住院醫(yī)師規(guī)培體格檢查加匯報(bào)(最全最新)

1、全身體格檢查全身體格檢查1、一般檢查及生命體征（1）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械（2）自我介紹:（3）性別、年齡、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、無(wú)病容、自主體位、體型正常、姿勢(shì)正常、語(yǔ)發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、無(wú)病容、自主體位、體型正常、姿勢(shì)正常、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)態(tài)、步態(tài)正常、皮膚黏膜正常。調(diào)、語(yǔ)態(tài)、步態(tài)正常、皮膚黏膜正常。（共（共12項(xiàng)）項(xiàng)）（3）洗手（5）測(cè)量體溫，擦干腋下，腋溫10分鐘、體溫體溫36.6℃（6）單手觸橈動(dòng)脈至少3

2、0秒：脈搏70次分，脈搏每分鐘脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。檢查其對(duì)稱性。（7）計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒，雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘18次（8）測(cè)右上肢血壓，血壓血壓12080mmhg。2、頭面及頸部（1）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等（2）觸診頭顱匯報(bào)：顏面無(wú)水腫，頭顱未見(jiàn)畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分

3、布、色澤黑、發(fā)質(zhì)亮，未見(jiàn)局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見(jiàn)異顏面無(wú)水腫，頭顱未見(jiàn)畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑、發(fā)質(zhì)亮，未見(jiàn)局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見(jiàn)異常運(yùn)動(dòng)。頭皮無(wú)壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。常運(yùn)動(dòng)。頭皮無(wú)壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。（3）視診雙眼及眉毛匯報(bào)：雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見(jiàn)下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對(duì)稱、分布均勻，未見(jiàn)脫落。雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見(jiàn)下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對(duì)稱、分布均勻，未見(jiàn)脫落。（4）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）：33

4、cm匯報(bào)：左眼裸眼視力（或矯正視力）左眼裸眼視力（或矯正視力）1.0，右眼裸眼視力（或矯正視力），右眼裸眼視力（或矯正視力）1.0。（5）檢查雙側(cè)下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜（6）檢查雙側(cè)淚囊（7）分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜匯報(bào)：瞼結(jié)膜未見(jiàn)蒼白、充血、濾泡、球結(jié)膜未見(jiàn)水腫、充血。鞏膜未見(jiàn)黃染。雙側(cè)淚囊未見(jiàn)紅腫及分泌物。瞼結(jié)膜未見(jiàn)蒼白、充血、濾泡、球結(jié)膜未見(jiàn)水腫、充血。鞏膜未見(jiàn)黃染。雙側(cè)淚囊未見(jiàn)紅腫及分泌物。（8）檢查眼球運(yùn)動(dòng)

5、。檢查六個(gè)方位距離25cm匯報(bào)：雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如。眼震陰性。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如。眼震陰性。（9）檢查瞳孔（不用手電筒）匯報(bào)：雙側(cè)瞳孔對(duì)稱，等大等園，直徑約雙側(cè)瞳孔對(duì)稱，等大等園，直徑約3mm。（10）檢查瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射（用手電筒）匯報(bào)：雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射存在。雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射存在。手法：先左后右，先直接再間接。（11）檢查集合反射匯報(bào)：雙眼集合反射存在雙眼集合反射存在。手法：醫(yī)生手指由受檢

6、者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5～10cm，觀察雙眼有無(wú)向內(nèi)斜視。（12）觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)（13）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)匯報(bào)：雙側(cè)耳廓對(duì)稱、無(wú)畸形，外耳道通暢，未見(jiàn)分泌物。乳突區(qū)無(wú)壓痛。雙側(cè)耳廓對(duì)稱、無(wú)畸形，外耳道通暢，未見(jiàn)分泌物。乳突區(qū)無(wú)壓痛。（14）觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)匯報(bào)：顳頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。顳頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。手法：將雙手食指、中指先放在耳前，然后再將中指放在外耳道，令受檢者張口。（15）分別檢查雙耳聽(tīng)力（

