFbrumofPekjngUI矗vers蚵測(cè)動(dòng)脈氧分壓(Pa02)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)和pH值。經(jīng)皮血糖濃度監(jiān)測(cè)是體內(nèi)生物傳感器應(yīng)用的另一個(gè)例證，F(xiàn)ischer于1994年證實(shí)了經(jīng)皮血糖濃度監(jiān)測(cè)的臨床相關(guān)性；此外，Doglio研究了胃粘膜pH監(jiān)測(cè)技術(shù)，并用其作為危重病人預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。上述技術(shù)有些已經(jīng)用于臨床，如連

6、續(xù)C0與Sv02監(jiān)測(cè)，有些尚在開發(fā)完善。3體外一體內(nèi)檢測(cè)裝置：如血液監(jiān)測(cè)儀，系從患者體內(nèi)提取血液樣本，在體外進(jìn)行分析，分析后部分樣本可返回體內(nèi)。四、POCT與重癥醫(yī)學(xué)POCT在ICU的應(yīng)用則是從動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。ICU的危重病人因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，極易導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)猱惓?、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿失衡。內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂又可進(jìn)一步加劇臟器功能惡化，形成惡性循環(huán)。在重癥患者診救治過程中，生理情況的評(píng)

7、估和治療策略的抉擇均取決于對(duì)血液參數(shù)的動(dòng)態(tài)了解。動(dòng)脈血?dú)狻H值、電解質(zhì)是最早納入ICU侵入性體外監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。1血?dú)獗O(jiān)測(cè)：在某些異常生理狀態(tài)下，非侵入性的Sp02、etC02等測(cè)定可能失效。如在CPR、重度休克等狀態(tài)下，外周動(dòng)脈無有效的脈搏波形，意味無創(chuàng)性Sp02測(cè)定技術(shù)失效；嚴(yán)重低容量、心臟按壓等情況下，通氣／血流(V／Q)比異常可影響etC02的測(cè)定；急性一氧化碳(C0)中毒因CO合血紅蛋白的存在，Sp02可能誤報(bào)氧合充分。在上述情

8、況下可以通過POCT血?dú)夥治鲞M(jìn)行正確判斷、此外，血pH值降低和血乳酸亦有助于提示嚴(yán)重外周缺氧。2電解質(zhì)：血中電解質(zhì)水平，尤其是血鉀(K)和離子鈣(Ca2)對(duì)危重患者和外科大手術(shù)患者的近期預(yù)后具有重要價(jià)值。即時(shí)了解并及時(shí)糾正血pH值和電解質(zhì)紊亂能夠改變病人的預(yù)后。(1)心肺復(fù)蘇(CPR)：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的“急救標(biāo)準(zhǔn)和指南”中，心肺復(fù)蘇期間應(yīng)用碳酸氫鈉，需基于血?dú)饣蜓錕水平：I級(jí)存在高血鉀；IIa級(jí)伴有代謝性酸中毒；IIb級(jí)停搏時(shí)間較長(zhǎng)

9、或自主循環(huán)例恢復(fù)后；III級(jí)缺氧性乳酸酸中毒。此外，室性心動(dòng)過速等惡性心律失常亦與K(電解質(zhì))、M92有關(guān)。(2)低鈣血癥：可見于膿毒癥(Sepsis)、胰腺炎、腎臟或心臟疾病、以及大手術(shù)后的患者。在手術(shù)中或在ICU病房，大量含枸櫞酸成分的血制品輸入可導(dǎo)致嚴(yán)重低血鈣，尤其是肝移植期間，需要迫切了解Ca2水平的迅速變化。因此Ca2的POCT監(jiān)測(cè)幾乎成為強(qiáng)制性方案。Ca2是心肌興奮收縮偶聯(lián)的去抑制劑，但在心衰期間不推薦盲目補(bǔ)鈣，有可能導(dǎo)致心