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文檔簡介
1、【信息建設(shè)】模板的建立使病歷書寫省時又省力電子病歷系統(tǒng)的實施是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢,它整合了患者住院期間的所有信息。模板的應(yīng)用使電子病歷從最初的文本型發(fā)展到今天的結(jié)構(gòu)化。結(jié)構(gòu)化電子病歷使醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平有了質(zhì)的飛躍。“結(jié)構(gòu)化電子病歷的使用隨著模板的不斷建立和完善,現(xiàn)在書寫病歷的變得省時又省力?!备文懸绕⑼饪漆t(yī)師朱立峰饒有興趣地為筆者介紹結(jié)構(gòu)化電子病歷模板使用的便捷之處。2010年10月我院被衛(wèi)生部確定為電子病歷試點醫(yī)院。同年11月結(jié)
2、構(gòu)化電子病歷在全院全面實行。作為我院結(jié)構(gòu)化電子病歷試點科室,肝膽胰脾外科在電子病歷的使用上起步較早??浦魅畏浅V匾暡v的規(guī)范化管理,為了減少書寫時間、方便修改,科室在2004年就開始使用自創(chuàng)的wd文檔書寫病歷。隨著病歷書寫規(guī)范的完善和修訂,在模板電子病歷推廣到結(jié)構(gòu)化電子病歷時,科室的醫(yī)生們已經(jīng)從理論和實踐上積累了豐富的經(jīng)驗,為很快適應(yīng)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的使用奠定了堅實的基礎(chǔ)。從使用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)開始,科室就根據(jù)??铺攸c,逐步建立并完
3、善了不同病種、不同治療方案的電子病歷模板60余個。僅膽總管結(jié)石這一病種,就建立了包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后的“病程記錄”模板和包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后溝通記錄、診療方案、出院溝通記錄、出院記錄等的“其他記錄”模板等等。醫(yī)生書寫病歷時,只要選擇相應(yīng)的病種和治療方法,把有關(guān)住院志、病程記錄、其他記錄、知情文件等內(nèi)容,填寫到已經(jīng)制好的模塊和模板中,根據(jù)不同病種選擇不同的模板填寫病情,大大提高了醫(yī)生處理病歷的速度。模板的建立有效地提高
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