7、檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目）匯報(bào)：雙耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。雙耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。手法：受檢者捂住左耳，醫(yī)生手在1米外搓指逐漸移向左耳。（16）觀察外鼻匯報(bào)：鼻外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)。鼻外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)。（17）觸診外鼻匯報(bào)：甲狀腺峽部及側(cè)葉正常，未觸及腫大。甲狀腺峽部及側(cè)葉正常，未觸及腫大。手法：右手拇指放在甲狀軟骨之下的氣管表面，令受檢者吞咽。右手拇指放在環(huán)狀軟骨之下氣管左側(cè)旁邊，其余四指放在胸鎖乳突肌后向前推，將胸鎖乳突肌向前推，左手拇

8、指將氣管向右推。右手拇指放在氣管旁邊觸摸甲狀腺，同時(shí)令受檢者吞咽。（36）分別觸診左右頸動(dòng)脈匯報(bào)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，兩側(cè)對(duì)稱。頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，兩側(cè)對(duì)稱。手法：甲狀軟骨旁邊、頸前三角內(nèi)，不能同時(shí)觸摸雙側(cè)動(dòng)脈。（37）觸診氣管位置匯報(bào)：氣管位置居中。氣管位置居中。手法：右手食指、中指、無(wú)名指三指法，將食指、無(wú)名指放在左右胸鎖關(guān)節(jié)與甲狀腺之上，先將中指放在氣管上，然后再放在氣管左右側(cè)觀察甲狀腺是否居中。（38）聽(tīng)診頸部（甲狀腺、血管）雜音匯

9、報(bào)：頸部未聞及血管雜音。頸部未聞及血管雜音。手法：聽(tīng)診器鐘型體件聽(tīng)診左右頸內(nèi)動(dòng)脈處、甲狀腺左右葉部位。3、前、側(cè)胸部（1）暴露胸部（2）觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等匯報(bào)：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸部皮膚未見(jiàn)黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側(cè)乳房對(duì)稱、發(fā)育正常，未見(jiàn)乳頭溢液。胸胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸部皮膚未見(jiàn)黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側(cè)乳房對(duì)稱、發(fā)育正常，未見(jiàn)乳頭溢液。胸式呼吸運(yùn)動(dòng)正常。式呼吸運(yùn)動(dòng)正常。（3）右手觸診左側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）（4

10、）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（五群）左手提起受檢者左側(cè)腕部。（5）左手觸診右側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）（6）用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)（五群）右手提起受檢者右側(cè)腕部。匯報(bào)：乳房無(wú)壓痛，未觸及包塊、乳頭無(wú)溢液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。乳房無(wú)壓痛，未觸及包塊、乳頭無(wú)溢液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。手法：用四個(gè)指的指腹，右手順時(shí)針旋轉(zhuǎn)觸摸受檢者左側(cè)乳房，用雙手手指擠壓乳頭。左手逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)觸摸受檢者右側(cè)乳房，用雙手手指擠壓乳頭。胸大肌外側(cè)緣（胸肌淋

11、巴結(jié)群）、腋中線（中央淋巴結(jié)群）、腋后皺壁（肩胛下淋巴結(jié)群）、腋窩外側(cè)壁（外側(cè)淋巴結(jié)群）、腋窩頂端（腋尖淋巴結(jié)群）（7）觸診胸壁彈性、有無(wú)壓痛匯報(bào)：胸壁彈性正常、胸壁無(wú)壓痛。胸壁彈性正常、胸壁無(wú)壓痛。手法：雙手按壓胸前、外側(cè)、下部。（8）檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度匯報(bào)：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱。手法：雙手放在胸廓下方。拇指放在肋緣指向劍突。將皮膚用力向中間推的隆起，用力吸氣。（9）檢查有無(wú)胸膜摩擦感匯報(bào)：未觸及胸膜摩擦感。未觸及胸膜摩擦

12、感。手法：雙手手掌放在腋下部，令受檢者用力吸氣。（10）檢查雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫（上、中、外、下，雙側(cè)對(duì)比）受檢者發(fā)“一”匯報(bào)：雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫一致。雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫一致。手法：雙手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉對(duì)照。（11）叩診雙肺（自肺尖開(kāi)始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比）匯報(bào)：雙肺叩診清音。兩側(cè)對(duì)稱。肺上界位于，肺前界位于，肺下界位于，雙肺叩診清音。兩側(cè)對(duì)稱。肺上界位于，肺前界位于，肺下界位于，手法：先左后右、自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比。注意